620/Pdt.G/2014/PN Jkt.Sel

Jakarta Selatan, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 20 Oktober 2014 dan telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan dibawah register Nomor: 620/Pdt.G/2014/PN.Jkt.Sel, tanggal 23 Oktober 2014 telah menggugat Tergugat berdasarkan alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa sejak bulan Februari 2009, PENGGUGAT menjadi nasabah TERGUGAT selaku Pemengang Polis Asuransi Kesehatan Allianz dengan Nomor Polis : V698-VINRA-010000, dengan Hak Pertanggungan sebesar Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) sebagaimana dalam Perjanjian Asuransi tertanggal 24 Pebruari 2009;

2. Bahwa PENGGUGAT menjadi nasabah TERGUGAT dikarenakan adanya jaminan dalam hal pertanggungan terhadap berbagai macam penyakit dan kemudahan dalam melakukan klaim penagihan biaya pengobatan dimana menurut agen asuransi TERGUGAT menjelaskan bahwa dengan bukti foto copy biaya pengobatan proses klaim dapat diselesaikan tanpa melampirkan bukti asli, dengan alasan apabila PENGGUGAT memiliki beberapa asuransi dapat melampirkan bukti asli biaya pengobatan tersebut kepada pihak asuransi lainnya. Alasan tersebut mendorong PENGGUGAT menjadi nasabah asuransi kesehatan Allianz, karena PENGGUGAT selain nasabah TERGUGAT juga nasabah pihak asuransi lainnya;

3. Bahwa PENGGUGAT selaku nasabah TERGUGAT selalu membayar premi asuransi secara tepat waktu sesuai t ah apart yang ditentukan oleh TERGUGAT dengan total sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah);

4. Bahwa pada saat PENGGUGAT melakukan pekerjaannya di Propinsi Papua, PENGGUGAT mengalami kondisi yang kritis yang kemudian dirawat di RS. Stella Maris, Makassar selama 7 (tujuh) hari yaitu sejak tanggal 12 September 2010 sampai dengan tanggal 18 September 2010;

5. Bahwa dalam proses administrasi di RS. Stella Maris, Makassar, PENGGUGAT menunjukkan Kartu Anggota Asuransi Kesehatan (sejenis kartu ATM) yang diterbitkan oleh TERGUGAT, namun pihak RS. Stella Maris, Makassar, menolak pembayaran dengan menggunakan kartu anggota asuransi tersebut, karena RS. Stella Maris, Makassar, tidak bekerja sama dengan Asuransi Kesehatan Allianz, sehingga PENGGUGAT harus membayar seluruh biaya pengobatan terlebih dahulu dengan total biaya pengobatan sebesar Rp. 8.610.000,- (delapan juta enam ratus sepuluh ribu rupiah);

6. Bahwa setelah PENGGUGAT pulih, PENGGUGAT mendatangi TERGUGAT untuk melakukan klaim atas biaya pengobatan di RS. Stella Maris, Makassar tersebut, dengan melampirkan bukti-bukti pemeriksaan pengobatan dan biaya perawatan selama di RS. Stella Maris, Makassar; 7. Bahwa pada tertanggal 20 September 2010, berkas foto copy yang telah dilegalisir oleh RS. Stella Maris, Makassar diajukan untuk klaim kepada TERGUGAT, karena bukti asli telah digunakan untuk klaim asuransi ke pihak Asuransi lainnya, kemudian TERGUGAT memeriksa kelengkapan berkas klaim yang kemudian TERGUGAT pada saat itu menyampaikan masih memerlukan berkas keterangan diagnosa dokter. Kemudian PENGGUGAT berangkat dari Jakarta ke RS. Stella Maris, Makassar untuk mendapatkan keterangan diagnosa dokter yang asli, yang selanjutnya PENGGUGAT menyerahkan diagnosa dokter yang asli tersebut untuk melengkapi berkas klaim yang diajukan kepada TERGUGAT;

8. Bahwa TERGUGAT kembali menyatakan harus mengajukan bukti perincian pembayaran yang asli dari RS. Stella Maris, Makassar, sehingga PENGGUGAT berangkat kembali dari Jakarta ke RS. Stella Maris, Makassar. Oleh karena PENGGUGAT menilai bahwa keberangkatan dari Jakarta ke Makassar dan sebaliknya membutuhkan biaya dan menilai TERGUGAT tidak professional dalam mengganti klaim asuransi PENGGUGAT, maka PENGGUGAT menegaskan apakah setelah bukti perincian tersebut diajukan maka klaim sudah bisa diproses dan diselesaikan? Dimana TERGUGAT menyatakan sanggup karena hanya tinggal melengkapi bukti perincian pembayaran yang asli tersebut;

9. Bahwa pada tanggal 14 Januari 2011, PENGGUGAT menyerahkan bukti asli perincian pembayaran yang asli dari RS. Stella Maris, Makassar kepada TERGUGAT, namun TERGUGAT kembali meminta bukti kwitansi asli dari RS. Stella Maris, Makassar. Dimana paat saat itu PENGGUGAT sangat emosi dan merasa sudah dipermainkan oleh TERGUGAT, karena sejak awal penjelasan agen asuransi TERGUGAT mengatakan bahwa bukti foto copy dapat digunakan dalam mengajukan klaim, dimana aslinya dapat dipergunakan untuk klaim asuransi ke pihak asuransi lainnya yang meminta bukti-bukti kwitansi asli;

10. Bahwa oleh karena bukti-bukti kwitansi asli telah PENGGUGAT serahkan kepada kantor tempat PENGGUGAT bekerja, maka PENGGUGAT kembali berangkat dari Jakarta ke RS. Stella Maris, Makassar, untuk meminta kwitansi asli ke RS. Stella Maris, setelah mendapatkan bukti-bukti

kwitansi asli, PENGGUGAT menyerahkan kepada TERGUGAT untuk melengkapi berkas pengajuan klaim asuransi;

11. Bahwa setelah menunggu beberapa minggu, PENGGUGAT kembali mendatangi TERGUGAT untuk menanyakan perihal pembayaran klaim biaya perawatan yang telah dibayarkan oleh PENGGUGAT, namun TERGUGAT menyatakan bahwa pengajuan klaim asuransi atas biaya pengobatan di RS. Stella Maris telah lewat waktu (kadaluarsa) sehingga TERGUGAT menolak untuk membayar klaim asuransi yang diajukan oleh PENGGUGAT;

12. Bahwa PENGGUGAT telah melakukan berbagai upaya baik tertulis maupun lisan agar TERGUGAT membayarkan klaim biaya pengobatan PENGGUGAT, dan bahkan PENGGUGAT telah membuat tulisan terbuka pada salah surat kabar harian agar TERGUGAT dengan itikad baik membayar klaim asuransi yang diajukan PENGGUGAT;

13. Bahwa tindakan TERGUGAT sebagaimana pada Angka 7 s/d Angka 12 di atas merupakan perbuatan yang melanggar perjanjian asuransi yang disepakati oleh TERGUGAT dengan PENGGUGAT, sehingga perbuatan yang demikian adalah perbuatan wanprestasi (ingkar janji);

14. Bahwa atas perbuatan wanprestasi (ingkar janji) TERGUGAT dimaksud, PENGGUGAT telah mengalami kerugian dan merasa dipermainkan dan direndahkan harkat dan martabat serta nama baik PENGGUGAT oleh TERGUGAT, oleh karenanya adalah patut dan berdasarkan hukum PENGGUGAT menuntut kerugian baik secara materiil dan immaterial, yaitu sebagai berikut:

(1) MATERIIL:

1. Hak Pertanggungan sebesar Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah);

2. Uang Premi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah);

3. Biaya Perawatan di RS. Stella Maris, Makassar sebesar Rp. 8.610.000,-(delapan juta enam ratus sepuluh ribu rupiah);

4. Biaya Perjalanan dan Akomodasi dari Jakarta ke RS. Stella Maris di Makassar untuk mendapatkan Bukti Keterangan Diagnosa Dokter, Bukti Perincian Biaya Pengobatan, Bukti Kwitansi Pembayaran untuk memenuhi permintaan TERGUGAT sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah);

(2) IMMATERIIL :

Bahwa pada dasarnya harkat dan martabat serta nama baik PENGGUGAT tidak dapat dinilai dengan jumlah uang, namun guna adanya pertanggungjawaban hukum dari TERGUGAT atas perbuatannya dan agar TERGUGAT memperlakukan nasabahnya secara hormat (tidak dipermainkan), maka PENGGUGAT menuntut sebesar Rp. 1.000.000.000,- (satu miliar rupiah)

15. Bahwa guna menjamin agar putusan dalam perkara a quo dapat dilaksanakan dan berharga serta guna memenuhi tuntutan PENGGUGAT, maka mohon kepada Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara a quo untuk meletakan sita jaminan atas harta atau asset TERGUGAT;

16. Bahwa oleh karena gugatan ini didasarkan pada alat bukti otentik, maka adalah berdasarkan hukum agar putusan dalam perkara a quo dapat dijalankan terlebih dahulu meskipun ada upaya hukum verzet, banding, serta kasasi dari TERGUGAT;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka dengan ini PENGGUGAT mohon kepada Yang Terhormat Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara a quo, berkenan menjatuhkan Putusan dengan Amarnya sebagai berikut:

1. Menerima dan mengabulkan gugatan PENGGUGAT untuk seluruhnya; 2. Menyatakan Perjanjian Asuransi Tertanggal 24 Pebruari 2009 antara PENGGUGAT dan TERGUGAT adalah sah secara hukum;

3. Menyatakan TERGUGAT Telah Melakukan Perbuatan Ingkar Janji (Wanprestasi);

4. Menghukum TERGUGAT Untuk Membayar Kerugian Materiil Maupun Immateriil Secara Tunai Dan Sekaligus Kepada PENGGUGAT, yaitu sebagai berikut:

(11 MATERIIL:

1. Hak Pertanggungan sebesar Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah);

2. Uang Premi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah);

3. Biaya Perawatan di RS. Stella Maris, Makassar sebesar Rp. 8.610.000,-(delapan juta enam ratus sepuluh ribu rupiah);

4. Biaya Perjalanan dan Akomodasi dari Jakarta ke RS. Stella Maris di Makassar untuk mendapatkan Bukti Keterangan Diagnosa Dokter, Bukti Perincian Biaya Pengobatan, Bukti Kwitansi Pembayaran untuk

memenuhi permintaan TERGUGAT sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah);

(2) IMMATERHL sebesar Rp. 1.000.000.000,- (satu miliar rupiah); Sehingga total jumlah kerugian PENGGUGAT baik materiil maupun immateriil adalah sebesar Rp. 1.183.610.000,- (satu miliar seratus delapan puluh tiga juta enam ratus sepuluh ribu rupiah)

5. Menyatakan Sah dan Berharga Sita Jaminan yang diletakkan dalam perkara ini;

6. Menyatakan Putusan Dalam Perkara Ini Dapat Dijalankan Terlebih Dahulu Meskipun Ada Upaya Hukum Verzet, Banding, Serta Kasasi;

7. Menghukum TERGUGAT membayar biaya perkara ini menurut hukum.

Atau :

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya(Ex aequo et bono).

Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditentukan untuk Penggugat datang menghadap Kuasanya tersebut diatas sedangkan untuk Tergugat hadir langsung prinsipal Nelson ;

Menimbang, bahwa pada kesempatan pertama Majelis Hakim telah menunjuk MARISI SIREGAR, SH., sebagai Hakim Mediator guna mengupayakan perdamaian diantara kedua belah pihak akan tetapi tidak berhasil maka persidangan dalam perkara ini dilanjutkan, namun tidak menutup kemungkinan adanya perdamaian diantara kedua belah pihak selama proses pemeriksaan berlangsung ;

Menimbang, bahwa oleh karena upaya damai melalui proses Mediasi tidak berhasil maka pemeriksan dimulai dengan membacakan Surat Gugatan Penggugat dan atas pembacaan tersebut Kuasa Penggugat menyatakan tetap pada gugatannya;

Menimbang, bahwa terhadap gugatan Penggugat, Kuasa Tergugat telah mengajukan Jawabannya tertanggal 03 Februari 2015 sebagai berikut:

Dalam Eksepsi

Gugatan Penggugat Kabur/Tidak Jelas (OBSCUUR LIBEL)

1. Objek sengketa tidak jelas

Bahwa pada angka 2 halaman 2, PENGGUGAT dalam gugatannya menjelaskan bahwasanya PENGGUGAT mendapatkan jaminan dalam hal pertanggungan terhadap berbagai macam penyakit dimana proses pengajuan klaim dapat diselesaikan tanpa melampirkan bukti biaya pengobatan asli.

Perlu diketahui, bahwa polis asuransi kesehatan PENGGUGAT dengan nomor Polis V:698-VINRA-010000 produk Maxi Violet diterbitkan berdasarkan Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan Perorangan Nomor 00002256 yang ditandatangani PENGGUGAT pada tanggal 19 Februari 2009 ("Formulir");

Bahwa pada angka 1 halaman 4 Formulir tersebut, PENGGUGAT telah menyatakan menerima ketentuan yang tercantum dalam Syarat-syarat Umum Polis dan ketentuan khusus (jika ada) untuk program asuransi yang dimintakan, berikut kutipannya:

"Semua pernyataan, keterangan dan jawaban dalam Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan Perorangan ini telah saya berikan sesuai dengan apa yang saya ketahui secara lengkap dan benar. Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan Perorangan ini akan menjadi dasar dan bagian dan Polis. dan menerima ketentuan yang tercantum dalam Svarat-svarat Umum Polis dan ketentuan khusus (iika ada) untuk program asuransi vang sava minta"

Bahwa, kemudian prosedur klaim sebagaimana yang diuraikan dalam Bab II Ketentuan Manfaat Asuransi Rawat Inap dan Pembedahan polis asuransi maxi violet, Pasal 15 Klaim ayat 1.1. huruf b menerangkan bahwa PENGGUGAT dalam mengajukan klaim hams melampirkan bukti pembayaran atas perawatan berupa kuitansi asli beserta perincian lainnya, berikut kutipannya:

"Pasal 15 Klaim

1.        Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement

1.1.      Peserta dan/atau Pemegang Polis harus mengajukan:

b. Bukti pembayaran atas perawatan beruoa kuitansi asli beserta perincian biava-biava masina-masina tindakan dan/atau Pelavanan Kesehatan."

Bahwa sebagaimana dalam ketentuan Data Polis, PENGGUGAT sebagai pemegang polis asuransi kesehatan V:698-VINRA-010000 berhak untuk membatalkan polis apabila pada saat itu PENGGUGAT berpendapat terdapat hal-hal yang tidak dapat disetujui maka dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal diterimanya Polis tersebut PENGGUGAT berhak untuk mengajukan pembatalan. Akan tetapi hinqqa lewatnva ianqka waktu vanq diberikan tersebut TERGUGAT tidak pemah menerima pengajuan pembatalan Polis secara tertulis dari PENGGUGAT.

Oleh karena itu, jaminan yang disampaikan PENGGUGAT dalam gugatannya sangatlah bertentangan dengan ketentuan-ketentuan polis baik yang dijelaskan dalam Polis maupun Formulir yang telah diuraikan diatas. Dengan demikian dapat dinyatakan bahwa gugatan PENGGUGAT sangatlah tidak sesuai dengan fakta hukum yang ada.

2. Dasar hukum dalil gugatan tidak jelas

Bahwa PENGGUGAT dalam gugatannya menerangkan telah terjadinya wanprestasi, akan tetapi PENGGUGAT tidak mampu menerangkan syarat dan ketentuan mana didalam polis yang tidak dapat dipenuhi oleh TERGUGAT.

Bahwa TERGUGAT dalam menjalankan kewajibannya selalu mengacu pada ketentuan Polis dan Formulir yang telah disepakati secara bersama-sama oleh PENGGUGAT dan TERGUGAT.

Perlu diketahui, TERGUGAT selalu memberikan tanggapan dan arahan kepada PENGGUGAT dalam mengajukan klaim sebagaimana yang diuraikan dalam Pemberitahuan Pengembalian Klaim Kesehatan masing-masing pada No.Ref 73546/AZLI- CMD/XI/2010 tertanggal 12 November 2010 ("Pemberitahuan I") dan No.Ref 77477/AZU-CMD/I/2011 tertanggal 14 Januari 2011 ("Pemberitahuan II")

Bahwa pada Pemberitahuan I, TERGUGAT telah menyampaikan dokumen yang perlu dilengkapi PENGGUGAT adalah sebagai berikut: a. Resume medis lengkap terdiri dari:

1. Anamnesa (mulai dari keluhan sampai indikasi dilakukan rawat inap);

2. Pemeriksaan fisik;

3. Pemeriksaan penunjang

4. diagnosa

2. Kwitansi asli senilai Rp 8.610.000,- (dokumen yang diterima masih berupa fotocopy);

2. Formulir klaim diisi lengkap dan ditandatangani oleh PENGGUGAT;

Bahwa kemudian pada Pemberitahuan II, TERGUGAT diminta untuk melengkapi Kwitansi Asli senilai Rp. 8.610.000,- (delapan juta enam ratus sepuluh ribu rupiah) dikarenakan dokumen yang disampaikan PENGGUGAT masih berupa fotocopy.

Bahwa pada angka 9 halaman 3, PENGGUGAT dalam gugatannya menerangkan bahwa pada tanggal 14 Januari 2011 PENGGUGAT telah menyerahkan bukti asli perincian pembayaran asli dari Rumah Sakit kepada TERGUGAT, akan tetapi dalam kenvataannva dokumen yang diterima adalah fotokopi yang sesuai dengan aslinva.

Kemudian pada angka 10 halaman 3, PENGGUGAT menyatakan telah menyerahkan kwitansi asli kepada kantor tempat PENGGUGAT bekeria dan PENGGUGAT melakukan perjalanan dari Jakarta ke Makassar untuk meminta kwitansi asli kepada rumah sakit dan setelah mendapatkannya PENGGUGAT menyerahkan kepada TERGUGAT, akan tetapi TERGUGAT tidaklah pernah menerima kwitansi asli sebagaimana vanq diielaskan oleh PENGGUGAT.

Bahwa setelah diterbitkannya Pemberitahuan II pada tanggal 14 Januari 2011, TERGUGAT tidaklah pemah menerbitkan pemberitahuan secara tertulis kepada PENGGUGAT apabila klaim yang diajukan telah lewat waktu (kadaluarsa). Oleh karenanya, TERGUGAT dalam menjalankan kewajibannya tidak pemah menolak klaim yang diajukan PENGGUGAT yang bertentangan dengan syarat dan ketentuan dalam polis melainkan mensyaratkan dokumen berupa kwitansi asli sebagaimana yang ditentukan dalam polis.

Denqan demikian, PENGGUGAT sekali lagi dalam gugatannya sangatlah tidak ielas dan dasar hukum dalil gugatan wanprestasi vanq diuraikan dalam gugatannya sangatlah tidak ielas.

Dalam Pokok Perkara

• Bahwa hal-hal sebagaimana terurai dalam bagian Eksepsi mohon dianggap merupakan bagian tak terpisahkan dari Jawaban dalam pokok perkara ini.

• Bahwa TERGUGAT dengan tegas menolak seluruh dalil-dalil PENGGUGAT baik faktanya maupun argumentasinya.

1. Bahwa berdasarkan Polis Asuransi Kesehatan Produk Maxi Violet No.V698-VINRA-010000, PENGGUGAT merupakan nasabah TERGUGAT pada periode 24 Februari 2009 hingga 23 Februari 2011 dengan uraian manfaat kesehatan sebagai berikut:

			Rawat Inap	Santunan Harian
No	Maxi Violet Benefit Table	Batasan Maksimum	D	D
	Rawat Inap
1	Kamar	per hari maks 180 hari pertahun	350.000
2	Kamar ICU	per hari maks 15 hari per tahun	550.000
3	Kunjungan Dokter yang Merawat	Per hari Maks 180 hari pertahun	112.500
4	Konsultasi Dokter Spesialis	per hari Maks 180 hari pertahun	137.500
5	Pembedahan - Bedah Kompleks	per periode rawat inap	58.000.000
6	Pembedahan - Bedah	per periode	37.700.000

	Besar	rawat inap
7	Pembedahan - Bedah Sedang	per periode rawat inap	26.100.000
8	Pembedahan - Bedah Kecil	per periode rawat inap	14.500.000
9	Biaya Iain-Iain Rawat Inap	per periode rawat inap	6.250.000
10	Perawatan Sebelum dan    Setelah Rawat Inap	per periode rawat inap 30 hari sebelum dan sesudah	1.400.000
11	Perawatan Pribadi di Rumah	per hari Maks 180 hari per tahun	175.000
12	Ambulan	per periode rawat inap	275.000
13	Rawat      Jalan dan Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan	per kejadian dalam waktu 14 hari	3.500.000
14	Santunan Kematian		4.500.000
	Wilayah Cakupan Batasan Tahunan - Rawat Inap dapat menggunakan Fas RS Jaringan Allianz-AdMedika (Fas. Cashless)	Seluruh Dunia Tak Terbatas
	Santunan Harian
1	Santunan Harian	per hari Maks 180 hari per tahun		350.000
	- Berlaku dengan sistem Reimbursement

2. Bahwa penerbitan dan pemberian fasilitas asuransi kesehatan tersebut berdasarkan permintaan PENGGUGAT sebagaimana yang diuraikan dalam Formulir;

3. Bahwa pada tanggal 12 September 2010 hingga 18 September 2010 PENGGUGAT dirawat di Rumah Sakit Stela Maris Makasar dimana PENGGUGAT bermaksud untuk mendapatkan fasilitas AdMedika dimana fasilitas tersebut hanya tersedia apabila Rumah Sakit Stela Maris Makasar bekerjasama dengan AdMedika. Dikarenakan pada saat itu AdMedika tidak bekerjasama dengan Rumah Sakit Stela Maris Makasar untuk polis individu asuransi kesehatan, sehingga PENGGUGAT melakukan pembayaran terlebih dahulu dan akan klaim asuransi yang ditujukan guna mendapatkan penggantian untuk pengeluaran uang (reimbursement) kepada TERGUGAT;

4. Bahwa pasca pengajuan klaim asuransi kesehatan yang diterima TERGUGAT pada tanggal 18 Oktober 2010 tersebut, PENGGUGAT belum melengkapi dokumen dengan sepenuhnya sebagaimana tercantum dalam ketentuan polis dan diuraikan dalam Pemberitahuan I;

5. Bahwa kemudian pada tanggal 27 Desember 2010, PENGGUGAT menyampaikan kembali dokumen yang diperlukan kepada TERGUGAT akan tetapi dokumen yang disampaikan masih belum dilengkapi dengan kwitansi asli sebagaimana yang disampaikan dalam Pemberitahuan II;

6. Bahwa adapun permintaan kwitansi asli tersebut merupakan syarat dan ketentuan yang diatur dalam ketentuan polis dimana TERGUGAT dalam menjalankan kegiatan usahanya pada saat itu telah tunduk pada ketentuan peraturan yang ada khususnya peraturan dalam Undang-Undang Nomor 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian beserta peraturan pelaksanaannya lainnya;

7. Bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 15 ayat 5 polis mengenai Koordinasi Manfaat Asuransi, apabila PENGGUGAT telah mendapatkan perlindungan dari asuransi lainnya maka TERGUGAT hanya berkewajiban untuk membayar biaya-biaya yang tidak dibayarkan oleh penanggung lain dan PENGGUGAT hams membuktikan Salinan dokumen klaim yang telah dilegalisir oleh asuransi lain serta keterangan pembayaran asli dari penanggung lain, berikut kutipannya:

"5. Koordinasi Manfaat Asuransi

Apabila Peserta telah mendapatkan perlindungan dari penanggung lainnya untuk Manfaat Asuransi sebagaimana disebutkan dalam Pasal 13 di atas, maka Allianz hanya berkewajiban untuk membayar biaya-biaya

yang tidak dibayarkan oleh penanggung lain tersebut dan hams dibuktikan dengan:

1. Salinan    dokumen    klaim    lengkap    yang    telah    dilegalisir oleh penanggung lain tersebut, serta;

1. Keterangan pembayaran asli dari penanggung lain tersebut

8. Bahwa Koordinasi Manfaat Asuransi tersebut ditegaskan kembali dalam Pasal 277 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang mengenai adanya koordinasi manfaat dalam hal terdapat 2 (dua) asuransi dimana dikatakan:

"Bila berbagai pertanggungan diadakan dengan itikad baik terhadap satu barang saja, dan dengan yang pertama ditanggung nilaiyang penuh, hanya inilah yang berlaku dan penanggung berikut dibebaskan. Bila pada penanggung pertama tidak ditanggung nilai penuh, maka penanggung berikutnya bertanggung jawab untuk nilai selebihnya menurut urutan waktu mengadakan pertanggungan itu."

Berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, TERGUGAT mohon kiranya dengan hormat kepada Majelis Hakim Pengadilan Negeri Jakarta Selatan yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk memberikan putusan sebagai berikut:

1. Menerima Eksepsi TERGUGAT untuk seluruhnya;

2. Menyatakan gugatan PENGGUGAT tidak memenuhi persyaratan formil;

3. Menolak gugatan PENGGUGAT secara keseluruhan, atau setidak-tidaknya menyatakan tidak dapat diterima;

4. Menyatakan TERGUGAT telah melaksanakan seluruh kewajibannya sebagaimana yang ditentukan dalam ketentuan Polis;

5. Menolak    tuntutan    kerugian    Materiil    dan    Imateriil    yang diajukan PENGGUGAT untuk seluruhnya;

6. Menolak Sita Jaminan yang diletakkan dalam perkara ini;

7. Menyatakan Putusan Dalam Perkara ini tidak dapat dijalankan terlebih dahulu meskipun adanya upaya hukum Verzet, Banding Serta Kasasi;

8. Menghukum PENGGUGAT membayar seluruh biaya perkara;

Atau;

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.

Menimbang, bahwa terhadap jawaban Tergugat tersebut, Kuasa Penggugat telah menyampaikan repliknya secara lisan dipersidangan yang intinya tetap pada gugatannya dan atas Replik tersebut Tergugat telah mengajukan Duplik secara lisan dipersidangan yang pada intinya tetap pada jawabannya sebagaimana termuat dalam Berita Acara Persidangan dan untuk, yang untuk singkatnya putusan ini dianggap tercantum serta turut pula dipertimbangkan dan merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dengan putusan ini;

Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil gugatannya, Penggugat telah menyerahkan alat-alat bukti surat berupa fotocopy yang telah diberi materai secukupnya dan telah disesuaikan dengan aslinya, sebagai berikut:

1. Bukti P-1      :      Surat No.9/ilHU-HPA/ll/2009. Tertanggal 27 Februari

2009, Perihal : Polis Asuransi Kesehatan Perorangan No. V698-AZLI a/n Bapak Vinsensius H. Ranteallo, yang diterbitkan oleh TERGUGAT, (foto copy sesuai asli);

2. Bukti P-2            Bukti Penerimaan Pembayyaran Asuransi Kesehatan

Allianz, tertanggal 26 Februari 2009 (foto copy sesuai asli);

3. Bukti P-3            Bukti Hasil dan Biaya Pemeriksaan Laboratorium yang

diterbitkan RS. Stella Maris. Makassar (foto copy sesuai asli);

4. Bukti P-4            Rincian Biaya Perawatan No.

R11009120018/00357954, yang diterbitkan RS. Stella maris, Makassar beserta Kwitansi Asli No. 54916 tertanggal 18 September 2010 (foto copy sesuai asli);

5. Bukti P-5      :      Surat Terbuka PENGGUGAT pada Surat kabar (foto

copy sesuai asli);

6. Bukti P-6      :      Surat No. Ref. : 73546/AZLI-CMD/XI/2010, Perihal :

Pemberitahuan Pengembalian Klaim Kesehatan yang diterbitkan oleh TERGUGAT (foto copy sesuai asli) ;

Menimbang, bahwa untuk menguatkan sangkalannya Tergugat telah mengajukan bukti-bukti surat berupa fotocopy surat yang telah diberi materai secukupnya dan telah disesuaikan dengan aslinya, sebagai berikut:

1. Bukti T. -1      :          Formulir Aplikasi Asuransi    Kesehatan Perorangan

Tergugat Nomor 00002256 atas nama Penggugat tertanggal 19 Februari 2009 (foto copy sesuai asli);

2. Bukti T.-2      :          Surat No. 9/IIHU-HPA/II/2009 tertanggal 27 Februari

2009 (foto copy sesuai asli);

3. Bukti T.-2a      :          Data Polis Penggugat dengan nomor peserta VINRA-

00000, Nomor Polis V698-AZLI (foto copy sesuai asli);

4. Bukti T- 2b :          Standar polis Asuransi Kesehatan Perorangan Maxi

Violet PT Asuransi Allianz Life Indonesia (foto copy sesuai asli);;

5. Bukti T.- 2c :          Tabel manfaat Kesehatan Asuransi Perorangan Maxi

Violet paket D (foto copy sesuai asli);

6. Bukti T. - 3      :          Surat pemberitahuan pengembalian klaim kesehatan

No.ref. 73546 / AZLI-CMD / XI / 2010 tertanggal 12 November 2010 (foto copy sesuai asli);

7. Bukti T. - 4      :          Surat pemberitahuan pengembalian klaim kesehatan

No.ref.77477/AZLI-CMD/XI/2011 tertanggal 14 Januari 2011 (foto copy sesuai asli);

8. Bukti T. - 5      :          Salinan kuitansi perawatan RS Stella Maris, Makassar

Penggugat sebagai pasien (foto copy sesuai asli);

Menimbang, bahwa Kuasa Penggugat dan Tergugat dalam persidangan ini tidak mengajukan saksi-saksi;

Menimbang, bahwa selanjutnya kedua belah pihak, baik Penggugat, Tergugat telah mengajukan kesimpulan masing-masing tertanggal 7 April 2015, dan akhirnya kedua belah pihak telah memohon Putusan Pengadilan ;

Menimbang, bahwa segala sesuatu selebihnya yang terjadi di persidangan sebagaimana selengkapnya telah termuat dalam Berita Acara Persidangan perkara ini, demi singkatnya uraian putusan ditunjuk kepada Berita Acara Persidangan termaksud sebagai satu kesatuan yang tak terpisahkan dengan putusan, karenanya dinyatakan sebagai telah cukup termuat dan turut dipertimbangkan dan menjadi bagian tak terpisahkan dari putusan ini;

TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMNYA

Dalam Eksespsi

Menimbang, bahwa didalam jawaban terhadap gugatan Penggugat, Tergugat mengajukan Eksepsi mengenai:

Gugatan Penggugat kabur / tidak jelas (Obscuur Libel) dengan alasan bahwa Polis Asuransi Kesehatan Penggugat dengan No. Polis V698-VINRA-010000 produk Maxi Violet diterbitkan berdasarkan Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan Perorangan No. 00002256 yang di tanda tangani Penggugat pada tanggal 19 Februari 2009 dan Penggugat telah sepakat terhadap ketentuan- ketentuan dalam Formulir Aplikasi; Dasar hukum dalil gugatan tidak jelas dengan alasan Penggugat mendalilkan Tergugat Wanprestasi tetapi Penggugat tidak dapat menjelaskan ketentuan mana didalam polis yang tidak dipenuhi Tergugat;

Menimbang, bahwa menurut hemat Majelis materi eksepsi dari Tergugat telah memasuki pemeriksaan pokok perkara karena untuk mengetahui apakah Polis Asuransi Penggugat dapat diklaim dengan surat-surat foto copy apa tidak harus dibuktikan dalam pembuktian pokok perkara ;

Menimbang, bahwa eksepsi menyangkut Wanprestasi yang di pertanyakan oleh Tergugat juga sudah memasuki pokok perkara ;

Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan diatas maka eksepsi-eksepsi dari Tergugat harus ditolak ;

Dalam Pokok Perkara

Menimbang, bahwa maksud dan tujuan gugatan dari Penggugat adalah sebagaimana terurai diatas ;

Menimbang, bahwa gugatan Penggugat pada pokoknya mengenai hal-hal sebagai berikut:

Bahwa pada sejak bulan Februari 2009 menjadi Nasabah Tergugat selaku pemegang Polis Asuransi Kesehatan Alianz dengan No. Polis : V689-VINRA-010000 dengan pertanggungan sebesar Rp. 150.000.000,-(seratus lima puluh juta rupiah) sebagaimana dalam perjanjian tertanggal 24 Februari 2009 dan Penggugat selaku Nasabah Tergugat selalu

membayar premi Asuransi secara tepat sesuai tahapan dengan total sebesar Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah) ;

Bahwa pada saat Penggugat bekerja di Propinsi Papua Penggugat mengalami kondisi kritis dan di rawat di Rumah Sakit Stella Maris Makasaar selama 7 (tujuh) hari yaitu sejak tanggal 12 September 2010 sampai dengan tanggal 18 September 2010 ;

Bahwa saat dalam proses Administrasi di Rumah Sakit Stella Maris Penggugat mengajukan Kartu Anggota Asuransi Kesehatan yang diterbitkan Tergugat namun di tolak dengan alasan tidak ada kerja sama dengan Tergugat sehingga Penggugat membayar terlebih dahulu biaya pengobatan sebesar Rp. 8.610.000,- (delapan juta enam ratus sepuluh ribu rupiah) memakai uang Penggugat;

Bahwa selanjutnya Penggugat melakukan klaim atas biaya pengobatan kepada Tergugat tetapi berkali-kali Penggugat di tolak karena alasan Tergugat Penggugat harus mengajukan perincian asli pembayyaran pengobatan di Rumah Sakit Stella Maris ;

Bahwa tanggal 14 Januari 2011 Penggugat menyerahkan bukti asli perincian pembayaran yang asli dari rumah Sakit Stella Maris Makassar kepada Tergugat namun Tergugat kembali meminta bukti asli, sedangkan bukti asli sudah Penggugat gunakan untuk pihak Asuransi lainya karena sesuai keterangan agar Asuransi Tergugat bahwa bukti foto copy dapat untuk klaim tetapi keyataannya klaim Penggugat ditolak Tergugat; Bahwa selanjutnya Tergugat menyatakan klaim Penggugat sudah lewat waktu (kadaluwarsa) sehingga Tergugat menolak membayar klaim dari Penggugat ;l

Meimbang, bahwa atas gugatan Penggugat Tergugat menyakal dengan alasan-alasan sebagai berikut:

Bahwa tanggal 12 September 2010 hingga tanggal 18 September 2010 Penggugat di rawat di Rumah Sakit Stella Maris Makassar dengan maksud untuk mendapatkan fasilitas Admedika tetapi tidak didapati Penggugat karena tidak ada kerja sama antara Admedika dengan Rumah Sakit Stella Maris Makassar sehingga Penggugat melakukan pembayaran terlebih dahulu secara pribadi;

Bahwa Tergugat atas klaim Penggugat telah memberitahukan melalui surat agar Penggugat melengkapi persyaratanya mengajukan klaim ;

Bahwa syarat-syarat pengajuan klaim sebagaimana di tentukan sebagaimana yang telah di sepakati yaitu peserta atau pemegang Polis harus mengajukan berupa kwitansi asli beserta perincian biaya-biaya masing-masing tindakan dan / atau pelayanan kesehatan ;

Menimbang, bahwa dari gugatan Penggugat dan Jawaban Tergugat di hubungkan dengan bukti - bukti surat yang diajukan masing-masing pihak didapati fakta hukum :

Bahwa benar Penggugat Nasabah dari Tergugat yaitu pemegang Polis Asuransi Kesehatan V : 698-VINRA-010000 sejak bulan Februari 2009 dengan Hak pertanggungan sebesar Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) sebagaimana di dalam perjanjian Asuransi tertanggal 24 Februari 2009 ; Bahwa benar Penggugat tidak dirawat di Rumah Sakit Stella Moris Makasar sejak tanggal 12 September 2010 sampai dengan tanggal 18 September 2010 (selama 7 hari);

Bahwa benar pihak Rumah Sakit Stella Moris Makasar menolak Kartu Anggota Asuransi Kesehatan yang diterbitkan Tergugat dengan alasan tidak ada kerja sama antara Tergugat dengan Rumah Sakit Stella Moris Makasar sehingga Penggugat mengunakan uang pribadi melakukan pembayaran sebesar Rp. 8.610.000,- (delapan juta enam ratus sepuluh ribu rupiah);

Bahwa benar Penggugat telah melakukan klaim kepada Tergugat namun ditolak pihak Tergugat dengan alasan Penggugat tidak dapat mengajukan bukti kwitansi asli; Menimbang, bahwa selanjutnya atas dasar permohonan klaim yang di lakukan Tergugat maka Penggugat mengajukan gugatan aquo dan Pengadilan / Majelis Hakim akan mempertimbangkan sebagaimana di bawah ini apakah klaim Penggugat benar dan apakah permohonan klaim yang dilakukan Tergugat yang benar;

Menimbang, bahwa Penggugat di persidangan telah mengajukan bukti P1 sampai dengan P-6 dan Tergugat telah pula mengajukan bukti surat T-1 sampai dengan T-5;

Menimbang, bahwa Penggugat pada tanggal 20 September 2010 dengan membawa berkas foto copy yang telah di legalisir oleh oleh Rumah Sakit Stella Moris mengajukan klaim asuransi kepada Tergugat dimana berkas aquo kurang lengkap dan harus di lengkapi dengan diagnosa dokter dan Penggugat

melengkapi yang selanjutnya Penggugat sampaikan kepada Tergugat kemudian Tergugat meminta lagi kepada Penggugat untuk kelengkapan klaim harus ada bukti kwitansi pembayaran asli dari Rumah Sakit Stella Moris dan pada tanggal 14 Januari 2011 Penggugat menyerahkan bukti perinciaan pembayaran (P.4-P.5) tetapi ditolak Penggugat dengan alasan sebagaimana ketentuan perjanjian harus kwitansi pembayaran asli;

Menimbang, bahwa berdasarkan bukti T-3, T-4, T-5 Tergugat telah berulangkali melalui surat agar Penggugat melengkapi klaim Asuransi Kesehatan dengan bukti kwitansi asli agar klaim Penggugat dapat diproses ;

Menimbang, bahwa atas surat pemberitahuan dari Tergugat Penggugat berusaha mendapatkan bukti pembayaran biaya pengobatan di Rumah Sakit Stella Moris tetapi yang didapat adalah perincian biaya pengobatan dan kwitansi yang di foto copy dan di legalisir oleh Rumah Sakit Stela Moris ;

Menimbang, bahwa Tergugat sesuai bukti T-3 telah memberitahukan kepada Penggugat bahwa klaim belum dapat diproses dikarenakan ada kekurangan kelengkapan dokumen dari Penggugat untuk dapat mengajukan klaim yaitu kwitansi pembayaran asli dan Perincian Biaya Pengobatan Rawat Inap di Rumah Sakit Stella Moris ;

Menimbang, bahwa Penggugat tidak dapat menunjukan kwitansi pembayaran pengobatan di rumah Sakit Stella Moris dikarenakan kwitansi asli telah di pergunakan untuk klaim pihak asuransi lainnya tetapi didalam pemeriksaan perkara tidak terungkap kepada asuransi mana kwitansi asli Penggugat berikan saat melakukan klaim ;

Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan-pertimbangan diatas gugatan aquo menurut hemat Majelis masih belum jelas / tidak jelas seharusnya Penggugat dapat menjelaskan kepada asuransi mana kwitansi asli pembayaran Pengobatan Rawat Inap selama 7 (tujuh) hari terhitung sejak tanggal 12 September 2010 sampai dengan tanggal12 September 2010 dengan biaya pengobatan sebesar Rp. 8.610.000,- (delapan juta enam ratus sepuluh ribu rupiah) Penggugat saat mengajukan klaim ;

Menimbang, bahwa Tergugat untuk memproses klaim Kesehatan atas nama Penggugat dengan Nomor Asuransi Kesehatan V-698-VINRA-010000 wajib dan mutlak harus di lampirkan kwitansi asli pembayaran pengobatan dari Rumah Sakit Stella Moris ;

Menimbang, bahwa pertimbangan di atas oleh karena gugatan Penggugat tidak jelas / kabur maka sudah sepatutnya dinyatakan tidak dapat diterima ;

Menimbang, bahwa oleh karena gugatan Penggugat tidak dapat diterima maka petitum gugatan poin 1 sampai dengan 7 tidak dipertimbangkan lagi;

Mengingat, dan memperhatikan ketentuan dari pasal-pasal peraturan perundang-undang yang berlaku:

MENGADILI:

Biava-biava:

• Pencatatan Rp. 30.000,-

• Biaya ATK Rp. 75.000,-

• Panggiian Rp. 200.000.-. +

Jumlah Rp. 305.000,-