14/Pid.Sus-TPK/2016/PN Tpg

PUTUSAN

NO. 14/Pid. Sus /TPK/2016/PN.Tpg.

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Tanjung Pinang yang memeriksa dan mengadili perkara Tindak Pidana Korupsi dengan Acara Pemeriksaan Biasa dalam persidangan yang terbuka untuk umum pada peradilan tingkat pertama dengan Hakim Majelis, telah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara terdakwa :

Nama Lengkap	:	Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES
Tempat lahir	:	Ujung Pandang
Umur/Tanggal lahir	:	57 Tahun/ 12 September 1958
Jenis Kelamin	:	Perempuan
Kebangsaan	:	Indonesia
Tempat tinggal	:	Jl. Cempedak 2 No.10, Tj.Pinang, Kepri (KTP) Jl. Tiban 1 Blok D No.127, Batam - Kepri (alamat sekarang).
Agama	:	Islam
Pekerjaan	:	Direktur RSUD Embung Fatimah, Batam, Kepri.

PENAHANAN OLEH :

Penyidik	:	Sejak tanggal 14 Januari 2016 s/d tanggal 02 Pebruari 2016.
Perpanjangan Penahanan oleh Penuntut Umum	:	Sejak tanggal 03 Pebruari 2016 s/d tanggal 13 Maret 2016.
Perpanjangan Penahanan oleh Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Pusat tahap Satu (I).	:	Sejak tanggal 14 Maret 2016 s/d tanggal 12 April 2016.
Perpanjang Penahanan oleh Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Pusat tahap Dua (II).	:	Sejak tanggal 13 April 2016 s/d tanggal 09 Mei 2016.
Penahanan oleh Penuntut Umum	:	Sejak tanggal 10 Mei 2016 s/d tanggal 29 Mei 2016.
Perpanjang oleh Ketua Pengadilan Negeri Batam tahap Satu (I).	:	Sejak tanggal 30 Mei 2016 s/d tanggal 28 Juni 2016.
Perpanjang oleh Ketua Pengadilan Negeri Batam tahap Dua (II). Penahanan oleh Majelis Hakim Perpanjang penahanan oleh Wakil Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Pinang tahap Satu (I) Perpanjang penahanan oleh Wakil Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Pinang tahap Dua (II).	:	Sejak tanggal 29 Juni 2016 s/d 28 Juli 2016 Sejak tanggal 20 Juli 2016 s/d tanggal 18 Aguastus 2016 Sejak tanggal 19 Agustus 2016 s/d 17 Oktober 2016 Sejak tanggal 17 November s/d 16 Desember 2016.

Terdakwa dipersidangan didampingi oleh Penasehat Hukumnya 1. HENDRI JAYADI. S.H.M.H. 2.JESSY ROULI SIHOMBING, SH.3. BALI DALO. S.H. 4. HANDY IVANDRO.S.H, 5. LANNA YOHANES LENGKONG S.H. 6. MUHAMMAD HASBI. S.H, 7. M. DAMSIK, S.H. M.H. 8. ROBBYP PANGGABEAN. SH.M. Hum. Advokat Konsultan Hukum pada Kantor Kantor Hukum HENDRI J PANDIANGAN AND PARTNERS LAW OFFICE yang beralamat di Graha CHANTIA 2 Jalan Bangka Raya No: 6 Jakarta Selatan 12720, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 9 Agustus 2016 yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Tanjung Pinang dengan Pendaftaran Nomor : 432/SK/VIII /2016, tanggal 9 Agustus 2016.

PENGADILAN TIPIKOR TERSEBUT:

TELAH MEMBACA

1. Penetapan Ketua Pengadilan Negeri/Tipikor Tanjung Pinang Nomor : 14/ Pid. Sus /TPK/2016/PN. Tpg Tertanggal 20 Juli Tahun 2016 Tentang Penunjukan dan Susunan Majelis untuk Memeriksa dan Mengadili Perkara ini;

2. Penetapan Majelis Hakim Pengadilan Tipikor Kendari Nomor : 14/ Pid.Sus/ Tipikor /2016/PN.Tpg Tentang Penetapan Hari Sidang pertama yaitu hari Selasa tanggal 2 Agustus tahun 2016.

3. Berkas Perkara atas nama Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.

TELAH MENDENGAR

• Pembacaan surat dakwaan oleh Penuntut Umum;

• Keterangan saksi – saksi, ahli dan keterangan Terdakwa;

• Dan telah memeriksa dan meneliti barang bukti;

Bahwa selanjutnya telah mendengar uraian surat tuntutan pidana Penuntut Umum Nomor : Register Perkara : PDS-06/ BATAM/08/2016, hari Rabu tanggal 16 November 2016 yang pada pokoknya menuntut supaya Majelis Hakim TIPIKOR pada Pengadilan Negeri / Tipikor Tanjung Pinang yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk memutuskan sebagai berikut :

1. Menyatakan bahwa Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana sebagaimana yang didakwakan kepadanya dalam dakwaan Primair;

2. Membebaskan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES, oleh karena itu dari dakwaan Primair;

3. Menyatakan Terdakwa Drg.FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES, secara sah dan meyakinkan terbukti bersalah melakukan tindak pidana “sebagai orang yang melakukan, yang menyuruh melakukan, dan yang turut serta melakukan perbuatan, dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi, menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada padanya karena jabatan atau kedudukan yang dapat merugikan keuangan negara atau perekonomian Negara” sebagaimana dalam dakwaan Subsidiair : Pasal 3 Undang-Undang Nomor : 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan terhadap Undang-Undang Nomor : 31 Tahun 1999 jo Pasal 55 Ayat (1) ke-1 KUHPidana;

4. Menjatuhkan Pidana terhadap Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, dengan Pidana Penjara selama 5 (lima) tahun dikurangi selama Terdakwa berada dalam tahanan sementara dengan perintah agar Terdakwa tetap ditahan, dan Pidana Denda sebesar Rp. 250.000.000,- ( dua ratus lima puluh juta) subsidair selama 1 (satu) tahun kurungan.

5. Menetapkan agar barang bukti berupa :

1. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar harga (price list) PT. Medika Cahaya Mandiri per tanggal 1 Juni 2010 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager PT. Medika Cahaya Mandiri;

2. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : Q.001823/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

3. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT.Masmo Masjaya Nomor : Q.001824/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

4. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Mitra Bina Medika Nomor : Q.001837/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

5. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Bina Karya Sarana Nomor : Q.001838/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

6. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : Q.001825/MCM/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

7. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Delta Handayani Nomor : Q.001826/MCM/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

8. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 500/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho selaku Branch Manager;

9. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman barang PT. Medika Cahaya Mandiri tanggal 5 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

10. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 006718 tanggal 30 Nopember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

11. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 006726 tanggal 5 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

12. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman uang (transfer) dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri melalui Bank BNI sebesar Rp. 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah);

13. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 4123003589 periode 30 November 2011 s.d. 31 Desember 2011 senilai Rp. 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah);

14. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Cahaya Medika Mandiri, kode dan nomor seri : 010.000-11.00000587 tanggal 30 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager;

15. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Cahaya Medika Mandiri, kode dan nomor seri : 010.000-11.00000695, tanggal 31 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager;

16. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) PT. Medika Cahaya Mandiri, tanggal 12 Desember 2011, jumlah bayar Rp. 143.014.078;

17. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) PT. Medika Cahaya Mandiri, tanggal 31 Januari 2012, jumlah bayar Rp. 166.437.989;

18. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorization tanggal 15 Juli 2010 yang dikeluarkan PT. Fresenius Kabi Indonesia untuk PT. Medika Cahaya Mandiri;

19. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : DEPKES RI AKL 20902900600 tanggal 25 Maret 2009, nama product : Injectomat MC Agilia, jenis produk : Infusion Pump;

20. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902113156, tanggal 29 November 2011, nama : Fresenius Optima PT Volumetric Infusion Pump, jenis produk : Infusion Pump;

21. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902702012 tanggal 21 April 2011, nama: Fresenius Orchestra Base Primea ana Accessories, jenis produk : Infusion Pump;

22. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902702016, tanggal 21 April 2011, nama : Fresenius Orchestra Module DPS+, jenis produk : Infusion Pump;

23. 2 (dua) lembar dokumen foto kantor ekspedisi yang beralamat di Komplek Pusat Bisnis Pluit Jalan Kapuk Kamal Raya No. 40 Blok N-20 Jakarta Utara.

24. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Purchase Order dari PT.New Module Int yang ditujukan kepada Nikon Corporation No.: NM 110105 ALN,tanggal 11 Januari 2011;

25. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Packing List dari produsen (Nikon),tanggal 20 Januari 2011;

26. 2 (dua) lembar fotocopy dilegalisir Invoice Pembelian barang Nomor : KKB0232 tanggal 20 Januari 2011;

27. 1 (satu) lembar Fotocopy (dilegalisir) Bukti pengiriman barang melalui Jasa Angkutan Laut Pantainer Express Line No.Waybill : TY0338583 tanggal29 Januari 2011;

28. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Pemberitahuan Import Barang (PIB) atas pembelian alat kesehatan oleh PT.New Module Int Nomor : 040300 tanggal 18 Februari 2011;

29. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Penunjukkan Dealer dari PT.New Module Int kepada PT.Indo Claro Sejahtera Nomor : 015/LSC/G/II/2011 tanggal 28 Februari 2011;

30. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) beserta print out e mail dari e mail saudara ROBERT MANALU yang ditujukan kepada PT.New Module Int. (DANNY) tanggal 29 September 2011 perihal : permintaan surat dukungan untuk PT.Sangga Cipta Perwita, PT. Masmo Masjaya, PT. Trigels Indonesia dan PT.Delta Handayani;

31. 3 (tiga) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Dukungan atas nama :

• PT. Sangga Cipta Perwita,Nomor : 348-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011;

• PT. Masmo Masjaya Nomor : 349-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011;

• PT. Trigels Indonesia Nomor : 350-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011.

32. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Purchase Order dari PT. Indo Claro yang ditujukan kepada PT.New Module Int Nomor : 325/ICS/X/11 tanggal 4 Oktober 2011;

33. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Faktur Penjualan dari PT.New Module Int kepada PT.Indo Claro Nomor : 1SO1/Okt/11/25/ZC tanggal 4 Oktober 2011;

34. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Packing List (Surat Jalan) Nomor : 1SO1/Okt/11/25/ZC tanggal 4 Oktober 2011 yang ditujukan kepada PT.Indo Claro Sejahtera;

35. 8 (delapan) lembar asli brosur Nikon Biological Microscope Eclipse E.100.

36. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 655/BI/SD/MM/X/ 2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

37. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 654/BI/SD/SCP/X/ 2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

38. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : 656/BI/SD/TI/X/ 2011, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

39. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Delta Handayani Nomor : 657/BI/SD/DH/X/ 2011, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

40. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Hospital Furniture Pricelist per Juli 2011;

41. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : 488/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011;

42. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti setoran Bank Mandiri dari Fransisca Ida Sofia kepada PT. Blessindo Indonesia;

43. 1 (satu) bendel foto copy legalisir rekening koran PT. Blessindo Indonesia Nomor rekening : 006-00-0563026-8 periode 1 Desember s/d 31 Desember 2012;

44. 1 (satu) bendel foto copy legalisir rekening koran PT. Blessindo Indonesia Nomor rekening : 006-00-0563026-8 periode 1 Januari s/d 31 Januari 2012;

45. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Blessindo Indonesia Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000240 tanggal 5 Desember 2011;

46. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Blessindo Indonesia Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000275 tanggal 25 Desember 2011;

47. 1 (satu) bendel foto copy legalisir bukti surat setoran pajak PT. Blessindo Indonesia tanggal 20 Januari 2012;

48. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Departemen Kesehatan kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : YF.05.05.V.B.506 tanggal 29 Februari 2008 perihal produk bukan alkes;

49. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Surat Nomor : YF.05.05.V.B.506 tanggal 29 Februari 2008;

50. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Departemen Kesehatan kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : YF.05.05/2/2074/2008 tanggal 17 Oktober 2008 perihal produk bukan alkes;

51. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 11402800080 tanggal 6 Maret 2008;

52. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 11402800080 tanggal 18 Januari 2013;

53. 1 (satu) lembar foto copy legalisir nomor pendaftaran Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 11402800078, tanggal 6 Maret 2008;

54. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 11402800078, tanggal 16 Januari 2012;

55. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMKES RI AKL 10903011604, tanggal 5 Juli 2010;

56. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 10903900041, tanggal 10 Maret 2009;

57. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 10902800098, tanggal 18 Januari 2013;

58. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kementerian Kesehatan RI Nomor : YF.05.05/5/0681/2011, tanggal 29 Juli 2011 perihal informasi produk;

59. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 10903800138, tanggal 29 November 2012;

60. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice PT. Blessindo Indonesia Nomor : Inv-MM/BI/1211/024 tanggal 25 Desember 2011 yang ditanda tangan Richard M. Sutopo selaku Direktur PT. Blessindo Indonesia;

61. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/071211-MM tanggal 7 Desember 2011;

62. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/211211-MM tanggal 21 Desember 2011;

63. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/221211-MM tanggal 22 Desember 2011;

64. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/231211-MM tanggal 23 Desember 2011;

65. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Blessindo Indonesia Nomor 19 tanggal 9 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris Netty Maria Machdar, SH;

66. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 02.605.355.3-008.000 atas nama PT. Blessindo Indonesia;

67. 1(satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil Nomor : 00995-05/PK/P1/1.824.271 tanggal 2 Desember 2010;

68. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor 09.04.1.46.25254 tanggal 15 Pebruari 2012 atas nama PT. Blessindo Indonesia;

69. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 586/1.824/2013 tanggal 21 Nopember 2013;

70. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Nomor : 586/1.824/2013 tanggal 21 Nopember 2013;

71. 1 (satu) lembar foto copy legalisir 2 (dua) buah KTP atas nama Richard M. Sutopo dan Jeanette Christianti S;

72. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/291/AK.2/2012 tanggal 28 May 2012 tentang izin penyalur alat kesehatan;

73. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/119/AK.2/2014 tanggal 11 Maret 2014 tentang izin penyalur alat kesehatan;

74. 1 (satu) bendel brosur-brosur alkes PT. Blessindo Indonesia.

75. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin The Republic Belarus No. 0051238;

76. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Penjualan PT. Sumber mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya No. Faktur : 059/12/2011/INVSMA, tanggal 27 Desember 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

77. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000422 dari PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya sebesar Rp. 178.750.000,- ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

78. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.1 tanggal 1 Desember 2010;

79. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.2 tanggal 1 Desember 2010;

80. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.3 tanggal 1 Desember 2010;

81. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.4 tanggal 1 Desember 2010;

82. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Pemberitahuan Impor Barang (PIB) Kantor Pabean : KPPBC No. Pengajuan : 000000-004670-20101220-010293;

83. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Authorization Republic of Belarus tanggal 21 November 2011;

84. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Power of Attorney tanggal 18 September 2008 berikut lampiran Certifikat EN ISO 13485:2003 dan Certificate EN ISO 9001;2000;

85. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan1 PT.Sumber Mandiri Alkestron No. Surat jalan : 001/SMA-MMJ/XII/2011 tanggal 27 Desember 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO dan KOSWARA (karyawan PT. Masmo Masjaya) ;

86. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran giro Bank Mandiri No. Rek. 120-00-0487517-0 periode 1/2/12 s/d 29/02/12;

87. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya No. SMAL/KONF/XI/11/163, tanggal 9 November 2011 Perihal Konfirmasi Pesanan ditandatangani oleh YENNY (Adm. Marketing);

88. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron No.: 497/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 ditandatangani oleh A.ARNO DAULAY, SE;

89. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestronkepada PT. Masmo Masjaya No : 001/SD-SMAL/05.10.11 tanggal 5 Oktober 2011;

90. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup menyerahkan Certificate of Origin(CoO) PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

91. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

92. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

93. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

94. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

95. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Instalasi untuk alat yang ditawarkan/melaksanakan uji coba fungsi serta pelatihan peralatan PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

96. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak Keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur Pajak nama PKP ; PT. Sumber Mandiri Alkestron masa pajak : 12-12-2011;

97. 1 (satu) lembar foto copy legalisir aplikasi setoran Bank Mandiri atas nama Fransisca Ida Sofia kepada PT. Sumber Mandiri AlkestronNo Rek. 120-000-4875170 sebesar Rp. 196.625.000,-;

98. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Description of Goods Medin (Brosur);

99. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat DepKes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan DEPKES RI No AKL 21104905166 tanggal 9 Oktober 2009 ditandatangani oleh Dra.KUSTANTINAH, Apt.,M.App.Sc;

100. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat DepKes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21104905166 tanggal 3 Desember 2013 ditandatangani oleh drg. ARIANTI ANAYA, MKM;

101. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat Notaris WIWIEK WIDJAJANTI, SH salinan akta risalah rapat PT. Sumber Mandiri Alkestron No. 1 tanggal 19 Maret 2013;

102. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Notaris INGRID LANNYWATY, SH akta PT. Sumber Mandiri Alkestron PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor : 253 tanggal 23 Agustus 2005;

103. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Pradithha Sejahtera Jaya kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor : 105/Doc/PSJ-BJM/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal Permohonan Surat Dukungan ditandatangani ADITYA DWI.P. M. (Wakil Direktur PT. Pradithha Sejahtera Jaya);

104. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Delta handayani No : 002/SD-SMAL/06.10.11, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

105. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Trigels Indonesia No : 001/SD-SMAL/06.10.11, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

106. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Sangga Cipta Perwita No : 002/SD-SMAL/04.10.11, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

107. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 02.475.971.4-048.000 nama : PT. Sumber Mandiri Alkestron;

108. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)-Menengah Nomor : 918/634/1.824.271 tanggal 26 Mei 2010 ditandatangani DRS. NAHAR ARIFIN. MM;

109. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor HK.07.Alkes/IV/388/AK.2/2013, tanggal 24 Juli 2013 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

110. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Sangga Cipta Perwita No. 404/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

111. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No.: 405/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

112. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Trigels Indonesia No ; 406/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 5 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

113. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Delta Handayani No : 407/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

114. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

115. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

116. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

117. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

118. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

119. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Sertificate of Origin (CoO) PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

120. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 486/MMJ/PO/XI/2-11, tanggal 7 November 2011ditandatangani oleh A. ARNO DAULAY, SE;

121. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 0085/AHI/122011, tanggal 7 Desember dan Surat Jalan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 0085/AHI/122011, tanggal 7 Desember 2011;

122. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak 010.000-11.00002682, tanggal 7 Desember 2011 nilai sebesar Rp. 14.010.000,- ditandatangani TJEN NALLY;

123. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran PT. AMPM Healthcare Indonesia No. Rek. 5360128778 periode 30-11-11 s/d 31-12-11;

124. 1 (satu) lembar foto copy legalisir PRICE LIST 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

125. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur nomor : 036/MPM/032011 tanggal 28 Maret 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

126. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak nomor : 010.000-11.00001380 tanggal 28 Maret 2011;

127. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur nomor : 0663/MPM/072010 tanggal 29 Juli 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

128. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak nomor : 010.000-10.00002275 tanggal 29 Juli 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia.

129. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Buku Notaris & Pejabat Pembuat Akte Tanah TITIK SOERYATI SOEKESI, SH, Jl. Letjen S. Parman No. 25 Malang, tanggal 20 September 2008 atas nama PT. MEDISYS;

130. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Pemerintah Kota Malang Nomor : TDP 130815201678, tanggal 01 Desember 2010;

131. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ijin Usaha Perdagangan (Menengah) Pemerintah Kota Malang Nomor : 517/ 126 /35.73.407/2010, tanggal 30 November 2010, atas nama PT. “MEDISYS”;

132. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU- 85788.AH.01.01.Tahun 2008, tanggal 13 November 2008, atas nama PT. MEDISYS;

133. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) : 01.045520, tanggal 11 Desember 2013, atas nama PT. MEDISYS;

134. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Kemenkes RI AKL 20403110598, tanggal 23 April 2013;

135. 1 (satu) bender foto copy legalisir Mail Permohonan Dukungan dari PT. Pradita Sejahtera Jaya;

136. 1 (satu) lembar foto copy legalisir buktiPengiriman dokumen Dukungan dari PT. MEDISYS ke PT. Masmo Masjaya;

137. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penawaran Harga Mesin Anestasi PT. MEDISYS kepada ADRIO di Banjarmasin, tanggal 02 September 2011;

138. 1 (satu) bendel foto copy legalisir PT. MEDISYS Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan, tanggal 04 Oktober 2011;

139. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Medisys kepada PT. Sangga Cipta Perwita, tanggal 04 Oktober 2011;

140. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. MASMO MASJAYA, tanggal 04 Oktober 2011;

141. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. TRIGELS INDONESIA, tanggal 05 Oktober 2011;

142. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. DELTA HANDAYANI, tanggal 06 Oktober 2011;

143. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Infois CV. RAFI kepada PT. MEDISYS, tanggal 16 Januari 2012;

144. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Instalasi dan Uji Fungsi PT. MEDISYS, tanggal 16 Januari 2012;

145. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. MASMO MASJAYA Nomor : 484/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 07 November 2011.

146. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir TRILUX Price List 2012;

147. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Bukti Tanda Terima Kiriman Barang Consignment Note No. 002438 dari PT.Karya Putra Ardini;

148. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 499 /MMJ /PO /XI/2011 tanggal 7 November 2011 dari PT. Masmo Masjaya kepada PT.Hospi Medik Indonesia yang ditandatangani oleh A. ARNO DAULAY, SE.

149. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual PT. Hospi Medik Indonesia No. 104 /SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2015 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

150. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan No. 104 /SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011dari PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya yang ditanda tangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

151. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

152. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan sanggup menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S. YUSUP selaku Direktur;

153. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

154. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

155. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

156. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pendirian Perseroaan Terbatas PT. Hospi Medik Indonesia Nomor Akta 29 tanggal 18 Juli 2009, yang dikeluarkan oleh Notaris Dahlia, SH;

157. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada RSUD Embung Fatimah No. DO/026/I/HMI/2012, tanggal 19 Januari 2012;

158. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorization Trilux Engineering Health tanggal 1 Januari 2011;

159. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. DO/320/XII/HMI/2011, tanggal 7 Desember 2011 Po. 499/MMJ/PO/XII/2011;

160. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran PT. Hospi Medik Indonesia No. Rek. 2763046168 periode 31-01-12 s/d 29-02-12;

161. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin ConMed Electrosurgery tanggal 9 September 2011;

162. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Trilux Engineering Health tanggal 11 Januari 2012;

163. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur PT. Hospi Medik Indonesia tanggal 7 Desember 2011 sebesar Rp. 128.700.000,-;

164. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Sales Authorization Letter ConMed Corporation tanggal 8 Februari 2013;

165. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 537/MMJ/SPB/XII/11 tanggal 2 Desember 2011 perihal pengiriman alat kesehatan yang ditanda tangani oleh A. Arno Daulay, SE.

166. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indofarma Global Medika Nomor : 4171/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

167. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Indofarma Global Medika Nomor : 4171 A/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

168. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop Nomor : 4171 B/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

169. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Kepemilikan Workshop Nomor : 4171 B1/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

170. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan Nomor : 4171 C/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

171. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual Nomor : 4171 D/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

172. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun Nomor : 4171 E/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

173. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap Nomor : 4171 F1/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

174. 1 (satu) lembar foto copy legalisir brosur Children Bed Children Care Series P-100 MS / P-120 MS;

175. 1 (satu) lembar foto copy legalisir dokumen order pembelian kepada PT.D&V Internasional Makmur Cemerlang, isinya tentang pembelian 10 Unit Children Bed P 120 dari PT. Indofarma Global Medika kepada PT.D&Vyang ditanda tangani oleh Sapnis Mardian ( Penangung jawab Tehnis) Hery Purwono (SCM Manager), Dirkeu(Pratoto S.Raharjo) diterima Oleh D&V tangal 19 Nopember 2011;

176. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat Perjanjian Penunjukan Distributor dari PT.D&V Internasional Makmur Gemilang dengan PT.Indofarma Global Medika Nomor : 108/DIR/I/2011, Nomor : 006-ADM/DIR/DV/IV/11 tanggal 12 Januari 2011 yang tanda tangani ARY GUNAWAN (selaku Dirut) dan IWAN TUNGGAL selaku Sales & Operation Direktur beserta lampiran berupa surat discount sparepart nomor : 024-ADM/MKT/DVI/II/12 tanggal 9 Februari 2012 dan price list of accesories;

177. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan No.455-SJ /LOG/DVI/XII/11 tanggal 29 Desember 2011 No. PO :991111013752 dari D&V International Makmur Gemilang kepada PT.Indofarma Global Medika yang diterima oleh RUDY pada tanggal 29 -12-2011;

178. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT.Indofarma Global Medika kepada PT.Masmo Masjaya No. 413 /SK /MKT/XI/2011 tanggal 26 Nopember 2011 perihal Sales Confirmasi Revisi Surat No. 0392 /SK/MKT/XI/2011;

179. 1 (satu) lembar foto copy Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Indofarma Global Medika No.491/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011;

180. 2 (dua) lembar foto copy legalisir bukti transfer pembayaran dari PT.Indofarma Global Medika kepada PT.D&V Internasional Makmur Gemilang tanggal 25 Nopember 2011, sebesar Rp.228.776.729,-;

181. 2 (dua) lembar foto copy legalisir bukti transfer pembayaran dari PT.Indofarma Global Medika kepada PT.D&V Internasional Makmur Gemilang tanggal 10 Februari 2012, sebesar Rp.909.210.416,-;

182. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penunjukan No.019-ADM/DIR/DVI/VII/11 tanggal 16 Juli 2011 yang ditanda tangani IWAN TUNGGAL ( Sales and Marketing Director) tentang penunjukan dari PT.D&V International Makmur Gemilang kepada PT.Indofarma Global Medika untuk memasarkan dan mendistribusikan produk merk Platinum, Acomed, Terraillon di Rumah Sakit seluruh Indonesia;

183. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Uji Fungsi Alat Kesehatan yang dikeluarkan oleh PT.Indofarma Global Medika yang ditanda tangani oleh Tehnisi, Sdr.DENY A;

184. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak PT.D&V Internasional Makmur Gemilang, Kode dan Nomor Seri : 010.000-00000002 , dengan pembeli barang kena pajak /penerima jasa kena pajak PT.Indofarma Global Medika, NPWP : 01.061.184.6-051.000, tanggal 28 Januari 2005, jumlah Rp. 181.434.00,(dasar pengenaan pajak Rp.164.940.000,- dan PPN 10% Rp.16.494.000,-;

185. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran (account statement) bank Mandiri KCP Batam Nagoya No. Rekening : 1090000141838-RPC, periode 01 Desember 2011-31 Desember 2011;

186. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran (account statement) bank Mandiri KCP Batam Nagoya No. Rekening : 1090000141838-RPC, periode 01 February 2012 – 29 February 2012;

187. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Penjualan Nomor PT. Indofarma Global Medika tanggal 30 Desember 2011, nama customer PT. Masmo Masjaya sebesar Rp. 214.422.000,-;

188. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Replenishment Packing Slip Nomor : 9911120115869, tanggal 3 Januari 2012;

189. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan PT. Masmo Masjaya Nomor : 565/MMJ/SJ/XII/11 tanggal Desember 2011, nama barang Children Bed, merk type : Platinum /P 120 MS, negara asal Taiwan, jumlah 10 Unit;

190. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Nomor : 1 Tanggal 4 Januari 2000, Perseroan Terbatas PT. Indofarma Global Medika, yang dikeluarkan oleh Notaris SUTJIPTO, SH;

191. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Salinan Akta Nomor : 09, Tanggal 18 Maret 2011, Pernyataan Keputusan Pemegang Saham PT. Indofarma Global Medika yang dikeluarkan Notaris ANDALIA FARIDA, SH., MH;

192. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor : 00243/1.824.271 tanggal 19 Januari 2010;

193. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 16 tanggal 26 Juni 2013 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Arnasya A. Pattinama, SH;

194. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 25 tanggal 29 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Arnasya A. Pattinama, SH;

195. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Nomor : 24 tanggal 6 November 1982 tentang Perseroan terbatas PT. Sangga Cipta Perwita yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT R. Muh. Hendarmawan, SH;

196. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 01.360.514.2-007.000 PT. Sangga Cipta Perwita, Graha Mas Pemuda Blok AB No. 17 Jati, Pulo Gadung Jakarta Timur.

197. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 Periode 1/02/12 s/d 29/02/12 transaksi tgl 08/02 Transfer Fransisca Ida S. sebesar Rp. 300.000.000,- dan 17/02 Transfer PO 058 Project RS Embung;

198. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 periode 1/03/12 s/d 22/03/12 transaksi tgl 1/03/12 s/d 22/03/12 transaksi tgl 05/03 Inward RTGS U/GRAHA Lima Jkrt Rp 327.481.250 dan tgl 06/03 Transfer pelunasan PO 059 PS Embung sebesar Rp. 352.965.006,-;

199. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 Periode 1/12/11 s/d 31/12/11 transaksi tgl 02/12 Transfer Fransisca Ida S ke PT. Trikarya Mandiri Perkasa sebesar Rp. 293,262.750,-;

200. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur no : FK048/XI/TMP/2011 tgl 08 November 2011;

201. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Pajak no : 010.000-11.00000048 sebesar Rp. 26.660.250,-;

202. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir sales invoice PT. Trikarya Mandiri Perkasa Invoice no FK056/XII/TMP/20 Invoice Date5 Des 2011 total invoice Rp. 627.481.250,-;

203. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kwitansi nomor : FK056/XII/TMP/2011 tgl 05 Desember 2011 sejumlah Rp. 627.481.250,-;

204. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Nomor : FK056/XII/TMP/2011 tgl 05 Desember 2011 sejumlah Rp. 627.481.250,-;

205. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Pajak Nomor Seri Faktur Pajak tgl 05 Desember 2011 PPN sejumlah Rp. 57.043.750,-.;

206. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT. Trikarya Mandiri No: TMP-448 /HR /X/2011 tanggal 04 Oktober 2011 perihal Penawaran harga (Revisi);

207. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kwitansi Nomor : FK048 /XI/TMP/2011 tgl 08 November 2011 sejumlah Rp. 293.262.750,-;

208. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. Trikarya Mandiri Perkasa Vendor Payment tgl 06 Maret 2012 sejumlah Rp. 352.965.007,-.

209. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. Trikarya Mandiri Perkasa Vendor Payment tgl 17 Februari 2012 sejumlah Rp. 128.958.459,-;

210. 1 (satu) lembar asli tembusan aplikasi setoran ke PT. Fondaco Dwitama Mandiri rek no : 105-000.518.4415 Mandiri Kantor Cabang Medan tgl 06/03/2012 Transfer dari PT. Trikarya Mandiri Perkasa;

211. 1 (satu) lembar asli tembusan setoran ke PT. Fondaco Dwitama Mandiri rek no : 105-000.518.4415 Mandiri Jkrt tgl 06/03/2012 Transfer dari PT. Trikarya Mandiri Perkasa nominal Rp 128.958.459,-;

212. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Purchase Order PT. Trikarya Mandiri Perkasa no : 058 /PO /TMP/XI/2011 tanggal 09 November 2011 yang ditujukan kepada PT. Fondaco total Rp.14.219,70;

213. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Purchase Order PT. Trikarya Mandiri Perkasa No : 059/PO/TMP/XI/2011 tanggal 09 November 2011 yang ditujukan kepada PT. Fondaco total Rp. 29.810,00;

214. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO No : 058/PO/TMP/XI/2011 hal 1.

215. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO no: 058/PO/TMP/XI/ 2011 hal 2;

216. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO no: 059/PO/TMP/XI/ 2011;

217. 3 (tiga) lembar asli tembusan Faktur PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/SI/11/1809-D tanggal 30 Desember 2011.

218. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/SI/11/1810-D tanggal 29 Desember 2011;

219. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur Pajak PT. Fondaco Dwitama Mandiri no faktur : MDN/SI/11/1809-D tanggal 30 Desember 2011 nilai Rp 11.723.496.

220. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur Pajak PT. Fondaco Dwitama Mandiri no faktur : MDN/SI/11/1810-D tanggal 29 Desember 2011 nilai Rp 32.087.727;

221. 1 (satu) bundel foto copy legalisir Kep Menhum dan Ham RI no : AHU-79457.AH.01.02. Tahun 2008 ttg Persetujuan Akta Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Menhum dan Ham RI;

222. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20403603407 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP – SHIN EI Ultrasonic Nebulizer Unit;

223. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20903603403 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP – SHIN EI SUCTION Unit;

224. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI nomor izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20903603401 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP – SHIN EI PORTABLE SUCTION Unit;

225. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor : HK.07.Alkes/V/ 751 / AK.2/2012;

226. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan Menengah No : 07162 – 02 / PM / 1.824.271 tanggal 26 Pebruari 2014;

227. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT Matesu Abadi no : 168/MA-X/2011 tanggal 4 Oktober 2011 untuk PT. Masmo Masjaya;

228. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Matesu Abadi Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan tgl 4 Oktober 2011;

229. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tgl 4 Oktober 2011;

230. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 tahun tgl 04 Oktober 2011;

231. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual tgl 4 Oktober 2011;

232. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Memiliki Bengkel atau Work Shop tgl 4 Oktober 2011;

233. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate of Origin (CoO) tgl 4 Oktober 2011;

234. 3 ( tiga ) lembar asli brosur merk Sharp;

235. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointmen As Agent dari SHARP – EI INDUSTRIES, INC tgl 7 February 2014;

236. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Price List 2011 PT. Matesu Abadi nomor : 0085/AHI/12/2011;

237. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan tanggal 22 Desember 2011 Nomor : SJT/1112/206;

238. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice No. PO 017/RIO/SPB-ADM/PSJ/XII/2011 tgl 22 Desember 2011;

239. 1 (satu) lembar foto copy legalisir No Rek : 0743042988 periode tgl 31-01-12 s /d 29 - 02 – 12 transaksi setoran kliring tanggal 14 – 02 – 11 sebesar Rp. 102.488.100,-;

240. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak no. 010.000-11.00005002 tgl 22 Desember 2011;

241. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Portable Suction Unit Type MINIC-DC NOV 12. 2010;

242. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Ultrasonic Nebulizer AUG 30 2011;

243. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Suction unit type JAN 18. 2011;

244. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Jet-0475 Initial Certification : 2001.12.10;

245. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Registration Koushin Industries, INC;

246. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Trigels Indonesia No. Rekening : 125-00-0652557-0, periode 1/01/12 s/d 15/02/12.-0;

247. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan surat setoran pajak tahunan Nomor : S-01014782/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2012, tanggal 22-02-2012;

248. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), nama PKP : PT. Trigels Indonesia, NPWP. 02.508.816.2-008.000, masa 1 s/d 1-2012;

249. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP : PT. Trigels Indonesia, masa 1 s/d 1 – 2012;

250. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, nama PKP : PT. Trigels Indonesia, masa 1 s/d 1 – 2012;

251. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan bukan pajak PT. BNI Cabang Pecenongan, nama Trigels Indonesia, alamat jalan Nusa Indah Raya No.17 J Jakarta Timur, senilai Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah);

252. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) Kementerian Keuangan RI, nama wajib pajak PT. Trigels Indonesia, NPWP: 025088162008000, tanggal 7/7/2014, jumlah setoran Rp. 100.000.000,-;

253. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Nota Konfirmasi Penerimaan Negara, cetak tanggal 10 Juli 2014, KPPN Jakarta I;

254. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Faktur Pajak, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000.12.00000007, tanggal 27 Januari 2012;

255. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirKwitansi No. : 400/KW-TGI/I/2012, tanggal 27 Januari 2012, senilai Rp. 1.129.811.760,-

256. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Faktur No. : 400/FK-TGI/I/2012, tanggal 27 Januari 2012;

257. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012;

258. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 1 s/d 1-2012;

259. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia;

260. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, masa 1 s/d 1 – 2012;

261. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012;

262. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 12 s/d 12 – 2011;

263. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia, masa 12 s/d 12 2011;

264. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak masukan yang dapat dikreditkan atas perolehan BKP/JKP dalam negeri, masa 12 s/d 12 – 2011;

265. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012;

266. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 11 s/d 11 – 2011;

267. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia, masa 112 s/d 11- 2011;

268. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir company profile PT. Trigels Indonesia jalan Nusa Indah Raya No.17 J Malaka Jaya Jakarta Timur;

269. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000-11.00006974, tanggal 30/12/2011;

270. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur nomor : 0772/MPM/122011, tanggal 30/12/2011 jatuh tempo 30/12/2011;

271. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor : 0772/MPM/122011, tanggal 30/12/2011;

272. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman barang, pengirim PT. Mega Pratama Medicalindo, penerima Batam, truck no.pol. ; B 9188 GI;

273. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta nomor : 350/1.751.21/IV/2011 tanggal 18 April 2011 berikut 2 (dua) lembar lampirannya;

274. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Tanda Daftar Perusahaan Nomor TDP 09.05.1.51.25813 tanggal 16 September 2009;

275. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Manufacturers Confirmation, tanggal 31 19 January 2010;

276. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointment tanggal 13 September 2011;

277. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan Pemasok Barang, Nomor Sertifikat : A 003.202.01-3-0095, tanggal 3 Januari 2011;

278. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan, Nama Perusahaan : PT. Fondaco Mitratama, Nomor Sertifikat : A 003.202.01-3-0095;

279. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Kartu Tanda Anggota Biasa Nomor Anggota : 20201-97027792/23-6-1997, tanggal 23-03-2011;

280. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : YF.02.01/V/371/2010, tanggal 26 Agustus 2010 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum III) beserta lampiran 3 (tiga) lembar lampiran;

281. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : YF.02.01 /014/2011, tanggal 27 Januari 2011 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum IV) beserta lampiran 2 (dua) lembar lampiran;

282. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan : DEPKES RI AKL 20502704589, tanggal 2 Oktober 2007;

283. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 20501112850, tanggal 31 Oktober 2011 beserta lampiran brosur Solar 8000i HighAcuity Patient Monitoring;

284. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 21603110307, tanggal 8 Februari 2011;

285. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 21603110306, tanggal 8 Februari 2011 beserta 4 (empat) lembar lampiran;

286. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Keputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI Nomor : HK.07.Alkes /V/234/AK.2/2008, tanggal 9 September 2008 beserta 4 (empat) lembar lampiran;

287. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.02.10 /V/289/2008, tanggal 7-10-2008 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum I) beserta lampiran 1 (satu) lembar lampiran;

288. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.02.01 /V/067/2009, tanggal 9-2-2009 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum II) beserta lampiran 2 (dua) lembar lampiran;

289. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP : 01.621.419.9-073.000 PT. Fondaco Mitratama tanggal terdaftar 07-04-2008;

290. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar No. : PEM-00627/WPJ.06/KP.1203/2008 tanggal 10 April 2008;

291. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Pengusahan Kena Pajak No. : PEM-00628/WPJ.06/KP.1203/2008 tanggal 10 April 2008;

292. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)-Besar Nomor : 03733/1.824.271, tanggal 14 September 2009;

293. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Salinan Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Fondaco Mitratama Nomor : 49, tanggal 14 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Tan Susy, SH;

294. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Trigels Indonesia No: 016/Doc/Tgs-Jkt/X/2011 tanggal 03 Oktober 2011 perihal permohonan surat dukungan;

295. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1495/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan ke PT. Trigels Indonesia;

296. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1496/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan of Origin (CoO);

297. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1497/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atas work shop;

298. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1498/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;

299. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama no: 1499/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun;

300. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1500/FDC5/DX/11, tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;

301. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1501/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;

302. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 015/SCP/SP/X/2011 tanggal 03 Oktober 2011 perihal permohonan surat dukungan;

303. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1488/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan ke PT. Sangga Cipta Perwita;

304. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1489/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan of Origin (CoO);

305. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1490/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop;

306. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1491/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;

307. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1492/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun;

308. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1493/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;

309. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1494/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;

310. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 026/MMJ/Jkt/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011, perihal permohonan Surat Dukungan;

311. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1480/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan;

312. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1481/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan certificate of origin (CoO);

313. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1482/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop;

314. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1483/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;

315. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1484/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 Tahun;

316. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1485/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;

317. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1486/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;

318. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 3 Oktober 2011 perihal penawaran Patient Monitor, Type: Solar 8000i, Merk : GE Healthcare;

319. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 3 Oktober 2011 perihal penawaran Operating Lamp LED Combination Dual Head, Type : iLed 5 dan iLed 3, Merk : Trumpf;

320. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 058/PO/TMP/XI/2011, tanggal 9 November 2011;

321. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00001809;

322. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Faktur Nomor : MDN/SI/11/1809-D, tanggal 30 Desember 2011;

323. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Jalan Nomor : MDN/DO/11/1812-D, tanggal 7 Desember 2011;

324. 1 (satu) lembar foto copy legalisir print out rekening Bank Mandiri No. Rekening : 105-00-0518441-5 atas nama PT. Fondaco Mitratama periode 1/02/12 s/d 29/02/12;

325. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000534 tanggal 29 Desember 2011;

326. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000533 tanggal 29 Desember 2012;

327. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Training Report PT. Fondaco Mitratama;

328. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 059/PO/TMP/XI/2011, tanggal 9 November 2011;

329. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00001810;

330. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan Nomor : MDN/DO/11/1811-D, tanggal 7 Desember 2011;

331. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Nomor : MDN/SI/11/1810-D, tanggal 29 Desember 2011;

332. 1 (satu) lembar foto copy legalisir print out rekening Bank Mandiri No. Rekening : 105-00-0518441-5 atas nama PT. Fondaco Mitratama periode 1/03/12 s/d 31/03/12;

333. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000536 tanggal 28 Desember 2011;

334. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000796 tanggal 22 Februari 2012;

335. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000797 tanggal 23 Februari 2012;

336. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000798 tanggal 24 Februari 2012;

337. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Fondaco Mitratama Mandiri Nomor : MD-0831/BN/31.10.11, tanggal 31 Oktober 2011 perihal penawaran harga peralatan medis;

338. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama Nomor : MD-001/EH/110110, tanggal 11 Januari 2010 perihal penunjukan sebagai salah satu sub distributor;

339. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin tanggal 17 Agustus 2011;

340. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Manufacturer Confirmation, tanggal 19 Januari 2010.

341. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran Bank Mandiri cabang KCP Jkt Krekot atas nama PT. Mega Pratama Medicalindo No. Rekening : 118-00-0466738-0, periode 01-01-12 s/d 31-01-12;

342. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirbukti pelaporan pajak yang terdiri dari :

     1. bukti penerimaan surat Nomor : S-01004276/PPN1111/ WPJ.06/KP.1203/ 2012 tanggal 30-01-2012;

     2. surat setoran pajak (SSP) NPWP : 02 592 920 9 073 000, tanggal 27 Januari 2012, nama WP : PT. Mega Pratama Medicalindo;

     3. daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak;

343. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpacking list No. 81005434/34 tanggal 20-12-2011;

344. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpermohonan pengiriman uang (application for fund transfer) PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 16-12-11 kepada Schaerer Mayfield Medical AG Nomor Rekening CH2900 235 235 504 520 60P nama Bank UBS Bern Switzerland senilai Rp. 379.028.585,-;

345. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpermohonan pengiriman uang (application for fund transfer) PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 02-11-11 kepada Schaerer Mayfield Medical Nomor Rekening CH2900 235 235 504 520 60P nama Bank UBS Bern Switzerland senilai Rp. 57.079.153,-;

346. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Pemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 27-12-2011, pemasok Schaerer Medical AG, importir Mega Pratama Medicalindo;

347. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Setoran Pabean, Cukai dan Pajak (SSPCP) Nomor : 025929209073000, nama Mega Pratama Medicalindo tanggal 22-12-2011, jumlah pembayaran Rp.78.551.000,-;

348. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisirPacking List BL1404 + BL 1408 + BL 1409;

349. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirPermohonan Pengiriman Uang (Application For Fund Transfer) tanggal 25-11-10, pengirim PT. Mega Pratama Medicalindo, penerima Surgiris, No. Rek. 3000 4023 2300 0109 4520 678 Bank Nord De France Entreprises (02323) senilai Rp. 1.118.876.370,-;

350. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirPemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 29-11-2010, pemasok Surgiris, importir Mega Pratama Medicalindo;

351. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir surat setoran pabean, cukai dan pajak (SSPCP), Nomor : 025929209073000, tanggal 29-11-2010, nama Mega Pratama Medicalindo, jumlah pembayaran Rp. 331.039.000,-;

352. 3 (tiga) lembarfoto Lembar Lanjutan Pemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 01-12-2010;

353. 1 (satu) lembar foto copy legalisirPemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 21-03-2011;

354. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Setoran Pabean, Cukai dan Pajak (SSPCP) Nomor : 025929209073000, nama PT. Mega Pratama Medicalindo, tanggal 18-03-2011, jumlah bayar Rp. 87.059.000,-;

355. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirKeputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/171/AK.2/2012, tanggal 11 April 2012, tentang izin penyalur alat kesehatan kepada PT. Mega Pratama Medicalindo;

356. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 06 tanggal 5 Mei 2010 yang dikeluarkan oleh Notaris/PPAT Stephany Maria Lilianti, SH.

357. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000.11.00016213 tanggal 02-12-2011;

358. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate D’Origine tanggal 21 Januari 2011;

359. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Manufacturer’s Authorization tanggal 16/05/2015;

360. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Registration, Certificate Number : 200305647, Initial Certification Date : August 06th, 2003, certificate issue date : August 28th, 2013, Certificate Expiry Date : November 16th, 2015;

361. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.05.05/2/476/2009 tanggal 30 Januari 2009 perihal keterangan produk beserta lampiran nama produk;

362. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah Nomor : 06339-02/PM/1.824.271, tanggal 26-09-2013;

363. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP No: 02.592.920.9-073.000, PT.Mega Pratama Medicalindo, terdaftar : 07-04-2008;

364. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Mega Pratama Medicalindo, Nomor TDP : 09.01.1.51.29074, tanggal 27 April 2010, berlaku s/d tanggal 27 April 2015;

365. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Nomor : 884/1.824 tanggal 27 November 2014;

366. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 884/1.824 tanggal 27 November 2014;

367. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak No. : PEM-00005/WPJ.06/KP.1203/2010 tanggal 7 Januari 2010;

368. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar Nomor : PEM-00004/WPJ.06/KP.1203/2010, tanggal 7 Januari 2010;

369. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 57, tanggal 25 Juli 2008, yang dikeluarkan Notaris/PPAT Stephany Maria Lilianti, SH;

370. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo atas nama Notaris/PPAT STEPHANY MARIA LILIANTI, SH, Nomor : 63 tanggal 28 Juli 2008;

371. 1 (satu) bendel foto copy legalisir akta pendirian perseroan terbatas PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 07 tanggal 05 Juni 2006 Notaris/PPAT STEPHANY MARIA LILIANTI, SH;

372. 1 (satu) lemar foto copy legalisir Permohonan Pengiriman uang application for fund transfer tanggal 18 November 2011 senilai Rp. 540.320.900,-;

373. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing list dari Danube Internasional;

374. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificat D’Origine Schaerer Medical AG;

375. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai (SPT MASA PPN) tanggal 30-01-2012;

376. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak masukan yang dapat dikreditkan atas perolehan BKP/JKP dalam PT. Mega Pratama Medicalindo masa pajak 12-12-2001

377. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Price list 2010 PT. Mega Pratama Medicalindo efective 1 Juni 2010;

378. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Storan Pajak (SSP) NPWP : 025929209073000 PT. Mega Pratama Medicalindo senilai Rp. 659.843.670,- tanggal 27 Januari 2012;

379. 1 (satu) lembar tulis tangan legalisir harga price list;

380. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order dari PT. Masmo Masjaya kepada PT.Enam Warna Indonesia Nomor : 489/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 7 November 2011;

381. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Invoice dari PT. Enam Warna Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. 2219 tanggal 22 November 2011;

382. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Tanda Terima No. 9023A tanggal 23 Desember 2011;

383. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat A DJO Global Company tanggal 18 Februari 2015 beserta lampiran 8 (delapan) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin DJO Global Company;

384. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Shortwave VE 100 Certificate of Origin tanggal 7 Januari 2009;

385. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Heuser tanggal 29 April 2013;

386. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Fysiomed NV tanggal 24 April 2013;

387. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin No. R/ 0760610 tanggal 24 April 2013;

388. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Confirmation Heuser tanggal 21 November 2007;

389. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir CE CERTIFICATION Chinesport tanggal 4 Januari 2010;

390. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Letter of Authorization to Distribute – Indonesia DJO kepada PT. Enam Warna Indonesia;

391. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat PT. Enam Warna Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. 8977 tanggal 3 Oktober 2011;

392. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Rekening Koran Bank Mandiri Cab. Pondok Kelapa No. Rekening 1660046719399 periode 16 November – 6 Desember 2011;

393. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Nomor Seri Faktur Pajak : 010.003-14.53056432 tanggal 9 Januari 2012 beserta tanda Bukti Penerimaan Negara Surat Setoran Pajak (SSP) atas nama Enam Warna Indonesia NPWP 021101498 – 432 - 000;

394. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) NPWP 021101498 – 432 – 000 atas nama PT. Enam Warna Indonesia;

395. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Berita Acara Serah Terima Pekerjaan tanggal 11 Januari 2011;

396. 1 (satu) bendel foto copy legalisir surat PT. Enam Warna Indonesia kepada CV. Jan Argo Nusantara No. 8791 tanggal 5 Oktober 2011;

397. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Enam Warna Indonesia No. 1932 tanggal 3 Oktober 2011;

398. 2 (dua) lembar foto copy Surat Angka Pengenal Importir – Umum (API-U) Depdagri Nomor : 102200174-P tanggal 8 Maret 2010;

399. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Kelurahan Jatisampurna Nomor :503/62-Kl.Jsp/VI/2014, Bulan Juni 2014;

400. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU-33970.AH.01.02.Tahun 2009 tanggal 21 Juli 2009;

401. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP : 02.110.149.8-432.000 PT. Enam Warna Indonesia;

402. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/V/435/AK.2/2010, tanggal 27 September 2010;

403. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Addendum I Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI Nomor : YF.05.03.V.A.SK.809 tanggal 15 Agustus 2005, tanggal 12 Juli 2007;

404. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Depkes Ri Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor : YF.05.03.V.A.720 tanggal 12 Juli 2007 perihal Perpanjangan Keagenan Izin Penyaluran Alat Kesehtan (Addendum I);

405. 1 (satu) lembar foto copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak No : PEM-03593/WPJ.22/KP.1203/2009, tanggal 21 oktober 2009;

406. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil Nomor : 510/976-BPPT/PK/XI/2012, tanggal 1 November 2012;

407. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan Nomor : 510/638-BPPT/PM/X/2009, tanggal 30 Oktober 2009;

408. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP : 102615207327 berlaku s.d 1 Juni 2015, tanggal 26 Juli 2010;

409. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar Nomor : PEM-03601/WPJ.22/KP.1203/2009, tanggal 21 Oktober 2009;

410. 1 (satu) bendel foto copy legalisir salinan Akta Notaris & PPAT atas nama QUORIENA JULIA SARI, SH pernyataan keputusan rapat PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 01 tanggal 18 Juni 2009;

411. 1 (satu) bendel foto copy legalisir salinan Akta Notaris & PPAT atas nama QUORIENA JULIA SARI, SH pernyataan keputusan rapat PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 01 tanggal 13 September 2008;

412. 1 (satu) bendel foto copy legalisir salinan Akta Notaris QUORIENA JULIA SARI, SH, akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Enam Warna Indonesia tanggal 26 Mei 2005 Nomor 5;

413. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Notaris H. RIZUL SUDARMADI, SH, perubahan atas Akta pendirian perseroan terbatas PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 3 tanggal 7 Oktober 2002;

414. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Notaris SOEHARTONO ADIWINOTO, SH & PPAT akta Pendirian perseroan terbatas PT. Enam Warna Indonesia berkedudukan di Jakarta Nomor : 3 tanggal 4 Februari 2002.

415. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Dukungan no.140 / SU/NR/X/11, tanggal 5 Oktober 2011;

416. 1(dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate of Origin (CoO) no. 140A/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

417. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau WorkShop no. 140B/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

418. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual no. 140C/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

419. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun no. 140D/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

420. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Tetap no. 140E/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

421. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi. Uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan No.140F/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

422. 1(satu) lembar fotocopy (dilegasir) Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan DepKes RI Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 21003705402 tanggal 12 Desember 2007;

423. 3 (tiga) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ADDENDUM I s/d ADDENDUM III;

424. 1 (satu) lembar fotocopy (dilagalisir) TNO CERTIFICATION CE-CERTIFICATE Medical Devices;

425. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) TNO CERTIFICATION ISO 9001 : 2000;

426. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Air Waybill HAWB : 201109121624;

427. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) INVOICE WIN GLOBAL LOG PTE LTD total $ 1,835.46;

428. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) INVOICE WIN GLOBAL LOGISTICS PTE LTD total $ 1,780.41;

429. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) LODE PROFORMA INVOICE customer number 42834 date 9/5/2011 Invoice number 11-170;

430. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Permohonan Pengiriman uang Application for fund transfer bank BCA jumlah yang dikirim Euro 8098;

431. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Faktur no : SN1211001 jumlah Rp. 240.000.000,-;

432. 4 (empat) bundel Asli legalisir Rekening Giro PT. Nuranda Risti Bank BNI Cab 94 Menteng periode Januari 2011 s/d Desember 2012, periode 01/12/2013 s/d 31/12/2013,periode 01/01/2014 s/d 31/01/2014 dan periode 01/01/2015 s/d 31/01/2015;

433. 9 (sembilan) lembar foto copy legalisir Rekening Giro Nyoto Soejanto Prajitno Bank BCA KCP Klender Pondok Bambu periode 2/01/11 s/d 5/03/15;

434. 1 (satu) bundel foto copy Legalisir Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Nur Anda Risti, tanggal 16 Januari 2009 no 26;

435. 1 (satu) buah Asli Buku Agenda Surat Keluar Masuk bulan Juli s.d. Desember 2011;

436. 1 (satu) lembarAsli Surat Penawaran Harga PT. Blesindo Indonesia tanggal 09 Juni 2011 yang ditandatangani oleh WILLY F. GOLIOT;

437. 6 (enam) lembar Asli Brosur peralatan kesehatan “Minor Surgey Basic Instrument Set” merek TEKNO yang diberikan oleh Fondaco Mitratama Jakarta;

438. 3 (tiga) lembar Asli Brosur peralatan kesehatan “Partus Set” merek TEKNO yang diberikan oleh Fondaco Mitratama Jakarta.

439. 1 (satu) lembar asli surat PT.Masmo Masjaya Nomor : 550/MMJ/SP/XII/2011, tanggal Desember 2011 perihal permohonan permintaan pembayaran beserta lampiran;

440. 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 842642S/137/112, tanggal 20-12-2011, sebesar Rp. 14.510.153.200,- untuk pembayaran lunas 100 % pekerjaan belanja pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Kontrak Nomor : 1478b/KONTRAK.ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 Nopember 2011, BAST No.220/RSUD/XII/ 2011, tanggal 15-12-2011.

441. 3 (tiga) lembar asli Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor :Kpts.1367a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 beserta 1 (satu) lembar lampiran;

442. 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Tugas Nomor : 800/1468.b/RSUD-EF tanggal 1 Nopember 2011 atas nama Winarto, SKM jabatan Staff Perencanaan RSDU Embung Fatimah;

443. 3 (tiga) lembar Keputusan Walikota Batam Nomor : KPTS.174/HK/VIII/2011 tanggal 8 Agustus 2011 tentang Penunjukan/ Pengangkatan Kuasa Pengguna Anggaran / Pengguna Barang dalam pengelolaan anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

444. 1 (satu) lembar Faktur Pajak, Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.000.11.00000008 nama PT. Masmo Masjaya, senilai Rp. 3.682.780.000,-

445. 1 (satu) lembar asli Petunjuk Operasional Kegiatan TA. 2011 tanggal November 2011;

446. 1 (satu) buah CPU HP Pavilion g3635d Home PC, Intel Pentium Dual Core Processor E2220, 2048MB DDR2, 160 GB 3G hard drive;

447. 1 (satu) buah CPU Lenovo ThinkCentre Edge71, Nomor : 11S0C00149ZVJ7FY25920R;

448. 1 (satu) buah CPU Lenovo ThinkCentre Nomor : 1S9948CTOL3ACX4F.

449. 1 (satu) lembar print out surat PT. Bina Karya Sarana kepada PT. Esa Medika perihal permohonan surat dukungan untuk mengikuti pekerjaan pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Tahun Anggaran 2011;

450. 3 (tiga) lembar print out RAB pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam TA. 2011;

451. 2 (dua) lembar print out surat dukungan PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 1948 tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Achsan (Direktur);

452. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Enseval Medika Prima Nomor : 0278/EMP-HLB/SURDUK/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 beserta 1 (satu) lembar lampiran yang ditanda tangan Sdr. M. Aqli Sulthon (Produk Manager);

453. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Fondaco Mitratama Nomor : 1529/FDC5/DM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Tjandra Mihardja (Direktur);

454. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. CV. Kharisma Utama Nomor : 4700/SD/KU/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. M. Teguh Rahardjo (Direktur Pemasaran);

455. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Luxindo Madya Pratama Nomor : 73/LMP/SR/X-11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Santo Raharjo (Marketing Manager);

456. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Mega Andalan Kalasan Nomor : 220/SK/PDG/2011, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Ir. Elviter (Kepala Cabang);

457. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : Q.001838/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Adi Nugroho, SE (Branch Manager);

458. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Sekarguna Medika Nomor : 1427/SGM/H/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Ir. Yosefin Christine C.K;

459. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Notaris NY. YETTY TAHER S.H tanggal 24 November 1988 Nomor 64 atasnama PT. Delta handayani Pratama;

460. 1 (satu) lembar foto copy legalisir KTP atas nama ADRIANTO BOEDIONO, GATOT BUDIONO DAN DAMIJATI;

461. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP atas nama ADRIANTO BOEDIONO dan GATOT BUDIONO:

462. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP nomor : 02.838.861.9-411.000 atas nama PT. Delta handayani Pratama;

463. 4 (empat) lembar print out legalisir aplikasi LPSE Kota Batam;

464. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Hasil Pelelangan No : 026/BA-HP/PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

465. 2 (dua) lembar print out legalisir Peserta lelang hasil evaluasi;

466. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Kementerian Hukum dan HAM RI Dirjen Administrasi Hukum Umum Nomor : AHU-AH.01.10-10346 tanggal 6 April 2011;

467. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU-45174.AH.01.02.Tahun 2011 tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan tanggal 15 September 2011;

468. 1 (satu) bendel foto copy legalisir surat Akta Notaris HARSONO, SH perihal Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa PT. Delta Handayani Pratama tanggal 17 Maret 2011 Nomor 61;

469. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroaan Terbatas (PT) Nomor TDP 30.08.1.46.02028 berlaku s.d tanggal 28 April 2016 nama perusahaan PT. Delta Handayani Pratama;

470. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar No. PEM-632/WPJ.08/KP.0303/2008 tanggal 30 Mei 2008;

471. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Perusahaan Kena Pajak No. PEM-02676/WPJ.08/KP.0303/2009 tanggal 20 Februari 2009;

472. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Izin Usaha Perdagangan (IUP)Besar Nomor : 503.1/77-BP2T/30-03/PB/XI/2008, tanggal 21 Nopember 2008;

473. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Usaha Nomor : 503/14/Kel.Pkj/I/2012, tanggal 24 Januari 2012;

474. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Walikota Tangerang Selatan Nomor : 575.3/275-BP2T/2014 tentang Ijin Gangguan tanggal 10 Juli 2014;

475. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/V/072/AK.22/2010, tanggal 29 Maret 2010 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan;

476. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.2 tanggal 5 Desember 2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya, No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

477. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan surat nomor : S-01055035/ PPN1111/WPJ.04/KP.0303/2014, tanggal 20-06-2014;

478. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak Keluaran Atas Penyerahan Dalam Negeri Dengan Faktur Pajak, nama PKP : PT. Esa Medika Mandiri, masa pajak 4-4-2014;

479. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan nama PKP : PT. Esa Medika Mandiri, masa pajak 4 s.d. 4-2014;

480. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai (SPT Masa PPN), nama PKP : PT. Esa Medika Mandiri, tanggal 27-05-2015, masa 4 s.d. 4-2014;

481. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak, Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.001-14.09539840, tanggal 29 April 2014;

482. 8 (delapan) lembar foto copy legalisir Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013, tanggal 30/11/2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

483. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.3, tanggal 08/12/2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

484. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.3, tanggal 21/12/2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

485. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran giro Mandiri KCP Jkt MT. Haryono, no. rekening : 070-00-0433073-9 atas nama PT. Esa Medika Mandiri, periode 1/01/12 s/d 31/01/12;

486. 1 (satu) lembar tindasan Laporan Pemasangan dan Service serta Perbaikan PT. Esa Medika Mandiri, tanggal 14-1-2012, nama alat Electrocouter, jenis ARC, type alat 300, S/N 30001569;

487. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat PT. Trigels Indonesia kepada Direktur PT. Esa Medika Mandiri, Nomor 0935/SD-TGI/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal permohonan surat dukungan dan harga;

488. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Trigels Indonesia, No.: 295/ESA/IX/2011, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

489. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

490. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

491. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

492. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

493. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

494. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

495. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya kepada Pimpinan PT. Esa Medika Mandiri, Nomor : 112/SPD-MMJ/IX/2011, tanggal 25 September perihal permohonan surat dukungan;

496. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat PT. Esa Medika Mandiri kepada PT.Trigels Indonesia, Nomor : 644-FG/ESA/PI-SPH/X/11, tanggal 5 Oktober 2011, perihal penawaran harga alat-alat medik untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA. 2011 beserta 17 (tujuhbelas) lampiran;

497. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Delta Handayani Pratama kepada PT. Esa Medika Mandiri, Nomor : 074/DP/IX/2011, tanggal 28 September 2011 perihal permohonan surat dukungan;

498. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Delta Handayani Pratama, No.: 295/ESA/IX/2011, tanggal 6 Oktober 2011;

499. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

500. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

501. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

502. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

503. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

504. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

505. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sangga Cipta Perwita kepada PT. Esa Medika Mandiri Nomor : 148/SCP/SP/IX/11, tanggal 24 September 2011 perihal permohonan surat dukungan yang ditanda tangani oleh Hj. Sri Mulyati N. Rahayu, SH selaku Direktur;

506. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita, No.: 292/ESA/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

507. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

508. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

509. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

510. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

511. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

512. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

513. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita, Nomor : 642-FG/ESA/PI-SPH/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 perihal penawaran harga alat-alat medik untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA.2011 beserta 17 (tujuhbelas) lampiran;

514. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya kepada PT. Esa Medika Mandiri Nomor : 112/SPD-MMJ/IX/11, tanggal 25 September, perihal permohonan surat dukungan yang ditanda tangani oleh Arno Daulay, SE selaku Direktur PT. Masmo Masjaya;

515. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Masmo Masjaya, No.: 293/ESA/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

516. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

517. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

518. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

519. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

520. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

521. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Masmo Masjaya, Nomor : 643-FG/ESA/PI-SPH/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 perihal penawaran harga alat-alat medik untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA.2011 beserta 17 (tujuhbelas) lampiran;

522. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice PT. Esa Medika Mandiri, No. : 201112-0013R1 tanggal 04/01/2012;

523. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Attachment PO 230/MED/IX/11 tanggal 28/09/11;

524. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Attachment PO 229/BOWA/IX/11 tanggal 28/09/11 Electrosurgical Generator, Merk Bowa-Germany, Type: ARC 300, 300 Watt Monopolar Cut;

525. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Gabungan Perusahaan Alat-Alat Kesehatan dan Laboratorium (Gakeslab) Nomor : 346/Gakeslab/Peng.Pus/VI/ 2014, tanggal 17 Juni 2014 perihal struktur harga alat-alat kesehatan, beserta 4 (empat) lembar lampiran;

526. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Invoice RV11-013622 Original, tanggal 28 October 2011, customer 14431, Order Type Normal, Shipping : DHL GI Forward Airfreight;

527. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Invoice No.: 90114669, tanggal 24-10-2011;

528. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Invoice RV11-014895 Original, Invoice RV11-014896 Original dan Invoice RV11-014898 Original tanggal 25 November 2011, customer 14431, Order Type Normal, Shipping : DHL GI Forward Airfreight;

529. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin.

530. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor : 03308-04/PM/1.824.271 atas nama PT. Utama Sarana Medika tanggal 6 Juni 2011, pendaftaran ulang tanggal 6 Juni 2016;

531. 1 (satu) lembar foto copy legalisirTanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor : 09.03.1.46.39863 tanggal 25 Juli 2013 atas nama PT Utama Sarana Medika;

532. 1 (satu) bendel foto copy legalisirAkta Pendirian Perseroan Terbatas PT. Utama Sarana Medika Nomor 2 tanggal 4 Nopember 2002 yang dikeluarkan oleh Ny. Fransisca Inning Soemantri, SH (Notaris dan PPATK).

533. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham Perseroan Terbatas PT. Utama Sarana Medika Nomor : 01 Tanggal 4 Januari 2013 yang dikeluarkan oleh Ny. Fransisca Inning Soemantri, SH (Notaris dan PPATK).

534. 1 (satu) lembar foto copy legalisirNPWP Nomor : 02.179.093.6-062.000 atas nama PT. Utama Sarana Medika Jalan Tebet Barat Raya No.3 Tebet Barat Jakarta Selatan, terdaftar tanggal 21/11/2002;

535. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Nomor : PEM-00824/WPJ.04/KP.1103/2012 tanggal 09 April 2012 yang dikeluarkan oleh Kanwil DJP Jakarta Selatan.

536. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Keterangan Terdaftar Nomor : PEM-00823/WPJ.04/KP.1103/2012, tanggal 09 April 2012 yang dikeluarkan oleh Kanwil DJP Jakarta Selatan.

537. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dirjen Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan HAM Nomor : AHU-AH.01.10-06339 tanggal 25 Februari 2013 perihal penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan PT. Utama Sarana Medika beserta lampiran Nomor : C-00774 HT.01.01.TH.2003 tentang pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia RI.

538. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 212/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

539. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 213/USM-SD/X/2011 tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

540. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 214/USM-SD/X/2011 tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

541. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 211/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

542. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) Nomor : 211a/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

543. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop Nomor : 211b/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

544. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual Nomor : 211c/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

545. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun Nomor : 211d/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

546. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan Nomor : 211e/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

547. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap Nomor : 211f/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

548. 1 (satu) bendel foto copy legalisirbrosur alat kesehatan PT. Utama Sarana Medika.

549. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Utama Sarana Medika kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : USM/593/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 perihal PT. Penawaran Harga Alat – Alat Kesehatan.

550. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Mamo Masjaya Nomor : 501/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 yang ditandatangani oleh A. Arno Daulay, SE.

551. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir Delivery Order PT. Utama Sarana Medika Nomor Pengiriman : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal pengiriman 9 Desember 2011, tujuan RSUD Embung Fatimah Batam.

552. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisir Berita Acara Uji Fungsi Alat tanggal 3 Februari 2012 yang ditanda tangani oleh Rosidah (RSUD Embung Fatimah) dan Hari Cahyono (PT.Utama Sarana Medika).

553. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir Service Report PT. Utama Sarana Medika tanggal 2 Februari 2012.

554. 1 (satu) lembar foto copy legalisir kuitansi PT. Utama Sarana Medika Nomor : 0399a/USM/Kw/XII/2011 tanggal 12 Desember 2011 senilai Rp. 600.250.000,-.

555. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice Nomor : 0399a/USM/INV/XII/2011, tanggal 12 Desember 2011.

556. 1 (satu) lembar foto copy legalisir kuitansi PT. Utama Sarana Medika Nomor : 0399/USM/Kw/XII/2011 tanggal 12 Desember 2011 senilai Rp. 800.428.750,-.

557. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice Nomor : 0399/USM/INV/XII/2011, tanggal 12 Desember 2011.

558. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Utama Sarana Medika Nomor Rekening : 6270071935 periode 30-11-11 s/d 31-12-11.

559. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/IV/001/AK.2/2015 tanggal 12 Januari 2015 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan.

560. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointment PT. Utama Sarana Medika Jalan Tebet Barat Raya No.3 Jakarta beserta lampiran.

561. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT. Praditha Sejahtera Jaya kepada PT. Bina Bakti Nomor : 104/Doc/PSJ-BJM/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal permohonan surat dukungan;

562. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT.Masmo Masjaya Nomor : 1003/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

563. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

564. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

565. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

566. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

567. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

568. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

569. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT. Delta Handayani Nomor : 1005/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

570. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

571. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

572. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

573. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

574. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

575. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

576. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 1002/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

577. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

578. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

579. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

580. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

581. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

582. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

583. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : 1004/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

584. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

585. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

586. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

587. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

588. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

589. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

590. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti tanda terima kiriman barang nomor : 210004933 tanggal 18-01-12 dan bukti bank masuk dari PT Masmo Masjaya Nomor 10/02/12, tgl 08/02/12 senilai Rp. 133.770.000,-;

591. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor Depkes RI AKL 20902504471 tanggal 14 Mei 2010 yang dikeluarkan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI;

592. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Authorization Letter, tgl 27 September 2011;

593. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya Nomor : 467/MMJ/PO/XI/2011, tgl 7 November 2011 yang ditanda tangani A. Arno Daulay, SE;

594. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat jalan tanggal 08-03-2012;

595. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir pengambilan barang retur tanggal 5/3/2012, nama customer PT. Masmo Masjaya;

596. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat jalan No. PRY-12/11-119, tanggal 26 Desember 11 kepada PT. Masmo Masjaya;

597. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Berita Acara Uji Fungsi dan Training Nomor : SK/0005/BNP/I/2012, tanggal 27 Januari 2012;

598. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur No. Faktur : PRY-01/12-005, tanggal 17 Januari 2012 dan surat jalan;

599. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Price List per o1 February 2009;

600. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 0123007830 periode 31-01-12 s/d 29-02-12.

601. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Pembanding Peralatan Kesehatan RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011, bulan Juli 2011;

602. 2 (dua) lembar foto copy legalisir RAB (Rencana Anggaran Biaya) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam TA. 2011;

603. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Spesifikasi Teknis;

604. 1 (satu) lembar foto copy legalisirDaftar Informasi Harga Peralatan Kesehatan & Laboratorium Efektif 1 Januari 2005 s.d 31 Desember 2005;

605. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan Kesehatan dan Laboratorium Effective : September 2005 s.d Desember 2006;

606. 1 (satu) bendel foto copy legalisirDaftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective Oktober 2005 s.d Maret 2006 PT. Graha Ismaya, LTD;

607. 1 (satu) bandel foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective 1 Oktober 2005;

608. 1 (satu) bandel foto copy legalisir PT. Pancaraya Krisnamandiri Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : 2 Januari 2006;

609. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective ;

610. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Daftar Keagenan PT. Andiarta Matra Utama;

611. 1 (satu) bandel foto copy legalisir Daftar Harga & Keagenan Alat-Alat Medis PT. Putria Pratama Hayu;

612. 5 (lima) lembar foto copy legalisir Price List SCHMIDT BIOMEDTECH INDONESIA SURGICAL, CRITICAL CARE, DIAGNOSTIG IMAGING AND AGFA;

613. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : 1 September s.d 31 Desember 2005;

614. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Harga CV. Panca Farma Jaya berikut lampirannya;

615. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : September 2005 s.d Maret 2006;

616. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium PT. Abadinusa Usahasemesta Product Socorex - Switzerland;

617. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium PT. Abadinusa Usahasemesta Product Thermo Jouan – France;

618. 5 (lima) lembar foto copy legalisir Daftar Harga PT. Triastri Meditama;

619. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium;

620. 1 (satu) bundel foto copy legalisir brosur-brosur alat kesehatan tahun 2011;

621. 1 (satu) lembar asli Surat Pengiriman CV. RAPI dari PT. Mandiri Nugraha tanggal 5 Desember 2011;

622. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal;

623. 1 (satu) lembar asli Surat Pengiriman PT. RAPI dari PT. Trikarya Mandiri tanggal 5 Desember 2011;

624. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Trikarya Mandiri Perkasa kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : TMP-607/SC/XII/2011, tanggal 5 Desember 2011.

625. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Pengiriman PT. Medika Cahaya Mandiri tanggal 5 Desember 2011;

626. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 05 IIX MCM tanggal 5 Desember 2011;

627. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang Masmo No.: 650/SJ-OFC/XII/2011 tanggal 6 Desember 2011.

628. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang Masmo No.: 649/SJ-OFC/XII/2011 tanggal 6 Desember 2011.

629. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada PT. Masmo No.: 0114/NG/CON/XII/2011 tanggal 6 Desember 2011.

630. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang Masmo No.: 0010/6495/OFC/SJ/OOP/1211 tanggal 6 Desember 2011;

631. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang MasmoNo.: 0011/SJ/OOP/1211 tanggal 6 Desember 2011;

632. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama PT. Mega Pratama Medicalindo Truck No. B 9188 GI tanggal 6 Desember 2011;

633. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman PT. CV. RAPI tanggal 6 Desember 2011 atas nama pengirim Ibu SISCA/PT. Labora;

634. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan No. 712/XII/11, tanggal 6 Desember 2011 kepada RSUD Embung Fatimah.

635. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Nurul Andaristi tanggal 6 Desember 2011, truck No. B 9598 NJ;

636. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan No.SN1211001, tanggal 6 Desember 2011 kepada FRANSISCA IDA SOFIA;

637. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Esa Medika kepada PT. Praditha/Masmo Masjaya No. truck B 9743 NM tanggal 6 Desember 2011.

638. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.2 kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 5 Desember 2011;

639. 1 (satu) bendel Asli tindisan Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013 kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 30 November 2011;

640. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Blesindo Indonesia Truck No. B 9486 TCB, tanggal 7 Desember 2011;

641. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Blesindo Indonesia Truck No. B 9486 TCB, tanggal 7 Desember 2011;

642. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama PT. Hospi Medika Indonesia Truck No. B 1331 TKX, tanggal 7 Desember 2011;

643. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. DO/328/XII/HMI/2011, tanggal 7 Desember 2011;

644. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan PT. Blesindo Indonesia No. SJ/071211-MM kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 7 Desember 2011;

645. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. 6 Warna Truck No. F 8688 SA, tanggal 7 Desember 2011;

646. 3 (tiga) lembar Asli Tindisan Tanda Terima No. 9023;

647. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Check List Engstrom PT. Utama Sarana Medika DO. No. : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal 9 Desember 2011;

648. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Check List IMM FM PT. Utama Sarana Medika DO. No. : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal 9 Desember 2011;

649. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Check List Ivent 201 PT. Utama Sarana Medika DO. No. : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal 9 Desember 2011;

650. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan CV. Indah Abadi Express No.: 0300 kepada RSUD Embung Fatimah tanggal 14 Desember 2011;

651. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan CV. Indah Abadi Express No.: 0299 kepada RSUD Embung Fatimah tanggal 12 Desember 2011;

652. 1 (satu) lembar Asli Surat PT. Pelayaran Tempurang Emas Tbk NO. 290/INSA/VI/1989, tanggal 15 Desember 2011 perihal Kronologi keterlambatan KM. Muara Mas V.61 Etd to Batam;

653. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Morning Position tanggal 15 Desember 2011;

654. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 14 Desember 2011;

655. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 13 Desember 2011;

656. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 12 Desember 2011;

657. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Morning Position tanggal 10 Desember 2011;

658. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 09 Desember 2011;

659. 4 (empat) lembar Surat Keputusan Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1066.a/RSUD-EF/VIII/2011, tanggal 11 Agustus 2011 tentang Penunjukan/pengangkatan panitia pemeriksa dan penerima barang/jasa anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

660. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 219/BA-Pem/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

661. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embang Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 220/TTPB/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 beserta lampirannya;

662. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pembayaran Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embang Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 221/BAP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

663. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embang Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 222/BA-PP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

664. 1 (satu) lembar Asli Surat Serah Terima Barang Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB PT. Masmo Masjaya Nomor : 558/MMJ/STB/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 beserta lampirannya;

665. 1 (satu) bendel Asli Berita Acara Uji Coba dan Uji Fungsi PT. Masmo Masjaya Nomor : 556.a/MMJ/BA-UCUF/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

666. 1 (satu) bendel Asli dokumen berupa :

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang / Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 219/BA-Pem/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang ditandatangani oleh Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang / Jasa RSUD Embung Fatimah Kota Batam T.A. 2011 yaitu Drs. FAISAL RIZA, M.Ec, Dev (Ketua), SUMALIK, SKM (Sekretaris), Dr. AZWAN.M.Sp.THT-KL (Anggota), EKI SUZANO, S.Sos, M.Sc (Anggota) dan WIWIEK D.ROSMARETA,S.Farm.Apt (Anggota) beserta A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Serah Terima Barang / Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 220/TTPB/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang diterima oleh Drg. FADILLA R.D MALARANGAN, M.Kes (Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam) dan yang menyerahkan A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Pembayaran Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 221/BAP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang diterima dan ditandatangani diatas materai oleh Drg. FADILLA R.D MALARANGAN, M.Kes (Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam) dan yang menyerahkan A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 222/BAP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang diterima dan ditandatangani diatas materai oleh Drg. FADILLA R.D MALARANGAN, M.Kes (Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam) dan yang menyerahkan A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

667. 1(satu) lembar foto copy legalisirsurat Walikota Batam Nomor : 804/RSUD-TU/X/2010, tanggal 27 Oktober 2010 perihal permohonan dana APBN Tahun 2011 untuk peningkatan alat kesehatan;

668. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor : PR.21.05/I.1/2985/2011, tanggal 26 April 2011 perihal penelaahan RKA/KL Dana Tugas Pembantuan TA. 2011 di lingkungan Dirjen Bina Upaya Kesehatan beserta lampiran jadwal penelaahan tugas pembantuan program pembinaan upaya kesehatan TA.2011;

669. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan RI Nomor : TU.08.01/I/1269/2011, tanggal 9 Mei 2011 perihal undangan beserta lampiran tindak lanjut hasil pembahasan tugas pembantuan program pembinaan upaya kesehatan Tahun 2011;

670. 1 (satu) bendel foto copy legalisirSurat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun Anggaran 2011 Nomor : 0643/024-04.4.01/04/2011, tanggal 20 Desember 2010;

671. 2 (dua) lembar foto copy legalisirKeputusan Walikota Batam Nomor : KPTS-107/BKD-PK/VI/2011, tanggal 6 Juni 2011 beserta lampiran;

672. 1 (satu) bendel foto copy legalisirLampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 340/MENKES/PER/III/2010 perihal kriteria klasifikasi rumah sakit umum;

673. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisirSurat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 1478b/ KONTRAK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011, tanggal 4 Nopember 2011 antara Direktur Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam dan PT. Masmo Masjaya untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Pengadaan Barang Belanja Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

674. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 1479b/SPMK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 4 Nopember 2011 paket pekerjaan belanja modal alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam;

675. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir RSUD Kota Batam Nomor : 800/TU/IX/2011/1271.a, tanggal 25 September 2011, perihal paket pengadaan barang dan jasa APBN Tahun Anggaran 2011 beserta 1 (satu) lembar lampiran;

676. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirKeputusan Walikota Batam Nomor : KPTS.174/HK/VIII/2011, tanggal 8 Agustus 2011 tentang Penunjukan / Pengangkatan Kuasa Pengguna Anggaran /Pengguna Barang Dalam Pengelolaan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

677. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Daftar Peralatan Rumah Sakit B Class;

678. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : KPTS.1269A/RSUD-EF/IX/2011 tanggal September 2011 tentang penunjukan/penetapan petugas sistem akuntansi keuangan (SAK) dan petugas sistem akuntansi barang milik negara (SABMN) RSUD Kota Batam kegiatan anggaran pendapatan belanja negara (APBN) di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 beserta lampiran;

679. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pengantar nomor : SP DIPA-660/VVPB.04/BG.0103/2011, tanggal 22 Agustus 2011 perihal revisi ke-1 Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2011 RSUD Batu Aji (024/04/32/325109) Nomor : 0643/024-04.4.01/04/2011 tanggal 20 Desember 2010 beserta lampiran;

680. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirKeputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1752/MENKES/SK/XII/2010, tanggal 2 Desember 2010, tentang pelimpahan wewenang penetapan pejabat yang diberi wewenang dan tanggungjawab untuk atas nama Menteri Kesehatan selaku Pengguna Anggaran /Pengguna Barang dalam pengelolaan anggaran Kementerian Kesehatan yang dilaksanakan di tingkat Kabupaten/Kota TA. 2011;

681. 3 (dua) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : KPTS.1367A/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 tentang penunjukan/penetapan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penguji Tagihan dan Penandatanganan SPM, Bendahara Pengeluaran dan Staf Pengelola kegiatan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

682. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1064.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 10 Agustus 2011 tentang penunjukan/pengangkatan Panitia Pengadaan Barang / Jasa Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

683. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1066.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 11 Agustus 2011 tentang penunjukan/pengangkatan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang /Jasa Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

684. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1367.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 tentang penunjukan/penetapan pejabat penguji tagihan dan penandatanganan SPM, Bendahara Pengeluaran, dan Staf Pengelola kegiatan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

685. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 1479b/SPMK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 4 November 2011, paket pekerjaan belanja modal alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam;

686. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 1516b/SPMK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 November 2011, paket pekerjaan belanja modal alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam;

687. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 521/MMJ/PUM/XI/11, tanggal 17 November 2011 perihal Permohonan Uang Muka beserta Lampiran;

688. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 550/MMJ/SP/XII/11, tanggal Desember 2011 perihal Permohonan Permintaan Pembayaran beserta Lampiran;

689. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir pembanding peralatan kesehatan RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011;

690. 5 (lima) lembar foto copy legalisir Keputusan Walikota Batam Nomor : KPTS/146/HK/VI/2011, tanggal 10 Juni 2011, beserta 1 (satu) lembar lampiran;

691. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Perintah Walikota Batam Nomor : 402/SPT/BKD/IV/2011, tanggal 7 April 2011 perihal penunjukan Drs. BURALIMAR, M.Si sebagai Asisten Ekonomi Pembangunan Setdako Batam juga sebagai Pelaksana Tugas Direktur RSUD Kota Batam sampai dengan dilantiknya pejabat definitif;

692. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Kerangka Acuan Kegiatan (Term Of Reference) Pengadaan Fasilitas Pelayanan Spesialistik tanggal 9 Mei 2011 yang ditanda tangani oleh Drs.BURALIMAR, M.Si beserta 4 (empat) lembar lampiran Rencana Anggaran Biaya (RAB);

693. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Nomor : 800 / 520 / RSUD/V/2011, tanggal 9 Mei 2011.

694. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : 1459/SPPBJ/RSUD-BTM/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat/kedokteran, Kesehatan dan KB;

695. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : 027/HMS/PPBJ-RSUD/ALKES/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Pemberitahuan Habis Masa Sanggah;

696. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Hasil Pelelangan No : 026/BA-HP/PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

697. 1 (satu) lembar foto copy legalisirBerita Acara Hasil Evaluasi Penawaran No : 025/BA-EV/RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

698. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kuasa PT. Masmo Masjaya tanggal 19 Oktober 2011 yang bertanda tangan an. A.ARNO DAULAY, SE memberi kuasa kepada WAHYUDI untuk mengikuti acara klarifikasi pembuktian kualifikasi Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB pada RSUD Embung Fatimah Kota Batam;

699. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pembukaan Penawaran No : 023/PP/RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 7 Oktober 2011;

700. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Risalah Aanwijzing Nomor : 22/Risalah-AAN/PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

701. 1 (satu) Bendel Print Out legalisir dokumen LPSE Kota Batam.

702. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 034/SK/ICS/II/15, tanggal 23 Februari 2015 perihal keterangan;

703. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorisation tanggal 7 Februari 2011;

704. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorisation tanggal 25 Januari 2010;

705. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penunjukan Dealer No. : 015/LSC/G/II/ 2011, tanggal 28 Februari 2011;

706. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Surat Penunjukan Dealer Nomor : 015/LSC/G/II/2011;

707. 1 (satu) lembar foto copy legalisirInvoice Nomor : 505 /INV /ICS/XII/11, tanggal 23 Desember 2011 yang ditanda tangani Tri Marwanti, Finance & Accounting PT. Indo Claro Sejahtera;

708. 1 (satu) lembar foto copy legalisirKwitansi Nomor : 507 /Kwt/ICS/XII/11 tanggal 23 Desember 2011, diterima dari PT. Masmo Masjaya, sejumlah Rp.2.470.681.500,- untuk pembayaran pembelian alat kesehatan untuk pengadaan RSUD Embung Fatimah Kota Batam;

709. 1(satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 211/SP/ICS/VII/11, tanggal 25 Juli 2011, perihal penawaran yang ditanda tangani Robert Manalu beserta lampiran spesifikasi dan brosur;

710. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Revisi Purchase Order Nomor : 492/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 7 November 2011, beserta 1 (satu) lembar lampiran;

711. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 308/SDK/ICS/X/11, tanggal 6 Oktober 2011 kepada PT. Trigels Indonesia;

712. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 314/SP/ICS/X/11, tanggal 6 Oktober 2011 perihal penawaran;

713. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 6 Oktober 2011;

714. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) tanggal 6 Maret 2011;

715. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatantanggal 6 Maret 2011;

716. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun;

717. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop tanggal 6 Maret 2011;

718. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tanggal 6 Maret 2011;

719. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir RAB Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam TA. 2011;

720. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 306/SDK/ICS/X/11, tanggal 4 Oktober 2011kepada PT. Sangga Cipta Perwita;

721. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 312/SP/ICS/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 perihal penawaran;

722. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 4 Oktober 2011;

723. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) tanggal 4 Oktober 2011;

724. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan tanggal 4 Oktober 2011;

725. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun tanggal 4 Oktober 2011;

726. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop tanggal 4 Oktober 2011;

727. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tanggal 4 Oktober 2011;

728. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 307/SDK/ICS/X/11, tanggal 5 Oktober 2011kepada PT. Masmo Masjaya;

729. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 313/SP/ICS/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 perihal penawaran;

730. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 5 Oktober 2011;

731. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) tanggal 5 Oktober 2011;

732. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan tanggal 5 Oktober 2011;

733. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun tanggal 5 Oktober 2011;

734. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop tanggal 5 Oktober 2011;

735. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tanggal 5 Oktober 2011;

736. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Airindo Sentra Medika Nomor : 9110.11HP tanggal 7 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Hudiono Prasetyo.

737. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Airindo Sentra Medika, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000001 tanggal 2 Januari 2012.

738. 1 (satu) bendel foto copy legalisir bukti pembayaran pajak yang terdiri dari :

• Bukti penerimaan surat nomor : S-01087033/PPN1111/WPJ.04/KP.0603/2012 tanggal 6 Agustus 2012;

• Bukti penerimaan negara surat setoran pajak (SSP), nama wajib pajak Airindo Sentra Medika;

• Surat setoran pajak (SSP) PT. Airindo Sentra Medika tanggal 25 Juni 2012;

• Daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, nama PKP PT. Airindo Sentra Medika NPWP 01.909.548.8-013.000.

739. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Airindo Sentra Medika nomor : ASM.1598/HP/AM/ LET/X/ 2011, tanggal 3 Oktober 2011;

740. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan sanggup menyerahkan certificate of origin (CoO) PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1599/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

741. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1600/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

742. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1601/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

743. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1602/HP/AM/ LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

744. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1603/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

745. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1604/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

746. 1 (satu) bendel foto copy legalisir brosur alat kesehatan PT. Airindo Sentra Medika;

747. 1 (satu) bendel foto copy legalisir dealer agreement Letter No: DMI/L-03/11/065, tanggal 7 Maret 2011;

748. 1 (satu) lembar foto copy legalisir instalation report tanggal 21 Januari 2012;

749. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pendirian Perseroan Terbatas PT. Airindo Sentra Medika Nomor : 2 tanggal 1 April 1999, yang dikeluarkan Notaris Irawan Soerodjo, SH.

750. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1598/HP/AM/LET/X/2011.

751. 1 (satu) lembar foto copy legalisir kwitansi nomor : 1225 /ASM.KWT /2011 tanggal 28 Desember 2011 senilai Rp.68.456 untuk pembayaran pembelian 1 unit mesin Anesthesi Type Fabius Plus Merk : Draeger dan 1 unit Patient Monitor Type Vista XL Merk Draeger sesuai PO : 498/MMJ/PO/XII/2011 tanggal 5 Oktober 2011.

752. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Delivery Note No:0349 /ASM.DN/AAK/2011 tanggal 23 Desember 2011.

753. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Commercial Invoice No.: I.1239.11.HP tanggal 28 Desember 2011.

754. 1 (satu) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01 /11/2011 S/D 30 /11/2011 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

755. 2 (dua) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01/12/2011 s/d 31 /12/2011 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

756. 1 (satu) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01/01/2012 S/D 31 /01 /2012 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

757. 1 (satu) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01 /02 /2012 S/D 29/02/2012 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

758. 1 (satu) bendel fotocopy legalisir Notaris SK.Menkeh dan HAM R.I Tgl. 21-12-2000 No. C.682.HT.03.02 Th.2000 dan Pejabat Pembuat Akta Tanah ARNASYA A. PATTINAMA, SH, Akta Pendirian Perseroan Terbatas PT. Masmo Masjaya Tanggal 20 Januari 2004 Nomor : 4;

759. 1 (satu) buku Asli Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 1515 /KONTRAK /ALKES-APBN/RSUD/XI/2011, tanggal 11 Nopember 2011 antara Direktur Rumah Sakit Umum Daerah embung Fatimah Kota Batam dan PT. Masmo Masjaya untuk melaksanakan paket Pekerjaan Pengadaan Barang : Belanja Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam TA. 2011;

760. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Dirjen Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan HAM Nomor : AHU-AH.01.10-17972, tanggal 16 Oktober 2009;

761. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor:1459 /SPPB /RSUD-BTM/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011.

762. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : 1459/SPPBJ/RSUD-BTM/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat/kedokteran, Kesehatan dan KB;

763. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : 027/HMS/PPBJ-RSUD/ALKES/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Pemberitahuan Habis Masa Sanggah;

764. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Hasil Pelelangan No : 026 /BA-HP /PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

765. 1 (satu) lembar foto copy legalisirBerita Acara Hasil Evaluasi Penawaran No : 025/BA-EV/RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

766. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kuasa PT. Masmo Masjaya tanggal 19 Oktober 2011 yang bertanda tangan an. A.ARNO DAULAY, SE memberi kuasa kepada WAHYUDI untuk mengikuti acara klarifikasi pembuktian kualifikasi Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB pada RSUD Embung Fatimah Kota Batam;

767. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pembukaan Penawaran No: 023 /PP / RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 7 Oktober 2011;

768. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Risalah Aanwijzing Nomor : 22/Risalah- AAN / PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

769. 1 (satu) bendel Print Out legalisir dokumen LPSE Kota Batam.

770. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081252 tanggal 28 November 2011 sebesar Rp. 1.000.000.000,- (Satu miliar rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 28 November 2011 sebesar Rp. 1.000.000.000,- (Satu Miliar rupiah) dan KTP a.n. EKHO MANAFE.

771. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang tanggal 28 November 2011 pengirim EKHO M kepada ADITYA DWI PM sebesar Rp. 1.000.000.000,- (Satu miliar rupiah) berikut cek Bank BNI No. CU 081252 tanggal 28 November 2011.

772. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081253 tanggal 29 November 2011 sebesar Rp. 1.300.000.000,- (Satu miliar tiga ratus juta rupiah) berikut Formulir Prinsip Mengenal Nasabah tanggal 20 November 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA berikut lampiran.

773. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI tanggal 2 Desember 2011 dari FRANSISCA IDA SOFIA kepada FRANSISCA IDA SOFIA No. Rek. 125-00-1062235-5. Sebesar Rp. 796.538.300,- (Tujuh ratus sembilan puluh enam juta lima ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah).

774. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081261 tanggal 23 Desember 2011 sebesar Rp. 2.714.000.000,- (Dua Miliar tujuh ratus empat belas juta rupiah) berikut Formulir Kiriman Uang Bank BNI dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Masmo Masjaya No. Rek. 0335.01.001057.300 sebesar Rp. 2.714.000.000,- (Dua Miliar tujuh ratus empat belas juta rupiah).

775. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081262 tanggal 23 Desember 2011 sebesar Rp. 2.254.381.000,- (Dua miliar dua ratus lima puluh empat juta tiga ratus delapan puluh satu ribu rupiah) berikut Formulir Setoran rekening Bank BNI tanggal 23 Desember 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA sebesar Rp. 2.254.381.000,- (Dua miliar dua ratus lima puluh empat juta tiga ratus delapan puluh satu ribu rupiah).

776. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir prinsip Mengenal Nasabah Bank BNI tanggal 23 Desember 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA tujuan pembukaan rekening untuk pembayaran alkes.

777. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Cek Bank BNI No. 081263 tanggal 27 Desember 2011 sebesar Rp. 250.000.000,- (Dua ratus lima puluh juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 27 Desember 2011 sebesar Rp. 250.000.000,- (Dua ratus lima puluh juta rupiah).

778. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Prinsip Mengenai Nasabah Bank BNI tanggal 27 Desember 2011 berikut KTP a.n. HERMAWAN.

779. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Cek Bank BNI No. CU 081265 tanggal 28 Desember 2011 sebesar Rp. 240.000.000,- (Dua ratus empat puluh juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI atas nama PT. Nur Anda Risti sebesar Rp. 240.000.000,- (Dua ratus empat puluh juta rupiah) dan KTP a.n. NYOTO SUEJANTO PRAJITNO.

780. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 28 Desember 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA sebesar Rp. 636.640 800,- (Enam ratus tiga puluh enam juta enam ratus empat puluh ribu delapan ratus rupiah).

781. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI dari Sdr. FRANSISCA IDA SOFIA kepada Sdr. FRANSISCA IDA SOFIA Bank BCA Cab. Pondok Labu No.Rek. 274-129-963 sebesar Rp. 751.000.000,- (Tujuh ratus lima puluh juta rupiah) berikut Cek No. CU 081268 tanggal 28 Desember 2011 sebesar Rp. 751.000.000,- (Tujuh ratus lima puluh juta rupiah).

782. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081271 tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.257.301.400,- (Satu miliar dua ratus lima puluh tujuh juta tiga ratus satu ribu empat ratus rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI a.n. FRANSISCA IDA SOFIA sebesar Rp. 1.257.301.400,- (Satu miliar dua ratus lima puluh tujuh juta tiga ratus satu ribu empat ratus rupiah).

783. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081269 tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 4.318.000.000,- (Empat miliar tiga ratus delapan belas juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 4.318.000.000,- (Empat miliar tiga ratus delapan belas juta rupiah) dan KTP a.n. FRANSISCA IDA SOFIA.

784. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 dari FRANSISCA IDA SOFIA kepada FRANSISCA IDA SOFIA Bank BCA Cab. Pondok Bambu No. rek. 274-129-9633 sebesar Rp. 4.318.000.000,- (Empat miliar tiga ratus delapan belas juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 30.000,- (Tiga puluh ribu rupiah).

785. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081272 tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah) berikut Formulir setoran rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah);

786. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Prinsip Mengenal Nasabah Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 atas nama HELMI untuk pembayaran alat kesehatan berikut KTP a.n. HELMI.

787. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 dari HELMI kepada FRANSISCA IDA SOFIA Bank Mandiri Cab. Rawamangun No. Rek. 125-00-1062235-5 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah) berikut Formulir setoran rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah).

788. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir setoran rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 30.000,- (Tiga puluh ribu rupiah).

789. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri No. Rek 4123003589 sebesar Rp. 456.720.000,- ( Empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah) berikut No. 55620 : RTGS Tunai Nominal tunai 456.770.000,- pengirim PT. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri No. Rek 4123003589.

790. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081273 tanggal 7 Februari 2012 sebesar Rp. 2.412.336.000,- (Dua miliar empat ratus dua belas juta tiga ratus tiga puluh enam ribu rupiah) berikut KTP a.n. FRANSISCA IDA SOFIA P.;

791. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kartu Contoh Tanda Tangan Bank BNI No. Nasabah 12970373 atas nama PT. Masmo Masjaya tanggal 7 November 2011 berikut 1 lembar lampiran;

Dikembalikan kepada Penyidik untuk digunakan dalam perkara An. Tersangka FRANSISKA IDA SOFIA PRAYITNO.

Sedangkan untuk barang Bukti berupa :

• Uang tunai sebesar Rp. 100.000.000,- ( seratus juta rupiah);

• Uang tunai sebesar Rp. 18.000.000,- ( delapan belas juta rupiah);

• Uang tunai sebesar Rp. 20.000.000,- ( dua puluh juta rupiah).

• Uang tunai sebesar Rp. 56.000.000,- ( lima puluh enam juta rupiah).

Dirampas untuk Negara;

6. Membebani Terdakwa untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 10.000 (sepuluh ribu rupiah);

Menimbang, bahwa atas Tuntutan / Reguisitoir Penuntut Umum tersebut Penasehat Hukum Terdakwa telah mengajukan Pembelaan / Pledooi yang pada pokoknya sebagai berikut :

1. Menyatakan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan Tindak pidana sebagaimana yang didakwakan kepadanya dalam dakwaan primair

2. Membebaskan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES oleh karena itu dari dakwaan primair.

3. Menyatakan bahwa Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana sebagaimana yang didakwakan kepadanya dalam dakwaan subsidair.

4. Membebaskan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES oleh karena itu dari dakwaan primair.

5. Membebaskan biaya perkara kepada negara.

Atau apabila Yang Mulia dan Terhormat Majelis hakim memiliki keyakinan lain maka kami mohon putusan yang seadil adilnya dengan mempertimbangkan hal hal yang meringankan Terdakwa yaitu :

1. Terdakwa belum pernah dihukum atau mendapat bantuan hukuman dari lembaga peradilan manapun.

2. Terdakwa telah berlaku koorporatif selama persidangan berlangsung dan mengakui kekilafan dan kesalahan prosedur yang diperbuatnya, khususnya didalam administrasi.

3. Terdakwa adalah tulang punggung keluarga yang masih memiliki kewajiban sebagai seorang ibu untuk menjaga dan merawat keluarga dan anak-anak dan suami.

Menimbang, bahwa selain Penasehat Hukum Terdakwa pada hari itu Terdakwa secara pribadi juga telah mengajukan Pembelaan/ Pledooi yang pada pokoknya sebagai berikut :

• Bahwa saya selaku Direktur Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam didalan menjalankan tugas dan kewajiban saya adalah mengenai hal-hal yang saya tidak mengerti, sehingga dengan tidak sengaja dan tanpa didasari dalam pekerjaan itu ada kekeliruan yang saya lakukan sebagai pemimpin khususnya, mengenai hal-hal administrasi pengadaan alat-alat kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam, karena saya bukan manusia sempurna, oleh karenanya Majelis Hakim Yang Mulia berkenan untuk memutuskannya dengan Membebaskan dan atau melepaskan saya dari dakwaan penuntut umum.

• Atau apa bila Yang Mulia dan Terhormat Majelis Hakim Memiliki Keyakinan lain mohon putusan yang seadil - adilnya.

Menimbang, bahwa atas Pembelaan / Pledooi dari Penasihat Hukum Terdakwa tersebut, maka pada hari Rabu tanggal 23 November 2016, Penuntut Umum telah mengajukan Replik secara lisan yang pada pokoknya tetap pada Tuntutannya.

Menimbang, bahwa atas Replik Jaksa Penuntut Umum tersebut, Penasehat Hukum Terdakwa mengajukan Duplik secara lisan yang pada pokoknya tetap pada pada pembelaan semula.

Menimbang, bahwa Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES diajukan ke persidangan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadian Negeri Tipikor Tanjung Pinang telah didakwa oleh Penuntut Umum dengan dakwaan sebagai berikut:

P R I M A I R.

• Bahwa terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) berdasarkan Surat Keputusan Wali Kota Batam Nomor : KPTS.174/HK/VIII/2011 tanggal 8 Agustus 2011 tentang Penunjukkan/Pengangkatan Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dalam Pengelolaan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011 dan juga selaku Pejabat Pembuat Komimen (PPK) berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1367a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 tentang Penunjukkan/Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penguji Tagihan dan Penandatanganan SPM, Bendahara Pengeluaran dan Staf Pengelola Kegiatan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, bersama-sama dengan saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO sebagai Peminjam Perusahaan PT. Masmo Masjaya (dilakukan penuntutan secara terpisah) dan Sdr. ALI ARNOLD DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT. Masmo Masjaya berdasarkan Akta Perubahan Nomor : 01 tanggal 1 Oktober 2009 di Notaris ARNASYA A. PATTINAMA, SH., pada bulan Agustus 2011 sampai dengan bulan Desember 2011 atau setidak-tidaknya pada suatu waktu dalam tahun 2011, bertempat di kantor RSUD Kota Batam, Jl. Letjen Soeprapto, Kec. Batu Aji, Kota Batam, Prop. Kepulauan Riau, atau pada suatu tempat yang masih termasuk dalam Daerah Hukum Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Pada Pengadilan Negeri Tanjung Pinang yang berwenang untuk memeriksa dan mengadili perkara Tindak Pidana Korupsi sesuai pasal 5 jo pasal 35 ayat (1), (2) Undang-undang RI Nomor : 46 Tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana Korupsi, Sebagai Orang Yang Melakukan, Yang Menyuruh Melakukan dan Turut Serta Melakukan Perbuatan, Secara Melawan Hukum Melakukan Perbuatan Memperkaya Diri Sendiri atau Orang Lain atau Suatu Korporasi Yang Merugikan Keuangan Negara atau Perekonomian Negara.

Perbuatan terdakwa dilakukan dengan cara sebagai berikut :

• Bahwa pada tahun 2011, Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam mendapat Anggaran Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB untuk Program Upaya Kesehatan yang berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) berdasarkan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor : 0643/024-04.4.01/04/2011 tanggal 20 Desember 2010. Dalam DIPA tersebut, terdapat Kegiatan Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya Sekretariat Direktorat jenderal Bina Upaya Kesehatan senilai Rp. 20.000.000.000,- (Dua puluh milyar rupiah), yang terdiri dari:

1. Layanan perkantoran Rp.50.618.000,- (lima puluh juta enam ratus delapan belas ribu rupiah); dan

2. Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB senilai Rp. 19.949.382.000,- (Sembilan belas milyar Sembilan ratus empat puluh Sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah).

• Bahwa dalam proses penyusunan Spesifikasi Teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) untuk Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran (TA) 2011, Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam membentuk Tim Penunjang Medis berdasarkan Keputusan Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor: KPTS.878.a/RSUD-EF/VII/2011 tanggal 11 Juli 2011 tentang Penunjukan/Pengangkatan Tim Penunjang Medis APBD Tahun Anggaran 2011 Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam, dengan susunan sebagai berikut Ketua saksi Rosidah, AMTE, Anggota saksi Muhammad Rusdi, ST dan saksi Suko Yudo Asmoro, AMTE, yang mempunyai tugas dan tanggung jawab :

1. Membantu menyusun spesifikasi teknis dan harga perkiraan sendiri peralatan kedokteran/ kesehatan dan peralatan penunjang medis;

2. Membantu dalam evaluasi teknis spesifikasi proses pengadaan barang/jasa;

3. Melakukan pengujian terhadap peralatan kedokteran/ kesehatan dan peralatan penunjang medis hasil pengadaan;

4. Membuat laporan mengenai tentang kebenaran spesifikasi dan hasil pengujian kepada pengguna barang/jasa;

• Bahwa dalam Penyusunan HPS dan Spesifikasi teknis tersebut, Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., telah memiliki brosur-brosur alat kesehatan/ kedokteran yang akan dilelang yaitu :

  • Brosur peralatan patologi anatomi;

  • Brosur peralatan Obgyn;

  • Brosur peralatan Fisiotherapy;

  • Brosur peralatan UGD;

  • Brosur peralatan Kamar Operasi;

  • Brosur peralatan Anak;

  • Brosur peralatan Laundry.

Selanjutnya Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., memerintahkan saksi ROSIDAH, AMTE., dan saksi SUKO YUDO ASMORO, AMTE., untuk memeriksa dan memilah-milah brosur-brosur alat kesehatan yang dimiliki oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., tersebut sesuai daftar list alat kesehatan yang berisi item, jumlah, susunan/ urutan barang dan merk yang diserahkan kepada saksi ROSIDAH, AMTE., dan saksi SUKO YUDO ASMORO, AMTE., sedangkan untuk peralatan kesehatan/ kedokteran yang tidak ada Brosurnya, Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., yang menentukan jenis alat kesehatan/kedokteran dan merknya, lalu saksi ROSIDAH, AMTE., dan saksi SUKO YUDO ASMORO, AMTE., mencari harga dan spesifikasinya melalui internet. Selanjutnya saksi ROSIDAH, AMTE dan saksi SUKO YUDO ASMORO, AMTE menyusun spesifikasi teknis dan harga Perkiraan Sendiri, yang menyalin ulang sama persis spesifikasi dari alat kesehatan merk tertentu dari Brosur-Brosur yang diberikan oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., maupun dari internet yang merknya telah di tentukan oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,. Selain itu, dalam penentuan harga sebagaimana yang terdapat dalam HPS hanya berdasarkan harga yang telah ditentukan oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., tanpa melakukan pengecekan/ survey harga ke distributor peralatan-peralatan kesehatan/ kedokteran yang telah dipilih untuk bahan penyusunan HPS tersebut. Selanjutnya hasil penyusunan tersebut diserahkan kepada Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), dan pada tanggal 8 September 2011 Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK menetapkan Spesifikasi Teknis dan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA 2011 dengan nilai sebesar Rp. 19.949.382.000,- (sembilan belas milyar sembilan ratus empat puluh sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah) dengan perincian sebagai berikut :

NO.	ITEM	JUMLAH		HARGA SATUAN (Rp)	TOTAL (Rp)
1.	PERALATAN PATOLOGI ANATOMI Cryostat	1	Unit	Rp. 423.500.000	Rp. 423.500.000
2.	Rotary Microtome	1	Unit	Rp. 165.000.000	Rp. 165.000.000
3.	Rapid Tissue Processor	1	Unit	Rp. 412.500.000	Rp. 412.500.000
4.	Microcope Binoculair	1	Unit	Rp. 35.000.000	Rp. 35.000.000
5.	CytoCentrifuge	1	Unit	Rp. 220.000.000	Rp. 220.000.000
6.	Speciments Measure	1	Unit	Rp. 55.000.000	Rp. 55.000.000
7.	Embedding Centre	1	Unit	Rp. 247.500.000	Rp. 247.500.000
8.	Virtual Slide Scanner	1	Unit	Rp. 2.100.000.000	Rp. 2.100.000.000
9.	Peralatan Pendukung Patologi Anatomi	1	Set	Rp. 276.330.000	Rp. 276.330.000
	- Peralatan Pendukung
	- Peralatan Habis Pakai & Reagen
	PERALATAN OBGYN
1.	Meja Kebidanan / Obstetric Delivery Table	1	Unit	Rp. 350.000.000	Rp. 350.000.000
2.	Operating Lamp Mobile	1	Unit	Rp. 60.000.000	Rp. 60.000.000
3.	Operating Lamp	1	Unit	Rp. 425.000.000	Rp. 425.000.000
4.	Patient Monitor	1	Unit	Rp. 230.000.000	Rp. 230.000.000
5.	Infant Warmer	1	Unit	Rp. 145.000.000	Rp. 145.000.000
6.	Suction Pump Mobile	1	Unit	Rp. 60.000.000	Rp. 60.000.000
7.	Electri Surgical Unit Bipolar Monopolar	1	Unit	Rp. 270.000.000	Rp. 270.000.000
8.	Mesin Anasthesia Ventilator	1	Unit	Rp. 850.000.000	Rp. 850.000.000
9.	Partus Instrument Set	1	Set	Rp. 23.500.000	Rp. 23.500.000
10.	Dilatation and Curetage Set	1	Set	Rp. 25.000.000	Rp. 25.000.000
11.	Curretage Abortus Set	1	Set	Rp. 38.500.000	Rp. 38.500.000
12.	Sectio Caesarian Set	1	Set	Rp. 75.500.000	Rp. 75.500.000
13.	Ìnstrument Steriliser Set	1	Set	Rp. 35.000.000	Rp. 35.000.000
14.	Resuscitation Set (Adult+ Infant+Neonate)	1	Set	Rp. 12.905.000	Rp. 12.905.000
15.	Infusion Pump	1	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 65.000.000
16.	Syringe Pump	1	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 65.000.000
17.	Instrument Trolley	1	Unit	Rp. 4.500.000	Rp. 4.500.000
18.	Dressing Trolley	1	Unit	Rp. 10.500.000	Rp. 10.500.000
19.	Mayo Stand	1	Unit	Rp. 4.500.000	Rp. 4.500.000
20.	Medicine Trolley	1	Unit	Rp. 15.000.000	Rp. 15.000.000
21.	Instrument Cabinet	1	Unit	Rp. 7.000.000	Rp. 7.000.000
22.	Medicine Cabinet	1	Unit	Rp. 7.000.000	Rp. 7.000.000
	PERALATAN FISIOTHERAPHY
1.	Shorwave Daithermy	1	Unit	Rp. 210.000.000	Rp. 210.000.000
2.	Microwave Daithermy	1	Unit	Rp. 117.299.000	Rp. 117.299.000
3.	Interferential Theraphy	1	Unit	Rp. 155.000.000	Rp. 155.000.000
4.	Decompresion Terapy System	1	Unit	Rp. 295.000.000	Rp. 295.000.000
5.	Electrical Stimulasi	1	Unit	Rp. 48.000.000	Rp. 48.000.000
6.	Infrared 3 Lampu	2	Unit	Rp. 75.000.000	Rp. 150.000.000
7.	Ultrasound Therapy	1	Unit	Rp. 46.000.000	Rp. 46.000.000
8.	Laser Therapy	1	Unit	Rp. 85.000.000	Rp. 85.000.000
9.	Sholder CPM	1	Unit	Rp. 140.000.000	Rp. 140.000.000
10.	Bed Terapi Latihan	1	Unit	Rp. 130.000.000	Rp. 130.000.000
11.	Bed Terapi Manual	4	Unit	Rp. 15.000.000	Rp. 60.000.000
12.	Quadricept	1	Unit	Rp. 110.000.000	Rp. 110.000.000
13.	Statistic Bicycle	2	Unit	Rp. 185.000.000	Rp. 370.000.000
14.	Paralel Bar	1	Unit	Rp. 110.000.000	Rp. 110.000.000
15.	Pulley Exercise	1	Unit	Rp. 105.000.000	Rp. 105.000.000
16.	Continous Passive Motion 3 Knee CPM	1	Unit	Rp. 120.000.000	Rp. 120.000.000
17.	Pyramid Cructhes	5	Unit	Rp. 500.000	Rp. 500.000
18.	Folding Walker	4	Unit	Rp. 900.000	Rp. 3.600.000
	PERALATAN UGD
1.	Ventilator Transport	1	Unit	Rp. 575.550.000	Rp. 575.550.000
2.	Multi-Function Hydraulic Hi-Low Emergency Strecther	1	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 65.000.000
3.	Examination Table SS	4	Unit	Rp. 6.500.000	Rp. 26.000.000
4.	Instrument Trolley	4	Unit	Rp. 4.550.000	Rp. 18.200.000
5.	Emergency Trolley	2	Unit	Rp. 10.500.000	Rp. 21.000.000
6.	Oxygen Concentrator	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
7.	Suction Pump Mobile	2	Unit	Rp. 60.000.000	Rp. 120.000.000
8.	Ultrasonic Nebulizer Portable	3	Unit	Rp. 23.500.000	Rp. 70.500.000
9.	Minor Surgery Set	2	Set	Rp. 29.500.000	Rp. 59.000.000
10.	Patient Monitor	2	Unit	Rp. 220.000.000	Rp. 440.000.000
11.	Infusion Pump	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
12.	Syringe Pump	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
13.	Operating Lamp Mobile	2	Unit	Rp. 60.000.000	Rp. 120.000.000
	PERALATAN KAMAR OPERASI
1.	Electric Operating Table	1	Unit	Rp. 1.230.000.000	Rp. 1.230.000.000
2.	Operating Lamp LED Combination Dual Head	1	Unit	Rp. 925.570.000	Rp. 925.570.000
3.	Double Hand Pendant	1	Unit	Rp. 402.000.000	Rp. 402.000.000
4.	Anaesthesia Vetilator Machine + 2 Vaporizer	1	Unit	Rp. 995.000.000	Rp. 995.000.000
5.	Patient Monitor	1	Unit	Rp. 295.000.000	Rp. 295.000.000
6.	Monopolar & Bipolar Electro Surgical Unit	1	Unit	Rp. 375.000.000	Rp. 375.000.000
7.	Ventilator	1	Unit	Rp. 755.000.000	Rp. 755.000.000
8.	Modular Syringe Orchestra	1	Set	Rp. 250.000.000	Rp. 250.000.000
9.	Minor Surgery Set	1	Set	Rp. 30.000.000	Rp. 30.000.000
10.	Laparatomy Set	1	Set	Rp. 165.000.000	Rp. 165.000.000
11.	Mayor Basic Set	1	Set	Rp. 125.000.000	Rp. 125.000.000
	PERALATAN ANAK
1.	Children Bed	10	Unit	Rp. 34.500.000	Rp. 345.000.000
2.	Hypo-Hypothermia Unit	1	Unit	Rp. 230.000.000	Rp. 230.000.000
3.	Suction Portable	2	Unit	Rp. 25.000.000	Rp. 50.000.000
4.	Ultrasonic Nebulizer Portable	3	Unit	Rp. 23.500.000	Rp. 70.500.000
5.	Infusion Pump	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
6.	Syringe Pump	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
7.	Oxygen Concentrator	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
8.	Resuscitation Set (Infant+Neonate)	2	Set	Rp. 9.000.000	Rp. 18.000.000
9.	Vena Section Inst. Set	2	Set	Rp. 22.500.000	Rp. 45.000.000
10.	Tracheotomy Inst. Set	2	Set	Rp. 24.000.000	Rp. 48.000.000
11.	Basic Child Instrument Set	2	Set	Rp. 75.000.000	Rp. 150.000.000
12.	Pediatric Emergency Set	2	Unit	Rp. 27.500.000	Rp. 55.000.000
13.	Laparatomy Set	1	Unit	Rp. 165.385.000	Rp. 165.385.000
14.	Diagnostic Set	2	Unit	Rp. 4.500.000	Rp. 9.000.000
15.	Laryngoscope Anak	2	Unit	Rp. 4.500.000	Rp. 9.000.000
16.	Sphygmomanometer Mobile + Stethoscope	2	Unit	Rp. 9.500.000	Rp. 19.000.000
	PERALATAN LAUNDRY
1.	Washer Extractor	1	Unit	Rp. 636.000.000	Rp. 636.000.000
2.	Tumble Dryers	2	Unit	Rp. 241.000.000	Rp. 482.000.000
3.	Flatwork Ironers	1	Unit	Rp. 215.000.000	Rp. 215.000.000
4.	Laundry Press	1	Unit	Rp. 438.543.000	Rp. 438.543.000
5.	Laundry Cart	5	Unit	Rp. 10.000.000	Rp. 10.000.000
6.	Work Table Stainless	5	Unit	Rp. 20.000.000	Rp. 20.000.000
	TOTAL				RP. 19.949.382.000,-

Berdasarkan hal tersebut diatas Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK dalam menetapkan HPS serta Spesifikasi Alat yang akan diadakan dalam Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA 2011 bertentangan Pasal 66 Ayat (7) Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa yang mengatur bahwa “Penyusunan HPS dikalkulasikan secara keahlian berdasarkan data yang dapat di pertanggung jawabkan meliputi :

1. Harga pasar setempat yaitu harga barang / jasa dilokasi barang/jasa diproduksi/diserahkan/dilaksanakan, menjelang dilaksanakannya Pengadaan Barang/Jasa;

2. Informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh Badan Pusat Statistik;

3. Informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh asosiasi terkait dan sumber data lain yang dapat dipertanggungjawabkan;

4. Daftar biaya/tarif Barang/Jasa yang dikeluarkan oleh pabrikan /distributor tunggal;

5. Biaya kontrak sebelumnya atau yang sedang berjalan dengan mempertimbangkan faktor perubahan biaya;

6. Inflasi tahun sebelumnya, suku bunga berjalan dan/atau kurs tengah Bank Indonesia;

7. Hasil perbandingan dengan kontrak sejenis, baik yang dilakukan dengan instansi lain maupun pihak lain;

8. Perkiraan perhitungan biaya yang dilakukan oleh konsultan perencana (engineer’s estimate);

9. Norma indeks; dan/atau Informasi lain yang dapat dipertanggungjawabkan.

Selain itu juga bertentangan dengan Lampiran II Perpres 54 Tahun 2010 beserta Perubahannya tentang Tata Cara Pemilhan Penyedia Barang huruf A angka 2 3) b)(4)yaitu “kejelasan spesifikasi teknis barang yang meliputi:

• spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan kebutuhan pengguna/penerima akhir;

• tidak mengarah kepada merek/produk tertentu, kecuali untuk pengadaan suku cadang;

• memaksimalkan penggunaan produksi dalam negeri; dan

• memaksimalkan penggunaan Standar Nasional Indonesia (SNI).

• Bahwa untuk proses pelelangan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam TA 2011, Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam menunjuk Panitia Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1064.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 10 Agustus 2011tentang Penunjukan/Pengangkatan Panitia Pengadaan Barang/Jasa Anggaran Dari Kementerian Kesehatan RI Untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011 yang terdiri dari lima orang dan di Ketuai oleh saksi IRNAL SYAFE’I, SKM.,. Selanjutnya Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., mengirim Surat Nomor : 800/TU/IX/2011 tanggal 25 September 2011 Perihal Paket Pengadaan Barang Jasa APBN Tahun 2011 kepada saksi IRNAL SYAFE’I, SKM., dengan melampirkan Surat Pemaketan, HPS, Rincian Anggaran Biaya (RAB) dan Spesifikasi Teknis, kemudian Panitia Pengadaan menyusun jadwal pelelangan yang dilaksanakan dengan system elektronik, (LPSE = layanan Pengadaan secara elektronik) terhitung mulai tanggal 28 September 2011 (pengumuman lelang) sampai dengan tanggal 24 September 2011 (penetapan dan pengumuman lelang);

• Bahwa mengetahui ada pengumuman lelang untuk Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam TA 2011 dari internet, lalu saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO mendownload dokumen pengadaan termasuk spesifikasi teknis dan langsung menghubungi vendor / distributor alat kesehatan untuk memastikan apakah spesifikasi alat yang dibutuhkan dari pihak RSUD Embung Fatimah Kota Batam sesuai atau tidak dengan brosur spesifikasi alat kesehatan yang dimiliki masing-masing vendor / distributor yang bersangkutan. Hal ini dilakukan karena saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO akan ikut lelang pengadaan alat kesehatan tersebut dengan cara meminjam perusahaan orang lain, kemudian saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO mencari informasi ke Gabungan Perusahaan Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia untuk mengetahui apakah ada perusahaan-perusahaan yang dapat di pinjam untuk mengikuti lelang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Batam, kemudian saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO mendapatkan nama-nama perusahaan yang dapat dipinjam adalah PT. Sangga Cipta Perwita, yang direktur opersionalnya teman saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO sendiri yaitu adalah saksi HERU WARDOYO. Selanjutnya saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO menemui saksi HERU WARDOYO di alamat PT. Sangga Cipta Perwita Jl. Pemuda Graha Mas Pemuda Blok AB No. 17 Kelurahan Jati, Kec. Pulo Gadung, Jakarta Timur. Setelah bertemu saksi HERU WARDOYO, saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO menyampaikan maksudnya untuk meminjam perusahaan PT. Sangga Cipta Perwita untuk mengikuti lelang pengadaan alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah, tetapi oleh saksi HERU WARDOYO, disarankan agar berbicara langsung dengan saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., selaku Direktur Utama perusahaan PT. Sangga Cipta Perwita. Setelah melakukan pembicaraan dengan saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., akhirnya saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., memberikan persetujuan PT. Sangga Cipta Perwita dipinjam oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO untuk ikut lelang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah. Selain itu, dalam pertemuan tersebut saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO juga menyampaikan kepada saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., kalau saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO masih membutuhkan satu perusahaan lagi yang akan dipinjam untuk dijadikan pendamping, dan dijawab oleh saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., dengan mengatakan akan mencoba untuk mencarikan satu perusahaan lagi. Keesokan harinya saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., menghubungi adik iparnya yaitu sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT. Masmo Masjaya untuk menyampaikan ada yang berniat meminjam perusahaannya untuk dijadikan sebagai pendamping lelang di RSUD Embung Fatimah Kota Batam dan kemudian Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE (Alm) menyetujuinya dengan syarat perusahaannya aman. Atas jawaban dari Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) tersebut kemudian saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., menyampaikan kepada saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO, agar menemui Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) perihal peminjaman perusahaan PT. Masmo Masjaya tersebut. Selanjutnya saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO menemui Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) untuk meminjam PT. Masmo Masjaya guna ikut lelang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam, dan Sdr. ALI ARNOLD DAULAY (Alm) menyetujui PT. Masmo Masjaya di pinjam oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO. Selain itu, saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO juga dikenalkan oleh ayahnya saksi NYOTO SOEJATNO PRAYITNO kepada saksi SUMINO selaku Direktur Utama PT. Trigels Indonesia untuk membicarakan peminjaman PT. Trigels Indonesia untuk ikut lelang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam, dan saksi SUMINO menyetujui peminjaman perusahaan tersebut;

Bahwa saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., selaku Direktur Utama PT. Sangga Cipta Perwita, Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT. Masmo Masjaya dan saksi SUMINO selaku Direktur Utama PT. Trigels Indonesia memberikan ijin perusahaannya di pinjam oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO untuk mengikuti lelang pengadaan alat kesehatan/ kedokteran di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011, karena dijanjikan oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO akan diberikan kompensasi / fee sebesar 2-3 % dari nilai kontrak jika perusahaannya di tetapkan sebagai pemenang dan 1/1000 (satu per mil) dari nilai kontrak jika perusahaan hanya sebagai pendamping, dan pembayarannya di lakukan setelah pengumuman dan pekerjaan telah selesai;

Bahwa disamping melakukan peminjaman perusahaan-perusahaan diatas, dalam mengikuti lelang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011 tersebut, saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO, membentuk tim bersama-sama teman nya yang terdiri Sdr. ADITYA DWI PRASETYA MULYA Als ADRIO, Sdr. PETER CAHYONO (bekerja di PT. Catur Pilar) dan Sdr. KARYADI (bekerja di PT. Praditha Sejahtera Jaya) yang diberi tugas yaitu Untuk urusan teknik tender dan mencari surat dukungan ditangani oleh ADRIO dan KARYADI, sedangkan saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO bertugas mencari / meminjam perusahaan yang di ikutsertakan lelang dan mengelola masalah keuangan;

Bahwa setelah mendapatkan dokumen-dokumen asli dari perusahaan-perusahaan yang dipinjam oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO sebagai persyaratan mengikuti lelang, lalu saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO bersama-sama dengan Sdr. ADITYA DWI PRASETYA MULYA Als ADRIO, Sdr. PETER CAHYONO dan Sdr. KARYADI mulai mengumpulkan brosur-brosur dari perusahaan-perusahaan alat kesehatan dan mencocokkan kebutuhan spesifikasi teknis alat kesehatan dalam lelang Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, sesudah mendapatkan kecocokan spesifikasi teknisnya lalu langsung mengirimkan surat permintaan dukungan untuk PT. Sangga Cipta Perwita, PT. Masmo Masjaya dan PT. Trigels Indonesia ke vendor / distributor alat kesehatan dimaksud, yaitu :

1. PT. MEDIKA CAHAYA MANDIRI

2. PT. NEW MODULE INTERNATIONAL

3. PT.ESA MEDPTIKA MANDIRI

4. PT.AMPM HEALTHCARE INDONESIA

5. PT. UTAMA SARANA MEDIKA

6. PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

7. PT. NUR ANDA RISTI

8. PT. FONDACO MITRATAMA

9. PT. MEDISYS

10. PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON

11. PT. BLESINDO INDONESIA

12. PT. MEGA PRATAMA MEDICALINDO

13. PT. AIRINDO SENTRA MEDIKA

14. PT. ENAM WARNA INDONESIA

15. PT. MATESU ABADI

16. PT. MANDIRI NUGRAHA AJITUNGGAL

17. PT. PRADITHA SEJAHTERA JAYA

18. PT. HOSPI MEDIK INDONESIA

19. PT. INDO CLARO

20. PT. TRIKARYA MANDIRI PERKASA

Bahwa saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO bersama-sama dengan Sdr. ADITYA DWI PRASETYA MULYA Als ADRIO, Sdr. PETER CAHYONO dan Sdr. KARYADI, menyusun dokumen penawaran PT. Sangga Cipta Perwita, PT. Masmo Masjaya dan PT. Trigels Indonesia dengan mengatur agar PT. Masmo Masjaya sebagai pemenang, sedangkan PT. Sangga Cipta Perwita dan PT. Trigels Indonesia dijadikan sebagai perusahaan pendamping lelang, dengan nilai penawaran sebagai berikut :

1. PT. Masmo Masjaya dengan harga penawaran Rp.18.413.900.000,-

2. PT. Sangga Cipta Perwita dengan harga penawaran Rp.18. 940. 300. 000,-

3. PT. Trigels Indonesia dengan harga penawaran Rp.19.451.100.000,-

Bahwa dalam penyusunan dokumen penawaran tersebut, diketahui hal-hal sebagai berikut:

1. Dalam pengajuan dokumen penawaran antara PT. Masmo Masjaya, PT Sangga Cipta Perwita dan PT.Trigels Indonesia menggunakan komputer yang sama, dan username yang sama;

2. Dalam harga penawaran terdapat kesamaan harga penawaran yang ditawarkan untuk beberapa item tertentu antara PT. Masmo Masjaya, PT Sangga Cipta Perwita dan PT.Trigels Indonesia, sehingga memberikan kesempatan kepada PT.Masmo Masjaya dapat menang dalam pelelangan tersebut;

3. Direktur PT. Masmo Masjaya (Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm)) dan Komisaris PT. Sangga Cipta Perwita (saksi Dewi Umi Untari) mempunyai hubungan keluarga dan mempunyai kesamaan alamat dan/atau domisili, yaitu Jl. Kelapa Puan Timur IV NE-4/1, RT.010, RW.012, Kel. Pegangsaan Dua, Kecamatan Kelapa Gading, Jakarta Utara;

4. Bahwa PT. Trigels Indonesia tidak mempunyai kemampuan dasar untuk mengikuti lelang namun tetap dijanjikan akan diberikan fee sebesar 3% apabila ditetapkan sebagai pemenang lelang;

5. Bahwa perusahaan yang dipinjam saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO (PT. Masmo Masjaya, PT Sangga Cipta Perwita dan PT.Trigels Indonesia) telah mendapatkan dukungan dari vendor / distributor yang memberikan dukungan dan juga vendor / distributor tersebut juga digunakan oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku PPK dalam menyusun dan menetapkan HPS;

Bahwa setelah dokumen penawaran tersebut selesai dibuat lalu di serahkan kepada saksi SUMINO (Direktur Utama PT. Trigels Indonesia), saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., (Direktur Utama PT. Sangga Cipta Perwita) dan sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) (Direktur PT. Masmo Masjaya) untuk ditandatangani, selanjutnya KARYADI dan ADRIO melakukan pendaftaran melalui LPSE Kota Batam;

Bahwa setelah pengumuman lelang alat kesehatan, kedokteran dan KB pada RSUD Embung Fatimah, kota Batam masuk dalam LPSE terdapat 32 (tiga puluh dua) perusahaan yang mendaftar namun yang memasukkan dokumen penawaran hanya 5 (lima) perusahaan, yaitu :

1. PT. Sangga Cipta perwita dengan harga penawaran Rp.18 940.300.000,-

2. PT.Trigels Indonesia dengan harga penawaran Rp.19. 451 100.000,-

3. PT. Masmo Masjaya dengan harga penawaran Rp.18.413.900.000,-

4. PT. Bina Karya Sejahtera dengan harga penawaran Rp.17. 883.861.000,-

5. CV.Jan Argo Nusantara dengan harga penawaran Rp.16. 971 .442 .000,-

Bahwa dari 5 (lima) perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran setelah dilakukan evaluasi administrasi, harga dan teknis, diketahui yang memenuhi persyaratan dan ditetapkan sebagai pemenang sesuai Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran Nomor: 025/BAEV/RSUD-PPBJ/ALKES_APBN/X/2011 tanggal 24 Oktober 2011 yang dibuat oleh Panitia Pengadaan adalah :

1. PT. Masmo Masjaya sebagai pemenang, dengan harga penawaran Rp.18.413.900.000,-

2. PT.Sangga Cipta Perwita sebagai Cadangan I, dengan harga penawaran Rp.18.940.300.000,-

3. PT.Trigels Indonesia sebagai Cadangan II, dengan harga penawaran Rp.19.451.100.000,-

Bahwa untuk kepentingan klarifikasi Pembuktian kualifikasi pada tahap lelang terssebut, sdr. ALI ARNO DAULAY (Alm), memberikan kuasa kepada sdr. WAHYUDI (staf operasional PT. Masmo Masjaya) sesuai Surat Kuasa tanggal 19 Oktober 2011 dan saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO yang menanggung biaya dan akomodasi sdr. WAHYUDI untuk pergi ke Batam. Setelah PT. Masmo Masjaya ditetapkan sebagai pemenang oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam berdasarkan Surat Nomor : 1459/SPPBJ/RSUD-BTM/X/2011 tanggal 31 Oktober 2011 perihal Penunjukan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB, lalu saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO menjanjikan akan memberikan kompesasi/ fee sebesar Rp.250.000.000,- (Dua ratus lima puluh juta rupiah) kepada PT. Masmo Masjaya sebagai perusahaan pemenang, kepada PT.Sangga Cipta Perwita sebesar Rp.18.000.000,- (delapan belas juta rupiah) dan PT. Trigels Indonesia sebesar Rp.35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah) sebagai perusahaan pendamping;

Berdasarkan uraian diatas, menandakan bahwa antara penyedia barang diduga terjadi persengkongkolan/persaingan tidak sehat dan hal tersebut bertentangan dengan ketentuan Pasal 6 Perpres Nomor : 54 Tahun 2010 beserta perubahannya tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah mengenai etika Pengadaan Barang/Jasa, dan ketentuan Pasal 118 huruf (b) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 beserta perubahannya, tentang adanya indikasi kuat melakukan persekongkolan dengan penyedia barang/ jasa lain untuk harga penawaran diluar prosedur pelaksanaan pengadaan barang/ jasa, sehingga mengurangi/ menghambat/ memperkecil dan/ atau meniadakan persaingan yang sehat dan/ atau merugikan orang lain.

• Bahwa setelah ada penetapan sebagai pemenang lelang, Sdr. ALI ARNO DAULAY (Alm) dan saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO sepakat untuk mengaktifkan kembali rekening PT. Masmo Masjaya di Bank BNI Cab. Rawamangun No. rekening 0012970373, sebagai rekening penampung pembayaran pekerjaan pengadaan alat kesehatan/ kedokteran dari RSUD Embung Fatimah, yang untuk penarikan dananya diperlukan tanda tangan Sdr. ALI ARNO DAULAY (Alm) dan saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO;

• Bahwa selanjutnya saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO mengaku dari PT. Masmo masjaya pergi ke Batam menemui terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES di RSUD Embung Fatimah untuk menanyakan waktu penandatanganan kontrak dan saat itu terdakwa mengatakan bahwasanya yang dapat menandatangani kontrak adalah direktur PT. Masmo masjaya sendiri (sdr. ALI ARNO DAULAY) serta mengenai waktunya, pihak RSUD Embung Fatimah nanti akan menghubungi PT. Masmo masjaya.

• Bahwa setelah pihak PT. Masmo Masjaya dihubungi oleh saksi WINARTO, untuk penandatanganan kontrak, lalu Sdr. ALI ARNO DAULAY (Alm) memberitahukan kepada saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO, untuk berangkat bersama-sama ke Batam guna pelaksanaan tanda tangan kontrak tersebut. Penandatangan Kontrak dan Surat Perintah Kerja dilakukan pada tanggal 4 November 2011, dengan Nomor Kontrak 1478b/Kontrak/Alkes-APBN/RSUD/XI/2011 dan Surat Perintah Mulai Kerja nomor:1479b/SPM /Alkes- APBN /RSUD /XI /2011,akan tetapi untuk mengamankan waktu pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan yang telah mendesak, maka terdakwa membuat satu kontrak dan Surat Perintah Kerja lagi, yang tanggal dan nomornya berbeda dari kontrak yang pertama, yaitu Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 1515b / Kontrak / Alkes-APBN /RSUD /XI /2011 tanggal 11 November 2011 yang ditanda tangani oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Kota Batam bersama dengan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE (Alm) dan Surat Perintah Mulai Kerja Nomor: 1516b/Alkes-APBN /RSUD /XI /2011 tanggal 11 November 2011 yang ditanda tangani oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Kota Batam bersama dengan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE. (Alm) dengan jangka waktu penyelesaian pekerjaan selama 35 (tiga puluh lima) hari kalender;

• Bahwa selanjutnya Sdr. Ali ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT. Masmo Masjaya melakukan permintaan pembayaran uang muka sebesar 20% dari nilai kontrak sebesar Rp. 18.413.900.000,- (delapan belas milyar empat ratus tiga belas juta sembilan ratus ribu rupiah) kepada Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Kota Batam berdasarkan Surat Nomor : 521/MMJ/PUM/XI/11 tanggal 17 November 2011, lalu Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., pada tanggal 25 November 2011 telah menyetujui pembayaran uang muka tersebut kepada PT. Masmo Masjaya untuk pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam TA 2011 berdasarkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor: 840454S/137/112 dengan nilai sebesar Rp. 3.627.538.300,- (Tiga milyar enam ratus dua puluh tujuh juta lima ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah) yang dikirim ke rekening PT. Masmo Masjaya di Bank BNI Cabang Utama Rawamangun Jakarta Timur dengan nomor rekening 0012970373, kemudian uang muka tersebut saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO digunakan untuk membeli alat kesehatan;

• Bahwa saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dalam melakukan pembelian alat kesehatan sebagian dari vendor / distributor dan sebagiannya melalui PT. Trigels Indonesia dan PT. Praditha Sejahtera Jaya dengan rincian harga pembelian sebagai berikut :

No	Vendor / Distributor	Jenis Barang	Harga (Rp)
1	2	3	4
1	PT.Bina Bahkti Niaga Perkasa	1	133.770.000,-
2	PT. Airindo Sentra Medika	2	627.396.949,-
3	PT. Utama Sarana Medika	3	1.400.678.750,-
4	PT. Trikarya Mandiri Perkasa	2	920.744.000,-
5	PT. Indofarma Global Medika	1	214.422.000,-
6	PT. Nur Anda Risti	1	240.000.000,-
7	PT. Enam Warna Indonesia	15	1.238.000.000,-
8	PT. Blesindo Indonesia	12	124.308.800.,-
9	PT. Sumber Mandiri Alkestron	1	196.625.000,-
10	PT. Mega Pratama Medicalindo	8	2.026.750.000,-
11	PT. AMPM Healthcare	1	154.110.000,-
12	PT. Esa Medika Mandiri	15	656.189.205,-
13	PT. Indo Claro Sejahtera	9	2.470.681.500,-
14	PT. Medika Cahaya Mandiri	4	456.720.000,-
15	PT. Hospi Medik Indonesia	1	128.700.000,-
16	PT. Matesu Abadi	5	102.488.100,-
	Total	84	11.091.584.304,-

• Bahwa dari 95 jenis barang yang tertuang dalam kontrak, hanya 84 jenis barang yang diketahui distributornya, sedangkan sisa barang sejumlah 11 jenis, tidak diketahui dari distributor mana dan berapa harga riil yang dibeli oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO. Pembelian alat kesehatan ke distributor tersebut dilakukan oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO melalui PT. Trigels Indonesia, PT. Praditha Sejahtera Jaya dan PT. Masmo Masjaya dan setelah ada tagihan pembayaran dari Distributor yang ditujukan ke PT.Trigels Indonesia, PT.Praditha Sejahtera Jaya dan PT. Masmo Masjaya, selanjutnya saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO yang melakukan pembayaran.

• Bahwa alat kesehatan yang telah di beli tersebut dengan kesepakatan dari Distributor adalah Franco Jakarta, maka oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO ditampung sementara di gudang yang disewa oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA di daerah Kapuk Muara, Jakarta sebelum dikirimkan ke RSUD Embung Fatimah oleh sdr. ADRIO, sedangkan untuk alat kesehatan yang dibeli oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dari distributor disepakati franco batam, maka distributor tersebut langsung mengirim ke alamat RSUD Embung Fatimah Batam;

• Bahwa pada tanggal 14 Desember 2011, Saksi SUMALIK, SKM selaku anggota Panitia Pemeriksa dan Barang/Jasa berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam No : KPTS.1066.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 11 Agustus 2011 tentang Penunjukkan / Pengangkatan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa Anggaran Dari Kementerian Kesehatan RI Untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011, menuju Jakarta atas Perintah Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK untuk mengecek langsung alat Kesehatan yang sebelumnya telah dikonfirmasi oleh Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) bahwa alat kesehatan akan tiba di Batam pada tanggal 15 Desember 2011. Bahwa pada tanggal 15 Desember 2011, sekira pukul 09.00 Wib sampai dengan Pukul 12.00 Wib, Saksi SUMALIK, SKM dengan di dampingi oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO yang mengaku dari PT. Masmo Masjaya mengecek alat kesehatan di Pelabuhan Tanjung Priuk Jakarta, padahal seharusnya pemeriksaan dilakukan di RSUD Embung Fatimah. Pemeriksaan yang dilakukan Saksi SUMALIK, SKM tersebut hanya secara global, tidak secara detail dan Saksi SUMALIK, SKM tidak memeriksa jumlah dan spesifikasinya, setelah mengecek alat kesehatan tersebut, Saksi SUMALIK, SKM melaporkan kepada Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK dengan mengatakan bahwa alat kesehatan sudah ada di Pelabuhan Tanjung Priuk, Jakarta dan akan dikirim 16 Desember 2011, karena ada keterlambatan pengiriman disebabkan kapal KM. Muara Mas yang membawa alat- alat kesehatan tersebut lama mengantri untuk bersandar. Selanjutnya saksi SUMALIK bersama saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) langsung pergi ke Batam, lalu atas perintah Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK kemudian saksi SUMALIK, SKM membuat :

1. Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Nomor : 219/BA-Pem/RSUD/XII/2011 tanggal 15 Desember 201, yang ditandatangani oleh Panitia Pemeriksa Dan Penerima Barang sejumlah 5 orang yang diketuai oleh saksi Drs. FAISAL RIZA, M.Ec, Dev., serta Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT.Masmo Masjaya;

2. Berita Acara Serah terima Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Nomor : 220/TTPB/RSUD/XII/2011 tanggal 15 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Drg. FADILA RD.MALLARANGAN, M.Kes., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam sebagai pihak yang menerima dan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT.Masmo Masjaya sebagai pihak yang menyerahkan;

3. Berita Acara Serah terima Pembayaran Pengadaan Alat Kedokteran,Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Nomor : 221 /BAP /RSUD /XII /2011 tanggal 15 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Drg. FADILA RD.MALLARANGAN, M.Kes., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam sebagai pihak yang menerima pembayaran dan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT.Masmo Masjaya sebagai pihak yang menyerahkan pembayaran;

4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran,Kesehatandan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Nomor : 222 /BA-PP /RSUD /XII /2011 tanggal 15 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Drg. FADILA RD.MALLARANGAN, M.Kes., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam sebagai pihak yang menerima dan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT.Masmo Masjaya sebagai pihak yang menyerahkan;

• Bahwa selanjutnya Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK menyuruh saksi SUMALIK, SKM menghubungi seluruh Panitia Pemeriksa Dan Penerima Barang yaitu saksi Drs. FAISAL RISA, M. Ec.Dev, saksi Dr. Aswan, Sp.THT, saksi Wiwiek Dwi Rosmareta, S.Farm.Apt dan saksi Eki Suzano, S.Sos.M.Sc untuk menandatangani berita acara tersebut diatas. Setelah berita acara tersebut selesai ditandatangani, lalu saksi SUMALIK, SKM menyerahkan kepada saksi MUHAMMAD YUSUF selaku bendahara pengeluaran RSUD Embung Fatimah guna proses pencairan dana 100 % pekerjaan pengadaan alat kesehatan, kedokteran dan KB RSUD Embung Fatimah Tahun 2011;

• Bahwa kenyataannya alat kesehatan / kedokteran tersebut yang diadakan berjumlah 95 Item, baru di kirimkan oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dan diterima RSUD Embung Fatimah Kota Batam dalam rentang waktu tanggal 27 Desember 2011 s/d 5 Pebruari 2012, kemudian dilakukan penginstalan oleh teknisi PT. Masmo Masjaya di RSUD Embung Fatimah Kota Batam didampingi oleh Tenaga Teknik Elektromedic RSUD Embung Fatimah Kota Batam yaitu saksi ROSIDAH AMTE dan saksi SUKO YUDO ASMORO. Setelah dilakukan instalasi kemudian Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang diundang oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO untuk melakukan pemeriksaan spesifikasi, volume barang dan juga uji fungsi;Bahwa sesuai dengan Kontrak No. 1515b/KONTRAK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 Nopember 2011, batas akhir pelaksanaan kontrak adalah 15 Desember 2011, sementara alat-alat kesehatan/ kedokteran baru diserahkan oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO (PT. Masmo Masjaya) ke RSUD Embung Fatimah pada tanggal 5 Pebruari 2012, sehingga terjadi keterlambatan penyerahan selama 52 hari. Atas Keterlambatan tersebut, seharusnya PT. Masmo Masjaya dikenakan denda sebesar Rp. 957.522.800,- tetapi Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK tidak mengenakan denda kepada PT. Masmo Masjaya, karena tetap berpedoman pada Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang pada tanggal 15 Desember 2011, yang artinya alat/ barang sudah diterima 100 %, sehingga tidak dikenakan denda;

Bahwa pada tanggal 16 Desember 2011, saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO, mengajukan pembayaran pelunasan sebesar 80% Pengadaan Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 kepada Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA berdasarkan Surat Permohonan Permintaan Pembayaran dari PT.Masmo Masjaya Nomor : 550/MMJ/SP/XII/2011 tanggal 16 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT. Masmo Masjaya, kemudian pada tanggal 20 Desember 2011 telah dilakukan pembayaran 100 % atas Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam TA 2011 kepada PT.Masmo Masjaya di Bank BNI Cabang Utama Rawamangun Jakarta Timur dengan no rekening 0012970373 berdasarkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor : 842642S/137/112 tanggal 20 Desember 2011 sebesar Rp. 14.510.153.200,- (empat belas milyar lima ratus sepuluh juta seratus lima puluh tiga ribu dua ratus rupiah), sehingga jumlah total yang telah dibayarkan kepada PT. Masmo Masjaya ditambah dengan uang muka sebesar Rp. 3.627.538.300,- (Tiga milyar enam ratus dua puluh tujuh juta lima ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah) adalah sebesar Rp.18.137.691.500,- (delapan belas milyar seratus tiga puluh tujuh juta enam ratus sembilan puluh satu ribu lima ratus rupiah);

Berdasarkan uraian diatas, hal tersebut bertentangan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara, Bab III. Pelaksanaan Pendapatan dan Belanja Negara/Daerah, Bagian Keempat tentang Pelaksanaan Anggaran Belanja :

• Pasal 18 ayat (3) yang mengatur bahwa “Pejabat yang menandatangani dan/atau mengesahkan dokumen yang berkaitan dengan surat bukti yang menjadi dasar pengeluaran atas beban APBN/APBD bertanggungjawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul dari penggunaan surat bukti dimaksud”;

• Pasal 21 ayat (1) yang mengatur bahwa “Pembayaran atas beban APBN/APBD tidak boleh dilakukan sebelum barang dan/atau jasa diterima”;

• Bahwa dari uang yang telah dibayarkan melalui rekening PT. Masmo Masjaya tersebut kemudian saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO tarik / cairkan dan gunakan untuk pembayaran fee perusahaan-perusahaan yang telah dipinjam dan untuk pembayaran barang alat kesehatan kepada distributor;

• Bahwa perbuatan Terdakwa Drg.FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,selaku KPA / PPK tersebut telah memperkaya orang lain yaitu saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO sehingga mengakibatkan adanya kerugian keuangan negara sebesar Rp. 5.624.815.696,- (lima milyar enam ratus dua puluh empat juta delapan ratus lima belas ribu enam ratus sembilan puluh enam lima rupiah ) berdasarkan Laporan Hasil Audit Penghitungan Kerugian Keuangan Negara atas dugaan tindak pidana korupsi dalam pelaksanaan Pengadaan Alat kedokteran, Kesehatan dan KB Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam Tahun anggaran 2011 dari Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan Jakarta Nomor: SR-589/D6/01/2015, tanggal 10 Agustus 2015, dengan perincian sebagai berikut :

No	Uraian		Jumlah (Rp)
1.	SP2D yang dikeluarkan untuk pembayaran kepada rekanan pemenang lelang (PT.Masmo Masjaya)		18.413.900.000.-
2.	Realisasi pembelian oleh Fransisca Ida Sofia (PT. Masmo Masjaya kepada vendor/distributor)	11.091.584.304.-
3.	Nilai peralatan yang tidak diketahui harga pembeliannya	1.697.500.000,-
4.	Total 2 + 3		12.789.084.304,-
5.	Kerugian keuangan Negara (total 1 – total 4)		5.624.815.696,-

Perbuatan terdakwa tersebut sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 2 ayat (1) Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang - Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor : 31 Tahun 1999 jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHPidana;

SUBSIDAIR:

Bahwa terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) berdasarkan Surat Keputusan Wali Kota Batam Nomor : KPTS.174/HK/VIII/2011 tanggal 8 Agustus 2011 tentang Penunjukkan/Pengangkatan Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dalam Pengelolaan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011 dan juga selaku Pejabat Pembuat Komimen (PPK) berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1367a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 tentang Penunjukkan/Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penguji Tagihan dan Penandatanganan SPM, Bendahara Pengeluaran dan Staf Pengelola Kegiatan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, bersama-sama dengan saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO sebagai Peminjam Perusahaan PT. Masmo Masjaya (dilakukan penuntutan secara terpisah) dan Sdr. ALI ARNOLD DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT. Masmo Masjaya berdasarkan Akta Perubahan Nomor : 01 tanggal 1 Oktober 2009 di Notaris ARNASYA A. PATTINAMA, SH., pada bulan Agustus 2011 sampai dengan bulan Desember 2011 atau setidak-tidaknya pada suatu waktu dalam tahun 2011, bertempat di kantor RSUD Kota Batam, Jl. Letjen Soeprapto, Kec. Batu Aji, Kota Batam, Prop. Kepulauan Riau, atau pada suatu tempat yang masih termasuk dalam Daerah Hukum Pengadilan Tindak Pidana Korupsi Pada Pengadilan Negeri Tanjung Pinang yang berwenang untuk memeriksa dan mengadili perkara Tindak Pidana Korupsi sesuai pasal 5 jo pasal 35 ayat (1), (2) Undang-undang RI Nomor : 46 Tahun 2009 tentang Pengadilan Tindak Pidana Korupsi, sebagai orang yang melakukan, yang menyuruh melakukan, dan yang turut serta melakukan perbuatan, dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi, menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada padanyakarena jabatan atau kedudukan yang dapat merugikan keuangan negara atau perekonomian Negara.

Perbuatan terdakwa dilakukan dengan cara sebagai berikut :

• Bahwa Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., dalam menjabat sebagai Kuasa Pengguna Anggaran, yang berdasarkan ketentuan Pasal 8 jo Pasal 10 Ayat (4) Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang pengadaan barang atau jasa pemerintah beserta perubahannya mempunyai Tugas dan kewenangan sesuai dengan pelimpahan oleh Pengguna Anggaran (PA) antara lain sebagai berikut :

1. Menetapkan Rencana Umum Pengadaan;

2. Mengumumkan secara luas Rencana Umum Pengadaan paling kurang di website K/L/D/I;

3. Menetapkan PPK;

4. Menetapkan Pejabat Pengadaan;

5. Menetapkan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan;

6. Menetapkan :

1. pemenang pada Pelelangan atau penyedia pada Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya dengan nilai diatas Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah); atau

2. pemenang pada Seleksi atau penyedia pada Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Jasa Konsultansi dengan nilai diatas Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah).

7. Mengawasi Pelaksanaan Anggaran;

8. Menyampaikan laporan keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan;

9. Menyelesaikan perselisihan antara PPK dengan ULP/Pejabat Pengadaan, dalam hal terjadi perbedaan pendapat; dan

10. Mengawasi penyimpanan dan pemeliharaan seluruh Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa.

• Bahwa selain Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., menjabat sebagai Kuasa Pengguna Anggaran, Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., juga menjabat sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang berdasarkan ketentuan Pasal 11 Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang pengadaan barang atau jasa pemerintah beserta perubahannya memiliki tugas pokok dan wewenang berdasarkan antara lain sebagai berikut:

1. Menetapkan rencana pelaksanaan pengadaan barang/ jasa;

2. Menerbitkan Surat Penunjukan Penyediaan Barang/ Jasa;

3. Menyetujui bukti pembelian atau menandatangani kuitansi/surat perintah kerja/surat perjanjian;

4. Melaksanakan Kontrak dengan Penyedia Barang/ Jasa;

5. Mengendalikan pelaksanaan Kontrak;

6. Melaporkan pelaksanaan/ penyelesaian Pengadaan Barang/ Jasa kepada PA/ KPA;

7. Menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/ Jasa kepada PA/KPA dengan berita acara penyerahan;

8. Melaporkan kemajuan pekerjaan termasuk penyerapan anggaran dan hambatan pelaksanaan pekerjaan kepada PA/KPA setiap triwulan, dan

9. Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan pengadaan barang/ jasa.

• Bahwa pada tahun 2011, Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam mendapat Anggaran Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB untuk Program Upaya Kesehatan yang berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) berdasarkan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor : 0643/024-04.4.01/04/2011 tanggal 20 Desember 2010. Dalam DIPA tersebut, terdapat Kegiatan Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya Sekretariat Direktorat jenderal Bina Upaya Kesehatan senilai Rp. 20.000.000.000,- (Dua puluh milyar rupiah), yang terdiri dari:

1. Layanan perkantoran Rp.50.618.000,- (lima puluh juta enam ratus delapan belas ribu rupiah); dan

2. Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB senilai Rp. 19.949.382.000,- (Sembilan belas milyar Sembilan ratus empat puluh Sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah).

• Bahwa dalam proses penyusunan Spesifikasi Teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) untuk Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran (TA) 2011, Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam membentuk Tim Penunjang Medis berdasarkan Keputusan Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.878.a /RSUD-EF/VII/2011 tanggal 11 Juli 2011 tentang Penunjukan / Pengangkatan Tim Penunjang Medis APBD Tahun Anggaran 2011 Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam, dengan susunan sebagai berikut Ketua saksi Rosidah, AMTE, Anggota saksi Muhammad Rusdi, ST dan saksi Suko Yudo Asmoro, AMTE, yang mempunyai tugas dan tanggung jawab :

1. Membantu menyusun spesifikasi teknis dan harga perkiraan sendiri peralatan kedokteran/ kesehatan dan peralatan penunjang medis;

2. Membantu dalam evaluasi teknis spesifikasi proses pengadaan barang/jasa;

3. Melakukan pengujian terhadap peralatan kedokteran/ kesehatan dan peralatan penunjang medis hasil pengadaan;

4. Membuat laporan mengenai tentang kebenaran spesifikasi dan hasil pengujian kepada pengguna barang/jasa;

• Bahwa dalam Penyusunan HPS dan Spesifikasi teknis tersebut, Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., telah memiliki brosur-brosur alat kesehatan/ kedokteran yang akan dilelang yaitu :

  • Brosur peralatan patologi anatomi;

  • Brosur peralatan Obgyn;

  • Brosur peralatan Fisiotherapy;

  • Brosur peralatan UGD;

  • Brosur peralatan Kamar Operasi;

  • Brosur peralatan Anak;

  • Brosur peralatan Laundry.

Selanjutnya Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., memerintahkan saksi ROSIDAH, AMTE., dan saksi SUKO YUDO ASMORO, AMTE., untuk memeriksa dan memilah-milah brosur-brosur alat kesehatan yang dimiliki oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., tersebut sesuai daftar list alat kesehatan yang berisi item, jumlah, susunan/ urutan barang dan merk yang diserahkan kepada saksi ROSIDAH, AMTE., dan saksi SUKO YUDO ASMORO, AMTE., sedangkan untuk peralatan kesehatan/ kedokteran yang tidak ada Brosurnya, Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., yang menentukan jenis alat kesehatan/kedokteran dan merknya, lalu saksi ROSIDAH, AMTE., dan saksi SUKO YUDO ASMORO, AMTE., mencari harga dan spesifikasinya melalui internet. Selanjutnya saksi ROSIDAH, AMTE dan saksi SUKO YUDO ASMORO, AMTE menyusun spesifikasi teknis dan harga Perkiraan Sendiri, yang menyalin ulang sama persis spesifikasi dari alat kesehatan merk tertentu dari Brosur-Brosur yang diberikan oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., maupun dari internet yang merknya telah di tentukan oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,. Selain itu, dalam penentuan harga sebagaimana yang terdapat dalam HPS hanya berdasarkan harga yang telah ditentukan oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., tanpa melakukan pengecekan/ survey harga ke distributor peralatan-peralatan kesehatan/ kedokteran yang telah dipilih untuk bahan penyusunan HPS tersebut. Selanjutnya hasil penyusunan tersebut diserahkan kepada Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Pejabat Pembuat Komitmen dan pada tanggal 8 September 2011 Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK menetapkan Spesifikasi Teknis dan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA 2011 dengan nilai sebesar Rp. 19.949.382.000,- (sembilan belas milyar sembilan ratus empat puluh sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah) dengan perincian sebagai berikut :

NO.	ITEM	JUMLAH		HARGA SATUAN (Rp)	TOTAL (Rp)
1 .	PERALATAN PATOLOGI ANATOMI Cryostat	1	Unit	Rp. 423.500.000	Rp. 423.500.000
2.	Rotary Microtome	1	Unit	Rp. 165.000.000	Rp. 165.000.000
3.	Rapid Tissue Processor	1	Unit	Rp. 412.500.000	Rp. 412.500.000
4.	Microcope Binoculair	1	Unit	Rp. 35.000.000	Rp. 35.000.000
5.	CytoCentrifuge	1	Unit	Rp. 220.000.000	Rp. 220.000.000
6.	Speciments Measure	1	Unit	Rp. 55.000.000	Rp. 55.000.000
7.	Embedding Centre	1	Unit	Rp. 247.500.000	Rp. 247.500.000
8.	Virtual Slide Scanner	1	Unit	Rp. 2.100.000.000	Rp. 2.100.000.000
9.	Peralatan Pendukung Patologi Anatomi	1	Set	Rp. 276.330.000	Rp. 276.330.000
	- Peralatan Pendukung
	- Peralatan Habis Pakai & Reagen
	PERALATAN OBGYN
1.	Meja Kebidanan / Obstetric Delivery Table	1	Unit	Rp. 350.000.000	Rp. 350.000.000
2.	Operating Lamp Mobile	1	Unit	Rp. 60.000.000	Rp. 60.000.000
3.	Operating Lamp	1	Unit	Rp. 425.000.000	Rp. 425.000.000
4.	Patient Monitor	1	Unit	Rp. 230.000.000	Rp. 230.000.000
5.	Infant Warmer	1	Unit	Rp. 145.000.000	Rp. 145.000.000
6.	Suction Pump Mobile	1	Unit	Rp. 60.000.000	Rp. 60.000.000
7.	Electri Surgical Unit Bipolar Monopolar	1	Unit	Rp. 270.000.000	Rp. 270.000.000
8.	Mesin Anasthesia Ventilator	1	Unit	Rp. 850.000.000	Rp. 850.000.000
9.	Partus Instrument Set	1	Set	Rp. 23.500.000	Rp. 23.500.000
10.	Dilatation and Curetage Set	1	Set	Rp. 25.000.000	Rp. 25.000.000
11.	Curretage Abortus Set	1	Set	Rp. 38.500.000	Rp. 38.500.000
12.	Sectio Caesarian Set	1	Set	Rp. 75.500.000	Rp. 75.500.000
13.	Ìnstrument Steriliser Set	1	Set	Rp. 35.000.000	Rp. 35.000.000
14.	Resuscitation Set (Adult+ Infant+Neonate)	1	Set	Rp. 12.905.000	Rp. 12.905.000
15.	Infusion Pump	1	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 65.000.000
16.	Syringe Pump	1	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 65.000.000
17.	Instrument Trolley	1	Unit	Rp. 4.500.000	Rp. 4.500.000
18.	Dressing Trolley	1	Unit	Rp. 10.500.000	Rp. 10.500.000
19.	Mayo Stand	1	Unit	Rp. 4.500.000	Rp. 4.500.000
20.	Medicine Trolley	1	Unit	Rp. 15.000.000	Rp. 15.000.000
21.	Instrument Cabinet	1	Unit	Rp. 7.000.000	Rp. 7.000.000
22.	Medicine Cabinet	1	Unit	Rp. 7.000.000	Rp. 7.000.000
	PERALATAN FISIOTHERAPHY
1.	Shorwave Daithermy	1	Unit	Rp. 210.000.000	Rp. 210.000.000
2.	Microwave Daithermy	1	Unit	Rp. 117.299.000	Rp. 117.299.000
3.	Interferential Theraphy	1	Unit	Rp. 155.000.000	Rp. 155.000.000
4.	Decompresion Terapy System	1	Unit	Rp. 295.000.000	Rp. 295.000.000
5.	Electrical Stimulasi	1	Unit	Rp. 48.000.000	Rp. 48.000.000
6.	Infrared 3 Lampu	2	Unit	Rp. 75.000.000	Rp. 150.000.000
7.	Ultrasound Therapy	1	Unit	Rp. 46.000.000	Rp. 46.000.000
8.	Laser Therapy	1	Unit	Rp. 85.000.000	Rp. 85.000.000
9.	Sholder CPM	1	Unit	Rp. 140.000.000	Rp. 140.000.000
10.	Bed Terapi Latihan	1	Unit	Rp. 130.000.000	Rp. 130.000.000
11.	Bed Terapi Manual	4	Unit	Rp. 15.000.000	Rp. 60.000.000
12.	Quadricept	1	Unit	Rp. 110.000.000	Rp. 110.000.000
13.	Statistic Bicycle	2	Unit	Rp. 185.000.000	Rp. 370.000.000
14.	Paralel Bar	1	Unit	Rp. 110.000.000	Rp. 110.000.000
15.	Pulley Exercise	1	Unit	Rp. 105.000.000	Rp. 105.000.000
16.	Continous Passive Motion 3 Knee CPM	1	Unit	Rp. 120.000.000	Rp. 120.000.000
17.	Pyramid Cructhes	5	Unit	Rp. 500.000	Rp. 500.000
18.	Folding Walker	4	Unit	Rp. 900.000	Rp. 3.600.000
	PERALATAN UGD
1.	Ventilator Transport	1	Unit	Rp. 575.550.000	Rp. 575.550.000
2.	Multi-Function Hydraulic Hi-Low Emergency Strecther	1	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 65.000.000
3.	Examination Table SS	4	Unit	Rp. 6.500.000	Rp. 26.000.000
4.	Instrument Trolley	4	Unit	Rp. 4.550.000	Rp. 18.200.000
5.	Emergency Trolley	2	Unit	Rp. 10.500.000	Rp. 21.000.000
6.	Oxygen Concentrator	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
7.	Suction Pump Mobile	2	Unit	Rp. 60.000.000	Rp. 120.000.000
8.	Ultrasonic Nebulizer Portable	3	Unit	Rp. 23.500.000	Rp. 70.500.000
9.	Minor Surgery Set	2	Set	Rp. 29.500.000	Rp. 59.000.000
10.	Patient Monitor	2	Unit	Rp. 220.000.000	Rp. 440.000.000
11.	Infusion Pump	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
12.	Syringe Pump	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
13.	Operating Lamp Mobile	2	Unit	Rp. 60.000.000	Rp. 120.000.000
	PERALATAN KAMAR OPERASI
1.	Electric Operating Table	1	Unit	Rp. 1.230.000.000	Rp. 1.230.000.000
2.	Operating Lamp LED Combination Dual Head	1	Unit	Rp. 925.570.000	Rp. 925.570.000
3.	Double Hand Pendant	1	Unit	Rp. 402.000.000	Rp. 402.000.000
4.	Anaesthesia Vetilator Machine + 2 Vaporizer	1	Unit	Rp. 995.000.000	Rp. 995.000.000
5.	Patient Monitor	1	Unit	Rp. 295.000.000	Rp. 295.000.000
6.	Monopolar & Bipolar Electro Surgical Unit	1	Unit	Rp. 375.000.000	Rp. 375.000.000
7.	Ventilator	1	Unit	Rp. 755.000.000	Rp. 755.000.000
8.	Modular Syringe Orchestra	1	Set	Rp. 250.000.000	Rp. 250.000.000
9.	Minor Surgery Set	1	Set	Rp. 30.000.000	Rp. 30.000.000
10.	Laparatomy Set	1	Set	Rp. 165.000.000	Rp. 165.000.000
11.	Mayor Basic Set	1	Set	Rp. 125.000.000	Rp. 125.000.000
	PERALATAN ANAK
1.	Children Bed	10	Unit	Rp. 34.500.000	Rp. 345.000.000
2.	Hypo-Hypothermia Unit	1	Unit	Rp. 230.000.000	Rp. 230.000.000
3.	Suction Portable	2	Unit	Rp. 25.000.000	Rp. 50.000.000
4.	Ultrasonic Nebulizer Portable	3	Unit	Rp. 23.500.000	Rp. 70.500.000
5.	Infusion Pump	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
6.	Syringe Pump	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
7.	Oxygen Concentrator	2	Unit	Rp. 65.000.000	Rp. 130.000.000
8.	Resuscitation Set (Infant+Neonate)	2	Set	Rp. 9.000.000	Rp. 18.000.000
9.	Vena Section Inst. Set	2	Set	Rp. 22.500.000	Rp. 45.000.000
10.	Tracheotomy Inst. Set	2	Set	Rp. 24.000.000	Rp. 48.000.000
11.	Basic Child Instrument Set	2	Set	Rp. 75.000.000	Rp. 150.000.000
12.	Pediatric Emergency Set	2	Unit	Rp. 27.500.000	Rp. 55.000.000
13.	Laparatomy Set	1	Unit	Rp. 165.385.000	Rp. 165.385.000
14.	Diagnostic Set	2	Unit	Rp. 4.500.000	Rp. 9.000.000
15.	Laryngoscope Anak	2	Unit	Rp. 4.500.000	Rp. 9.000.000
16.	Sphygmomanometer Mobile + Stethoscope	2	Unit	Rp. 9.500.000	Rp. 19.000.000
	PERALATAN LAUNDRY
1.	Washer Extractor	1	Unit	Rp. 636.000.000	Rp. 636.000.000
2.	Tumble Dryers	2	Unit	Rp. 241.000.000	Rp. 482.000.000
3.	Flatwork Ironers	1	Unit	Rp. 215.000.000	Rp. 215.000.000
4.	Laundry Press	1	Unit	Rp. 438.543.000	Rp. 438.543.000
5.	Laundry Cart	5	Unit	Rp. 10.000.000	Rp. 10.000.000
6.	Work Table Stainless	5	Unit	Rp. 20.000.000	Rp. 20.000.000
	TOTAL				RP. 19.949.382.000,-

Berdasarkan hal tersebut diatas Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK dalam menetapkan HPS serta Spesifikasi Alat yang akan diadakan dalam Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA 2011 bertentangan Pasal 66 Ayat (7) Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa yang mengatur bahwa “Penyusunan HPS dikalkulasikan secara keahlian berdasarkan data yang dapat di pertanggung jawabkan meliputi :

1. Harga pasar setempat yaitu harga barang / jasa dilokasi barang/jasa diproduksi/diserahkan/dilaksanakan, menjelang dilaksanakannya Pengadaan Barang/Jasa;

2. Informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh Badan Pusat Statistik;

3. Informasi biaya satuan yang dipublikasikan secara resmi oleh asosiasi terkait dan sumber data lain yang dapat dipertanggungjawabkan;

4. Daftar biaya/tarif Barang/Jasa yang dikeluarkan oleh pabrikan/distributor tunggal;

5. Biaya kontrak sebelumnya atau yang sedang berjalan dengan mempertimbangkan faktor perubahan biaya;

6. Inflasi tahun sebelumnya, suku bunga berjalan dan/atau kurs tengah Bank Indonesia;

7. Hasil perbandingan dengan kontrak sejenis, baik yang dilakukan dengan instansi lain maupun pihak lain;

8. Perkiraan perhitungan biaya yang dilakukan oleh konsultan perencana (engineer’s estimate);

9. Norma indeks; dan/atau Informasi lain yang dapat dipertanggungjawabkan.

Selain itu juga bertentangan dengan Lampiran II Perpres 54 Tahun 2010 beserta Perubahannya tentang Tata Cara Pemilhan Penyedia Barang huruf A angka 2 3) b)(4)yaitu “kejelasan spesifikasi teknis barang yang meliputi:

• spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan kebutuhan pengguna/penerima akhir;

• tidak mengarah kepada merek/produk tertentu, kecuali untuk pengadaan suku cadang;

• memaksimalkan penggunaan produksi dalam negeri; dan

• memaksimalkan penggunaan Standar Nasional Indonesia (SNI).

• Bahwa untuk proses pelelangan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam TA 2011, Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam menunjuk Panitia Pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1064.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 10 Agustus 2011 tentang Penunjukan/Pengangkatan Panitia Pengadaan Barang/Jasa Anggaran Dari Kementerian Kesehatan RI Untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011 yang terdiri dari lima orang dan di Ketuai oleh saksi IRNAL SYAFE’I, SKM.,. Selanjutnya Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., mengirim Surat Nomor : 800/TU/IX/2011 tanggal 25 September 2011 Perihal Paket Pengadaan Barang Jasa APBN Tahun 2011 kepada saksi IRNAL SYAFE’I, SKM., dengan melampirkan Surat Pemaketan, HPS, Rincian Anggaran Biaya (RAB) dan Spesifikasi Teknis, kemudian Panitia Pengadaan menyusun jadwal pelelangan yang dilaksanakan dengan system elektronik, (LPSE = layanan Pengadaan secara elektronik) terhitung mulai tanggal 28 September 2011 (pengumuman lelang) sampai dengan tanggal 24 September 2011 (penetapan dan pengumuman lelang);

• Bahwa mengetahui ada pengumuman lelang untuk Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam TA 2011 dari internet, lalu saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO mendownload dokumen pengadaan termasuk spesifikasi teknis dan langsung menghubungi vendor / distributor alat kesehatan untuk memastikan apakah spesifikasi alat yang dibutuhkan dari pihak RSUD Embung Fatimah Kota Batam sesuai atau tidak dengan brosur spesifikasi alat kesehatan yang dimiliki masing-masing vendor / distributor yang bersangkutan. Hal ini dilakukan karena saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO akan ikut lelang pengadaan alat kesehatan tersebut dengan cara meminjam perusahaan orang lain, kemudian saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO mencari informasi ke Gabungan Perusahaan Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia untuk mengetahui apakah ada perusahaan-perusahaan yang dapat di pinjam untuk mengikuti lelang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Batam, kemudian saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO mendapatkan nama-nama perusahaan yang dapat dipinjam adalah PT. Sangga Cipta Perwita, yang direktur opersionalnya teman saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO sendiri yaitu adalah saksi HERU WARDOYO. Selanjutnya saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO menemui saksi HERU WARDOYO di alamat PT. Sangga Cipta Perwita Jl. Pemuda Graha Mas Pemuda Blok AB No. 17 Kelurahan Jati, Kec. Pulo Gadung, Jakarta Timur. Setelah bertemu saksi HERU WARDOYO, saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO menyampaikan maksudnya untuk meminjam perusahaan PT. Sangga Cipta Perwita untuk mengikuti lelang pengadaan alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah, tetapi oleh saksi HERU WARDOYO, disarankan agar berbicara langsung dengan saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., selaku Direktur Utama perusahaan PT. Sangga Cipta Perwita. Setelah melakukan pembicaraan dengan saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., akhirnya saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., memberikan persetujuan PT. Sangga Cipta Perwita dipinjam oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO untuk ikut lelang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah. Selain itu, dalam pertemuan tersebut saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO juga menyampaikan kepada saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., kalau saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO masih membutuhkan satu perusahaan lagi yang akan dipinjam untuk dijadikan pendamping, dan dijawab oleh saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., dengan mengatakan akan mencoba untuk mencarikan satu perusahaan lagi. Keesokan harinya saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., menghubungi adik iparnya yaitu sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT. Masmo Masjaya untuk menyampaikan ada yang berniat meminjam perusahaannya untuk dijadikan sebagai pendamping lelang di RSUD Embung Fatimah Kota Batam dan kemudian Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE (Alm) menyetujuinya dengan syarat perusahaannya aman. Atas jawaban dari Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) tersebut kemudian saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., menyampaikan kepada saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO, agar menemui Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) perihal peminjaman perusahaan PT. Masmo Masjaya tersebut. Selanjutnya saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO menemui Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) untuk meminjam PT. Masmo Masjaya guna ikut lelang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam, dan Sdr. ALI ARNOLD DAULAY (Alm) menyetujui PT. Masmo Masjaya di pinjam oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO. Selain itu, saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO juga dikenalkan oleh ayah nya saksi NYOTO SOEJATNO PRAYITNO kepada saksi SUMINO selaku Direktur Utama PT. Trigels Indonesia untuk membicarakan peminjaman PT. Trigels Indonesia untuk ikut lelang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam, dan saksi SUMINO menyetujui peminjaman perusahaan tersebut;

Bahwa saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., selaku Direktur Utama PT. Sangga Cipta Perwita, Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT. Masmo Masjaya dan saksi SUMINO selaku Direktur Utama PT. Trigels Indonesia memberikan ijin perusahaannya di pinjam oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO untuk mengikuti lelang pengadaan alat kesehatan/ kedokteran di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011, karena dijanjikan oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO akan diberikan kompensasi / fee sebesar 2-3 % dari nilai kontrak jika perusahaannya di tetapkan sebagai pemenang dan 1/1000 (satu per mil) dari nilai kontrak jika perusahaan hanya sebagai pendamping, dan pembayarannya di lakukan setelah pengumuman dan pekerjaan telah selesai;

Bahwa disamping melakukan peminjaman perusahaan-perusahaan diatas, dalam mengikuti lelang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011 tersebut, saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO, membentuk tim bersama-sama teman nya yang terdiri Sdr. ADITYA DWI PRASETYA MULYA Als ADRIO, Sdr. PETER CAHYONO (bekerja di PT. Catur Pilar) dan Sdr. KARYADI (bekerja di PT. Praditha Sejahtera Jaya) yang diberi tugas yaitu Untuk urusan teknik tender dan mencari surat dukungan ditangani oleh ADRIO dan KARYADI, sedangkan saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO bertugas mencari / meminjam perusahaan yang di ikutsertakan lelang dan mengelola masalah keuangan;

Bahwa setelah mendapatkan dokumen-dokumen asli dari perusahaan-perusahaan yang dipinjam oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO sebagai persyaratan mengikuti lelang, lalu saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO bersama-sama dengan Sdr. ADITYA DWI PRASETYA MULYA Als ADRIO, Sdr. PETER CAHYONO dan Sdr. KARYADI mulai mengumpulkan brosur-brosur dari perusahaan-perusahaan alat kesehatan dan mencocokkan kebutuhan spesifikasi teknis alat kesehatan dalam lelang Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, sesudah mendapatkan kecocokan spesifikasi teknisnya lalu langsung mengirimkan surat permintaan dukungan untuk PT. Sangga Cipta Perwita, PT. Masmo Masjaya dan PT. Trigels Indonesia ke vendor / distributor alat kesehatan dimaksud, yaitu :

1. PT. MEDIKA CAHAYA MANDIRI

2. PT. NEW MODULE INTERNATIONAL

3. PT.ESA MEDPTIKA MANDIRI

4. PT.AMPM HEALTHCARE INDONESIA

5. PT. UTAMA SARANA MEDIKA

6. PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

7. PT. NUR ANDA RISTI

8. PT. FONDACO MITRATAMA

9. PT. MEDISYS

10. PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON

11. PT. BLESINDO INDONESIA

12. PT. MEGA PRATAMA MEDICALINDO

13. PT. AIRINDO SENTRA MEDIKA

14. PT. ENAM WARNA INDONESIA

15. PT. MATESU ABADI

16. PT. MANDIRI NUGRAHA AJITUNGGAL

17. PT. PRADITHA SEJAHTERA JAYA

18. PT. HOSPI MEDIK INDONESIA

19. PT. INDO CLARO

20. PT. TRIKARYA MANDIRI PERKASA

Bahwa saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO bersama-sama dengan Sdr. ADITYA DWI PRASETYA MULYA Als ADRIO, Sdr. PETER CAHYONO dan Sdr. KARYADI, menyusun dokumen penawaran PT. Sangga Cipta Perwita, PT. Masmo Masjaya dan PT. Trigels Indonesia dengan mengatur agar PT. Masmo Masjaya sebagai pemenang, sedangkan PT. Sangga Cipta Perwita dan PT. Trigels Indonesia dijadikan sebagai perusahaan pendamping lelang, dengan nilai penawaran sebagai berikut :

1. PT.Masmo Masjaya dengan harga penawaran Rp.18.413.900.000,-

2. PT.Sangga Cipta Perwita dengan harga penawaran Rp.18.940.300.000,-

3. PT.Trigels Indonesia dengan harga penawaran Rp.19.451.100.000,-

Bahwa dalam penyusunan dokumen penawaran tersebut, diketahui hal-hal sebagai berikut:

1. Dalam pengajuan dokumen penawaran antara PT. Masmo Masjaya, PT Sangga Cipta Perwita dan PT.Trigels Indonesia menggunakan komputer yang sama, dan username yang sama;

2. Dalam harga penawaran terdapat kesamaan harga penawaran yang ditawarkan untuk beberapa item tertentu antara PT. Masmo Masjaya, PT Sangga Cipta Perwita dan PT.Trigels Indonesia, sehingga memberikan kesempatan kepada PT.Masmo Masjaya dapat menang dalam pelelangan tersebut;

3. Direktur PT. Masmo Masjaya (Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm)) dan Komisaris PT. Sangga Cipta Perwita (saksi Dewi Umi Untari) mempunyai hubungan keluarga dan mempunyai kesamaan alamat dan/atau domisili, yaitu Jl. Kelapa Puan Timur IV NE-4/1, RT.010, RW.012, Kel. Pegangsaan Dua, Kecamatan Kelapa Gading, Jakarta Utara;

4. Bahwa PT. Trigels Indonesia tidak mempunyai kemampuan dasar untuk mengikuti lelang namun tetap dijanjikan akan diberikan fee sebesar 3% apabila ditetapkan sebagai pemenang lelang;

5. Bahwa perusahaan yang dipinjam saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO (PT. Masmo Masjaya, PT Sangga Cipta Perwita dan PT.Trigels Indonesia) telah mendapatkan dukungan dari vendor / distributor yang memberikan dukungan dan juga vendor / distributor tersebut juga digunakan oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku PPK dalam menyusun dan menetapkan HPS;

Bahwa setelah dokumen penawaran tersebut selesai dibuat lalu di serahkan kepada saksi SUMINO (Direktur Utama PT. Trigels Indonesia), saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH., (Direktur Utama PT. Sangga Cipta Perwita) dan sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) (Direktur PT. Masmo Masjaya) untuk ditandatangani, selanjutnya KARYADI dan ADRIO melakukan pendaftaran melalui LPSE Kota Batam;

Bahwa setelah pengumuman lelang alat kesehatan, kedokteran dan KB pada RSUD Embung Fatimah, kota Batam masuk dalam LPSE terdapat 32 (tiga puluh dua) perusahaan yang mendaftar namun yang memasukkan dokumen penawaran hanya 5 (lima) perusahaan, yaitu :

1. PT.Sangga Cipta perwita dengan harga penawaran Rp.18.940.300.000,-

2. PT.Trigels Indonesia dengan harga penawaran Rp.19 451.100.000,-

3. PT.Masmo Masjaya dengan harga penawaran Rp.18.413.900.000,-

4. PT.Bina Karya Sejahtera dengan harga penawaran Rp.17. 883.861.000,-

5. CV. Jan Argo Nusantara dengan harga penawaran Rp.16.971.442.

Bahwa dari 5 (lima) perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran setelah dilakukan evaluasi administrasi, harga dan teknis, diketahui yang memenuhi persyaratan dan ditetapkan sebagai pemenang sesuai Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran Nomor: 025/BAEV/RSUD-PPBJ/ALKES_APBN/X/2011 tanggal 24 Oktober 2011 yang dibuat oleh Panitia Pengadaan adalah :

1. PT. Masmo Masjaya sebagai pemenang, dengan harga penawaran Rp.18.413.900.000,-

2. PT. Sangga Cipta Perwita sebagai Cadangan I, dengan harga penawaran Rp.18.940.300.000,-

3. PT. Trigels Indonesia sebagai Cadangan II, dengan harga penawaran Rp.19.451.100.000,-

Bahwa untuk kepentingan klarifikasi Pembuktian kualifikasi pada tahap lelang terssebut, sdr. ALI ARNO DAULAY (Alm), memberikan kuasa kepada sdr. WAHYUDI (staf operasional PT. Masmo Masjaya) sesuai Surat Kuasa tanggal 19 Oktober 2011 dan saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO yang menanggung biaya dan akomodasi sdr. WAHYUDI untuk pergi ke Batam. Setelah PT. Masmo Masjaya ditetapkan sebagai pemenang oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam berdasarkan Surat Nomor : 1459/SPPBJ/RSUD-BTM/X/2011 tanggal 31 Oktober 2011 perihal Penunjukan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB, lalu saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO menjanjikan akan memberikan kompesasi/ fee sebesar Rp.250.000.000,- (Dua ratus lima puluh juta rupiah) kepada PT. Masmo Masjaya sebagai perusahaan pemenang, kepada PT.Sangga Cipta Perwita sebesar Rp.18.000.000,- (delapan belas juta rupiah) dan PT. Trigels Indonesia sebesar Rp.35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah) sebagai perusahaan pendamping;

Berdasarkan uraian diatas, menandakan bahwa antara penyedia barang diduga terjadi persengkongkolan/persaingan tidak sehat dan hal tersebut bertentangan dengan ketentuan Pasal 6 Perpres Nomor : 54 Tahun 2010 beserta perubahannya tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah mengenai etika Pengadaan Barang/Jasa, dan ketentuan Pasal 118 huruf (b) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 beserta perubahannya, tentang adanya indikasi kuat melakukan persekongkolan dengan penyedia barang/ jasa lain untuk harga penawaran diluar prosedur pelaksanaan pengadaan barang/ jasa, sehingga mengurangi/ menghambat/ memperkecil dan/ atau meniadakan persaingan yang sehat dan/ atau merugikan orang lain.

• Bahwa setelah ada penetapan sebagai pemenang lelang, Sdr. ALI ARNO DAULAY (Alm) dan saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO sepakat untuk mengaktifkan kembali rekening PT. Masmo Masjaya di Bank BNI Cab. Rawamangun No. rekening 0012970373, sebagai rekening penampung pembayaran pekerjaan pengadaan alat kesehatan/ kedokteran dari RSUD Embung Fatimah, yang untuk penarikan dananya diperlukan tanda tangan Sdr. ALI ARNO DAULAY (Alm) dan saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO;

• Bahwa selanjutnya saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO mengaku dari PT. Masmo masjaya pergi ke Batam menemui terdakwa di RSUD Embung Fatimah untuk menanyakan waktu penandatanganan kontrak dan saat itu terdakwa mengatakan bahwasanya yang dapat menandatangani kontrak adalah direktur PT. Masmo masjaya sendiri (sdr. ALI ARNO DAULAY) serta mengenai waktunya, pihak RSUD Embung Fatimah nanti akan menghubungi PT. Masmo masjaya

• Bahwa setelah pihak PT. Masmo Masjaya dihubungi oleh saksi WINARTO, untuk penandatanganan kontrak, lalu Sdr. ALI ARNO DAULAY (Alm) memberitahukan kepada saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO, untuk berangkat bersama-sama ke Batam guna pelaksanaan tangan tangan kontrak tersebut. Penandatangan Kontrak dan Surat Perintah Kerja dilakukan pada tanggal 4 November 2011, dengan Nomor Kontrak 1478b/Kontrak/Alkes-APBN/RSUD/XI/2011 dan Surat Perintah Mulai Kerja nomor: 1479b/SPM/Alkes-APBN/RSUD/XI/2011, akan tetapi untuk mengamankan waktu pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan yang telah mendesak, maka terdakwa membuat satu kontrak dan Surat Perintah Kerja lagi, yang tanggal dan nomornya berbeda dari kontrak yang pertama, yaitu Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 1515b/Kontrak/Alkes-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 November 2011 yang ditanda tangani oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Kota Batam bersama dengan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE (Alm) dan Surat Perintah Mulai Kerja Nomor: 1516b/Alkes-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 November 2011 yang ditanda tangani oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Kota Batam bersama dengan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) dengan jangka waktu penyelesaian pekerjaan selama 35 (tiga puluh lima) hari kalender;

• Bahwa selanjutnya Sdr. Ali ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT. Masmo Masjaya melakukan permintaan pembayaran uang muka sebesar 20% dari nilai kontrak sebesar Rp. 18.413.900.000,- (delapan belas milyar empat ratus tiga belas juta sembilan ratus ribu rupiah) kepada Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku Direktur RSUD Kota Batam berdasarkan Surat Nomor : 521/MMJ/PUM/XI/11 tanggal 17 November 2011, lalu Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., pada tanggal 25 November 2011 telah menyetujui pembayaran uang muka tersebut kepada PT. Masmo Masjaya untuk pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam TA 2011 berdasarkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor: 840454S/137/112 dengan nilai sebesar Rp. 3.627.538.300,- (Tiga milyar enam ratus dua puluh tujuh juta lima ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah) yang dikirim ke rekening PT. Masmo Masjaya di Bank BNI Cabang Utama Rawamangun Jakarta Timur dengan nomor rekening 0012970373, kemudian uang muka tersebut saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO digunakan untuk membeli alat kesehatan;

• Bahwa saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dalam melakukan pembelian alat kesehatan sebagian dari vendor / distributor dan sebagiannya melalui PT. Trigels Indonesia dan PT. Praditha Sejahtera Jaya dengan rincian harga pembelian sebagai berikut :

No	Vendor / Distributor	Jenis Barang	Harga (Rp)
1	2	3	4
1	PT.Bina Bahkti Niaga Perkasa	1	133.770.000,-
2	PT. Airindo Sentra Medika	2	627.396.949,-
3	PT. Utama Sarana Medika	3	1.400.678.750,-
4	PT. Trikarya Mandiri Perkasa	2	920.744.000,-
5	PT. Indofarma Global Medika	1	214.422.000,-
6	PT. Nur Anda Risti	1	240.000.000,-
7	PT. Enam Warna Indonesia	15	1.238.000.000,-
8	PT. Blesindo Indonesia	12	124.308.800.,-
9	PT. Sumber Mandiri Alkestron	1	196.625.000,-
10	PT. Mega Pratama Medicalindo	8	2.026.750.000,-
11	PT. AMPM Healthcare	1	154.110.000,-
12	PT. Esa Medika Mandiri	15	656.189.205,-
13	PT. Indo Claro Sejahtera	9	2.470.681.500,-
14	PT. Medika Cahaya Mandiri	4	456.720.000,-
15	PT. Hospi Medik Indonesia	1	128.700.000,-
16	PT. Matesu Abadi	5	102.488.100,-
	Total	84	11.091.584.304,-

• Bahwa dari 95 jenis barang yang tertuang dalam kontrak, hanya 84 jenis barang yang diketahui distributornya, sedangkan sisa barang sejumlah 11 jenis, tidak diketahui dari distributor mana dan berapa harga riil yang dibeli oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO. Pembelian alat kesehatan ke distributor tersebut dilakukan oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO melalui PT. Trigels Indonesia, PT. Praditha Sejahtera Jaya dan PT. Masmo Masjaya dan setelah ada tagihan pembayaran dari Distributor yang ditujukan ke PT.Trigels Indonesia, PT.Praditha Sejahtera Jaya dan PT. Masmo Masjaya, selanjutnya saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO yang melakukan pembayaran.

• Bahwa alat kesehatan yang telah di beli tersebut dengan kesepakatan dari Distributor adalah Franco Jakarta, maka oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO ditampung sementara di gudang yang disewa oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA di daerah Kapuk Muara, Jakarta sebelum dikirimkan ke RSUD Embung Fatimah oleh sdr. ADRIO, sedangkan untuk alat kesehatan yang dibeli oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dari distributor disepakati franco batam, maka distributor tersebut langsung mengirim ke alamat RSUD Embung Fatimah Batam;

• Bahwa pada tanggal 14 Desember 2011, Saksi SUMALIK, SKM selaku anggota Panitia Pemeriksa dan Barang/Jasa berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1066.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 11 Agustus 2011 tentang Penunjukkan / Pengangkatan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa Anggaran Dari Kementerian Kesehatan RI Untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011, menuju Jakarta atas Perintah Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK untuk mengecek langsung alat Kesehatan yang sebelumnya telah dikonfirmasi oleh Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) bahwa alat kesehatan akan tiba di Batam pada tanggal 15 Desember 2011. Bahwa pada tanggal 15 Desember 2011, sekira pukul 09.00 Wib sampai dengan Pukul 12.00 Wib, Saksi SUMALIK, SKM dengan di dampingi oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO yang mengaku dari PT. Masmo Masjaya mengecek alat kesehatan di Pelabuhan Tanjung Priuk Jakarta, padahal seharusnya pemeriksaan dilakukan di RSUD Embung Fatimah. Pemeriksaan yang dilakukan Saksi SUMALIK, SKM tersebut hanya secara global, tidak secara detail dan Saksi SUMALIK, SKM tidak memeriksa jumlah dan spesifikasinya, setelah mengecek alat kesehatan tersebut, Saksi SUMALIK, SKM melaporkan kepada Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK dengan mengatakan bahwa alat kesehatan sudah ada di Pelabuhan Tanjung Priuk, Jakarta dan akan dikirim 16 Desember 2011, karena ada keterlambatan pengiriman disebabkan kapal KM. Muara Mas yang membawa alat- alat kesehatan tersebut lama mengantri untuk bersandar. Selanjutnya saksi SUMALIK bersama saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) langsung pergi ke Batam, lalu atas perintah Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK kemudian saksi SUMALIK, SKM membuat :

1. Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Nomor : 219/BA-Pem/RSUD/XII/2011 tanggal 15 Desember 201, yang ditandatangani oleh Panitia Pemeriksa Dan Penerima Barang sejumlah 5 orang yang diketuai oleh saksi Drs. FAISAL RIZA, M.Ec, Dev., serta Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT.Masmo Masjaya;

2. Berita Acara Serah terima Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Nomor : 220/TTPB/RSUD/XII/2011 tanggal 15 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Drg. FADILA RD.MALLARANGAN, M.Kes., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam sebagai pihak yang menerima dan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT.Masmo Masjaya sebagai pihak yang menyerahkan;

3. Berita Acara Serah terima Pembayaran Pengadaan Alat Kedokteran,Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Nomor : 221/BAP/RSUD/XII/2011 tanggal 15 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Drg. FADILA RD.MALLARANGAN, M.Kes., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam sebagai pihak yang menerima pembayaran dan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT.Masmo Masjaya sebagai pihak yang menyerahkan pembayaran;

4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran,Kesehatandan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Nomor : 222/BA-PP/RSUD/XII/2011 tanggal 15 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Drg. FADILA RD.MALLARANGAN, M.Kes., selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam sebagai pihak yang menerima dan Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT.Masmo Masjaya sebagai pihak yang menyerahkan;

• Bahwa selanjutnya Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK menyuruh saksi SUMALIK, SKM menghubungi seluruh Panitia Pemeriksa Dan Penerima Barang yaitu saksi Drs. FAISAL RISA, M. Ec.Dev, saksi Dr. Aswan, Sp.THT, saksi Wiwiek Dwi Rosmareta, S.Farm.Apt dan saksi Eki Suzano, S.Sos.M.Sc untuk menandatangani berita acara tersebut diatas. Setelah berita acara tersebut selesai ditandatangani, lalu saksi SUMALIK menyerahkan kepada saksi MUHAMMAD YUSUF selaku bendahara pengeluaran RSUD Embung Fatimah guna proses pencairan dana 100 % pekerjaan pengadaan alat kesehatan, kedokteran dan KB RSUD Embung Fatimah Tahun 2011;

• Bahwa kenyataannya alat kesehatan / kedokteran tersebut yang diadakan berjumlah 95 Item, baru di kirimkan oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dan diterima RSUD Embung Fatimah Kota Batam dalam rentang waktu tanggal 27 Desember 2011 s/d 5 Pebruari 2012, kemudian dilakukan penginstalan oleh teknisi PT. Masmo Masjaya di RSUD Embung Fatimah Kota Batam didampingi oleh Tenaga Teknik Elektromedic RSUD Embung Fatimah Kota Batam yaitu saksi ROSIDAH AMTE dan saksi SUKO YUDO ASMORO. Setelah dilakukan instalasi kemudian Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang diundang oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO untuk melakukan pemeriksaan spesifikasi, volume barang dan juga uji fungsi;

Bahwa sesuai dengan Kontrak No. 1515b/KONTRAK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 Nopember 2011, batas akhir pelaksanaan kontrak adalah 15 Desember 2011, sementara alat-alat kesehatan/ kedokteran baru diserahkan oleh saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO (PT. Masmo Masjaya) ke RSUD Embung Fatimah pada tanggal 5 Pebruari 2012, sehingga terjadi keterlambatan penyerahan selama 52 hari. Atas Keterlambatan tersebut, seharusnya PT. Masmo Masjaya dikenakan denda sebesar Rp. 957.522.800,- tetapi Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA/PPK tidak mengenakan denda kepada PT. Masmo Masjaya, karena tetap berpedoman pada Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang pada tanggal 15 Desember 2011, yang artinya alat / barang sudah diterima 100 %, sehingga tidak dikenakan denda;

Bahwa pada tanggal 16 Desember 2011, saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO, mengajukan pembayaran pelunasan sebesar 80% Pengadaan Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 kepada Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., selaku KPA berdasarkan Surat Permohonan Permintaan Pembayaran dari PT.Masmo Masjaya Nomor : 550/MMJ/SP/XII/2011 tanggal 16 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Sdr. ALI ARNO DAULAY, SE., (Alm) selaku Direktur PT. Masmo Masjaya, kemudian pada tanggal 20 Desember 2011 telah dilakukan pembayaran 100 % atas Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam TA 2011 kepada PT.Masmo Masjaya di Bank BNI Cabang Utama Rawamangun Jakarta Timur dengan no rekening 0012970373 berdasarkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor : 842642S/137/112 tanggal 20 Desember 2011 sebesar Rp. 14.510.153.200,- (empat belas milyar lima ratus sepuluh juta seratus lima puluh tiga ribu dua ratus rupiah), sehingga jumlah total yang telah dibayarkan kepada PT. Masmo Masjaya ditambah dengan uang muka sebesar Rp. 3.627.538.300,- (Tiga milyar enam ratus dua puluh tujuh juta lima ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah) adalah sebesar Rp.18.137.691.500,- (delapan belas milyar seratus tiga puluh tujuh juta enam ratus sembilan puluh satu ribu lima ratus rupiah);

Berdasarkan uraian diatas, hal tersebut bertentangan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara, Bab III. Pelaksanaan Pendapatan dan Belanja Negara/Daerah, Bagian Keempat tentang Pelaksanaan Anggaran Belanja :

• Pasal 18 ayat (3) yang mengatur bahwa “Pejabat yang menandatangani dan/atau mengesahkan dokumen yang berkaitan dengan surat bukti yang menjadi dasar pengeluaran atas beban APBN/APBD bertanggungjawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul dari penggunaan surat bukti dimaksud”;

• Pasal 21 ayat (1) yang mengatur bahwa “Pembayaran atas beban APBN/APBD tidak boleh dilakukan sebelum barang dan/atau jasa diterima”;

• Bahwa dari uang yang telah dibayarkan melalui rekening PT. Masmo Masjaya tersebut kemudian saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO tarik / cairkan dan gunakan untuk pembayaran fee perusahaan-perusahaan yang telah dipinjam dan untuk pembayaran barang alat kesehatan kepada distributor;

• Bahwa perbuatan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN,M.KES., selaku KPA/PPK tersebut telah menguntungkan orang lain yaitu saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO,sehingga mengakibatkan adanya kerugian keuangan negara sebesar Rp. 5.624.815.696,- (lima milyar enam ratus dua puluh empat juta delapan ratus lima belas ribu enam ratus sembilan puluh enam lima rupiah) berdasarkan Laporan Hasil Audit Penghitungan Kerugian Keuangan Negara atas dugaan tindak pidana korupsi dalam pelaksanaan Pengadaan Alat kedokteran, Kesehatan dan KB Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam Tahun anggaran 2011 dari Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan Jakarta Nomor: SR-589/D6/01/2015, tanggal 10 Agustus 2015; dengan perincian :

No	Uraian		Jumlah (Rp)
1.	SP2D yang dikeluarkan untuk pembayaran kepada rekanan pemenang lelang (PT.Masmo Masjaya)		18.413.900.000.-
2.	Realisasi pembelian oleh Fransisca Ida Sofia (PT. Masmo Masjaya kepada vendor/distributor)	11.091.584.304.
3.	Nilai peralatan yang tidak diketahui harga pembeliannya	1.697.500.000,-
4.	Total 2 + 3		12.789.084.304,-
5.	Kerugian keuangan Negara (total 1 – total 4)		5.624.815.696,-

Perbuatan terdakwa tersebut sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 3 Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor : 31 Tahun 1999 Jo Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP.

Menimbang, bahwa atas surat dakwaan Penuntut Umum tersebut di atas selanjutnya Penasihat Hukum Terdakwa telah mengajukan keberatan (eksepsi) pada hari Selasa tanggal 9 Agustus 2016 yang pada pokoknya sebagai berikut :

1. Menyatakan menerima eksepsi Penasehat Hukum Terdakwa untuk seluruhnya.

2. Menyatakan Dakwaan Penuntut Umum Nomor Reg Perkara : PDS -04/ KORUPSI /05 /2016 ditolak atau setidak tidaknya batal demi hukum..

3. Menyatakan Surat Dakwaan Jaksa Penuntut Umum No. Reg.Perk. : PDS-04 /KORUPSI/2016 adalah batal atau dinyataan batal demi hukum.

4. Memerintahkan Demi Hukum mengeluarkan Terdakwa dari tahanan secara seketika.

5. Menyatakan Terdakwa lepas dari segala tuntutan hukum (onslag van alle vervolging).

Menimbang, bahwa atas Keberatan/ Eksepsi Penasehat Hukum tersebut, Penuntut Umum juga telah mengemukakan pendapatnya secara tertulis yang pada pokoknya sebagai berikut :

1. Menyatakan menolak seluruh Keberatan / Eksepsi Penasihat Hukum Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES

2. Menyatakan Surat Dakwaan Penuntut Umum Nomor : Reg. Perkara : PDS-KORUPSI/05/2016 tanggal 11 Juli 2016 atas nama Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN M. Kes. adalah sah menurut hukum karena telah memenuhi syarat formil maupun syarat materil sebagaimana disyaratkan dalam pasal 143 ayat 2 huruf a, b KUHAP.

3. Menyatakan melanjutkan pemeriksaan perkara atas nama Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES dengan dasar surat dakwaan kami.

Menimbang, bahwa setelah mempelajari dengan seksama materi Keberatan / Eksepsi Penasehat Hukum Terdakwa dan juga Pendapat Penuntut Umum atas Keberatan/Eksepsi tersebut, Majelis Hakim Tipikor telah menjatuhkan Putusan Sela yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

• Menyatakan Keberatan / Eksepsi Penasehat Hukum Terdakwa tidak dapat diterima;

• Memerintahkan Penuntut Umum untuk melanjutkan Pemeriksaan persidangan perkara Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES dengan perkara Nomor : 14 / Pid.Sus / TPK /2016 / PN. Tpg berdasarkan surat dakwaan Penuntut Umum Nomor. Reg Perk : PDS-04/ KORUPSI /05/2016 tertanggal 11 Juli 2016.

• Menetapkan biaya Putusan Sela ini ditetapkan bersama-sama dengan putusan akhir;

Menimbang, bahwa untuk membuktikan Dakwaannya Penuntut Umum dipersidangan telah mengajukan saksi- saksi dan selanjutnya keterangan saksi tersebut telah didengar dibawah sumpah menurut cara agamanya masing-masing yang pada pokoknya sebagai berikut.

1. Saksi ROSIDAH, AMTE.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KE namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa sejak tahun 2010 sampai dengan sekarang.

• Bahwa saksi pernah menjabat sebagai staf dirumah sakit Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam

• Bahwa saksi juga pernah diangkat sebagai Tim pendukung dalam pengadaan alat kesehatan oleh Terdakwa kemudian diperintahkan untuk menyususn Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan Spesipikasi Teknis.

• Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam adalah rumah sakit yang terletak di Kota Batam.

• Bahwa setahu saksi pada bulan Juni tahun 2011 Terdakwa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa disamping Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam Terdakwa juga menjabat selaku Kuasa Pengguna Anggaran / Pengguna barang dalam pengelolaan Anggaran Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam tahun 2011.

• Bahwa setahu saksi Terdakwa selaku Direktur juga mengangkat dirinya sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) didalam pengadaan alat kesehatan, kedokteran dan kelauarga berencana.

• Bahwa tugas Terdakwa selaku Direktur Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam secara detil saksi tidak mengetahui.

• Bahwa pada tahun 2011 RSUD Embung Fatimah Kota Batam pernah mendapat bantuan anggaran Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana.

• Bahwa saksi tidak mengetahuinya jumlah bantuan anggaran pengadaan alat kesehatan, kedokteran dan Keluarga Berencana tersebut.

• Bahwa sepengetahuan saksi bantuan untuk Anggaran Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan RI kepada RSUD Embung Fatimah Kota Batam tersebut berasal dari dana Anggaran Pendapatan Belanja Negara.

• Bahwa setelah Terdakwa diangkat selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) oleh Direktur RSUD, kemudian menunjuk saksi sebagai ketua Tim Pendukung dalam kegiatan pengadaan alat Kesehatan dan Kedokteran serta alat Keluarga Berencana tersebut.

• Bahwa dari tim pendukung yang ditunjuk tersebut, anggotanya terdiri dari SUKO YUDO ASMORO AMTE. MUHAMMAD RUSDI ST.

• Bahwa penunjukan saksi dan anggota lainnya sebagai tim pendukung bertujuan untuk membantu Terdakwa didalam menyusun Harga Perkiraan Sendiri dan Spesipikasi Teknis dan peralatan penunjang medis.

• Bahwa berkaitan dengan pengadaan alat kesehatan dan alat Kedokteran serta alat keluarga berencana tersebut, saksi tidak pernah mengikuti pelatihan yang berkaitan dengan pengadaan alat kesehatan dan alat Kedokteran serta alat keluarga berencana.

• Bahwa didalam melaksanakan tugas terhadap pengadaan alat, kesehatan dan kedokteran serta alat keluarga berencana tersebut saksi tidak mempunyai sertifikasi yang menyangkut dengan kinerja tim pendukung.

• Bahwa sepengetahuan saksi Terdakwa pernah memberikan brosur kepada, kemudian brosur tersebut dijadikan sebagai bahan untuk rapat sesama anggota tim pendukung yang sebelumnya telah mempunyai brosur –brosur alat kesehatan.

• Bahwa Terdakwa pernah memerintahkan kepada saksi untuk memilah brosur yang dimiliki oleh Terdakwa.

• Bahwa sepengetahuan saksi untuk menentukan harga dalam pembelian alat kesehatan adalah dari Terdakwa sendiri.

• Bahwa kemudian Terdakwa juga menentukan dan menetapkan Spesipikasi Teknis dan Harga Perhitungan Sendiri.

• Bahwa saksi tidak pernah membuat laporan mengenai kebenaran spespikasi dan hasil pengujian alat kesehatan kepada pengguna barang dan jasa.

• Bahwa sepengetahuan saksi terhadap laporan yang tidak dibuat tersebut dikarenakan kesibukan dari saksi sendiri.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali mengenai brosur- brosur sudah ada didalam ruangan Terdakwa sebelumnya kemudian Terdakwa menyuruh saksi untuk membawanya keruangan lain untuk dijadikan sebagai pembanding..

2. Saksi SUKO YUDO ASMORO AMTE.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KE namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi pernah bekerja di Dirumah Sakit Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam sebagai Staf dari tahun 2011 sampai sekarang.

• Bahwa saksi juga pernah diangkat oleh Terdakwa sebagai Tim pendukung dalam pengadaan alat kesehatan kemudian diperintahkan untuk menyusun Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan Spesipikasi Teknis.

• Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam tersebut berada di Kota Batam.

• Bahwa sepengetahuan saksi Terdakwa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam mulai bulan Juni tahun 2011.

• Bahwa Terdakwa juga selaku Kuasa Pengguna Anggaran dalam pengelolaan Anggaran Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam tahun 2011.

• Bahwa setahu saksi didalam pengadaan alat kesehatan, kedokteran dan KB tersebut, Terdakwa juga pernah diangkat sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

• Bahwa kemudian selaku Pejabat Pembuat Komitmen Terdakwa diangkat berdasarkan kepada Surat Keputusan Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam yang dijabat oleh Terdakwa sendiri.

• Bahwa secara khusus saksi tidak mengatahui tugas Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan juga selaku Direktur Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa pada tahun 2011 Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam pernah mendapat bantuan anggaran pengadaan alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana dari Kementerian Kesehatan RI.

• Bahwa dari dana bantuan untuk Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN).

• Bahwa saksi tidak mengetahui berapa jumlah bantuan untuk anggaran pengadaan alat kesehatan dan alat kedokteran serta alat Keluarga Berencana tersebut.

• Bahwa untuk melaksanakan pengadaan alat kesehatan dan Kedokteran tersebut Terdakwa menunjuk saksi sebagai anggota tim pendukung kegiatan.

• Bahwa anggota tim pendukung yang diangkat oleh Terdakwa terdiri dari MUHAMMAD RUSDI ST. SUKO YUDO ASMORO AMTE, dan ketuanya ROSIDAH AMTE.

• Bahwa saksi tidak pernah mengikuti pelatihan tentang pengadaan barang dan jasa yang diadakan oleh instansi lain.

• Bahwa saksi juga tidak punya sertifikasi pengadaan barang dan jasa terutama menyangkut dengan tim pendukung tersebut.

• Bahwa tugas pokok saksi sebagai tim pendukung adalah membantu, menyusun spespikasi teknis dan harga perkiraan sendiri dari peralatan kedokteran kesehatan dan peralatan penunjang medis.

• Bahwa Terdakwa pernah memberikan brosur kepada saksi kemudian brosur tersebut dijadikan sebagai bahan untuk rapat sesama anggota tim pendukung.

• Bahwa setahu saksi, Terdakwa sebelumnya telah mempunyai brosur–brosur alat kesehatan tersebut yang akan dilaksanakan untuk pelelangan nantinya.

• Bahwa pernah saksi diperintah oleh Terdakwa untuk memilih brosur-brosur yang telah ditentukan oleh Terdakwa sendiri.

• Bahwa sepengetahuan saksi yang menentukan harga dari alat kesehatan yang akan digunakan adalah Terdakwa sendiri.

• Bahwa Terdakwa juga menentukan dan menetapkan Spesipikasi Teknis dan Harga Perhitungan Sendiri.

• Bahwa saksi tidak pernah membuat laporan tentang kebenaran spespikasi dan hasil pengujian kepada pengguna barang dan jasa.

• Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali mengenai brosur- brosur sudah ada didalam ruangan Terdakwa sebelumnya kemudian Terdakwa menyuruh saksi untuk membawanya keruangan lain untuk dijadikan sebagai pembanding.

3. Saksi WINARTO, SKM.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, namun tidak ada hubungan keluarga dengan saksi.

• Bahwa setahu saksi tahun 2011 Terdakwa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa Terdakwa juga selaku Kuasa Pengguna Anggaran dalam pengelolaan Anggaran Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam.

• Bahwa selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Terdakwa juga mengangkat dirinya selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

• Bahwa pada tahun 2011 RSUD Embung Fatimah Kota Batam dapat bantuan Anggaran Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana dari Kementerian Kesehatan RI.

• Bahwa dana bantuan alat kesehatan tersebut berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN).

• Bahwa jumlah besaran bantuan pengadaan alat kesehatan dan kedokteran dan keluarga berencana sebesar Rp. 19.949.382.000,- (sembilan belas miliyar sembilan ratus empat puluh sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah).

• Bahwa dalam pengadaan alat kesehatan dan Kedokteran dan alat KB tersebut Terdakwa menunjuk saksi sebagai Ketua Panitia Pengadaan/ Panitia Tender barang / jasa.

• Bahwa sepengetahuan saksi susunan keanggotaan panitia pengadaan alat kesehatan tersebut terdiri dari WINARTO SKM, BAMBANG SUCIPTO Amd, SICITO SKM dan DESI TIRANI, SKM.

• Bahwa setelah penunjukan panitia pengadaan tersebut kemudian saksi bersama anggota lainnya mengerjakan pekerjaan yang telah ditentukan oleh Terdakwa.

• Bahwa diantara tugas saksi selaku panitia pengadaan adalah menyusun jadwal dan menetapkan cara pelaksanaan serta lokasi pengadaan, dan menyiapkan dokumen pengadaan.

• Bahwa disamping itu tugas saksi menandatangani fakta intekritas sebelum pelaksanaan pengadaan barang dan jasa dilakukan.

• Bahwa saksi memiliki sertifikasi klasifikasi L-4 didalam pelaksanaan keanggotaan pengadaan barang dan jasa berlaku dari tahun 2010 berakhir pada tanggal 10 November 2014.

• Bahwa jadwal penetapan pelaksanaan serta lokasi pengadaan lelang untuk alat kesehatan tersebut mulai tanggal 28 September 2011.

• Bahwa sepengetahuan saksi pengumuman lelang dilakukan tanggal 28 September 2011 sampai dengan 5 Oktober 2011.

• Bahwa proses lelang dilakukan dengan cara Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE).

• Bahwa jumlah peserta yang mendaftar untuk pelaksanaan lelang dalam pengadaan alat kesehatan dan kedokteran dan KB tersebut sebanyak tiga puluh dua (32) perusahaan.

• Bahwa yang memasukan dokumen penawaran untuk pelaksanaan lelang tersebut sebanyak lima (5) perusahaan.

• Bahwa setahu saksi nama –nama perusahaan tersebut diantaranya PT. Sangga Cipta Perwita, PT. Trigel Indonesia, PT. Masmo Masjaya, PT. Bina Karya Sarana dan CV Jan Agro Nusantara.

• Bahwa dari lima (5) perusahaan yang mengajukan penawaran tersebut yang dilakukan Evaluasi Administrasi hanya PT. Masmo Masjaya, PT. Sangga Cipta Perwira, PT. Trigel Indonesia.

• Bahwa sepengetahuan saksi pelaksanaan Download dokomen terhadap pemilihan dan kwalifikasi dilakukan tanggal 29 September s/d tanggal 6 Oktober tahun 2011 sedangkan pelaksanaan penilaian untuk dokumen dilakukan pada tanggal 3 Oktober 2011.

• Bahwa saksi sudah lupa tanggal tahapan pengadaan lainnya yang dilakukan dengan anggota tim pengadaan.

• Bahwa untuk menetapkan pemenang tender terlebih dahulu saksi laporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen yang dijabat oleh Terdakwa.

• Bahwa setahu saksi pemenang lelang dalam pengadaan alat kesehatan tersebut adalah PT MASMOJAYA.

• Bahwa saksi pernah di periksa oleh Komisi Pengawas Persingan Usaha (KPPU) Kota Batam.

• Bahwa didalam pemeriksaan tersebut saksi diberi tahu oleh anggota KPPU tersebut dimana antara ALI ARNO DAULAY SE dengan Komisaris PT Sangga Cipta Perwita Dewi Umi Utari ada hubungan keluarga.

• Bahwa sepengetahuan saksi disamping adanya hubungan keluarga juga Perusahaan tersebut mempunyai kesamaan alamat atau domisili.

• Bahwa setahu saksi setelah PT Masmojaya dinyatakan pemenag lelang kemudian pelaksanaan kontrak dilakukan pada tanggal 1 sampai 4 November tahun 2011.

• Bahwa yang menandatangani kontrak pengadaan alat kesehatan tersebut adalah Terdakwa dengan ALI ARNO DAULAY SE selaku Direktur PT Masmo Masjaya.

• Bahwa setelah dilakukan penandatangan kontrak, saksi tidak mengetahui lagi pelaksanaan pengadaan alat kesehatan tersebut karena saksi tidak diikutkan lagi dalam proses selanjutnya..

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali dalam hal perencanaan tersebut dilakukan ada periodeisasinya dan keterangan tersebut saksi tetap pada keterangannya..

4.Saksi H. IRNAL SAFEI.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa setahu saksi tahun 2011 Terdakwa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa Terdakwa juga diangkat selaku Kuasa Pengguna Anggaran / Pengguna barang dalam pengelolaan Anggaran Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam tahun 2011.

• Bahwa disamping itu Terdakwa juga diangkat selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa sepengetahuan saksi pada tahun 2011 RSUD Embung Fatimah Kota Batam, dapat bantuan Anggaran Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana dari Kementerian Kesehatan RI.

• Bahwa dana untuk kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana tersebut berasal dari dana Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN).

• Bahwa jumlah besaran bantuan pengadaan alat kesehatan dan kedokteran serta Keluarga Berencana sebesar Rp. 19.949.382.000,- (sembilan belas miliyar sembilan ratus empat puluh sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah).

• Bahwa Terdakwa pernah mengangkat saksi sebagai anggotaan panitia pengadaan dan panitia tender /barang dan jasa dalam pengadaan alat kesehatan tahun 2011.

• Bahwa sepengetahuan saksi susunan Keanggotaan Panitia Pengadaan barang dan jasa terdiri dari WINARTO SKM, BAMBANG SUCIPTO Amd, SUCITO SKM dan DESI TIRANI, SKM.

• Bahwa setelah penunjukan panitia pengadaan barang dan jasa tersebut kemudian saksi bersama dengan anggota lainnya menyiapkan pekerjaan sebagai mana yang telah ditentukan oleh Terdakwa.

• Bahwa tugas saksi selaku panitia pengadaan adalah menyusun jadwal dan menetapkan cara pelaksanaan serta lokasi pengadaan dan menyiapkan dokumen pengadaan.

• Bahwa saksi pernah menandatangani fakta intekritas sebelum pelaksanaan pengadaan barang dan jasa dilakukan.

• Bahwa dalam keanggotaan pengadaan barang dan jasa, saksi memiliki sertifikasi klasifikasi L-4 yang berlaku dari tahun 2010 dan berakhir tanggal 10 November 2014.

• Bahwa jadwal penetapan pelaksanaan serta lokasi pengadaan lelang terhadap alat kesehatan dimulai tanggal 28 September 2011.

• Bahwa sepengetahuan saksi pengumuman lelang dilaksanakan sejak tanggal 28 September 2011 sampai dengan 5 Oktober 2011.

• Bahwa proses pengadaan lelang dilakukan dengan cara Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE).

• Bahwa peserta lelang yang mendaftar dalam pengadaan alat Kesehatan, Kedokteran dan alat Keluarga berencana sebanyak tiga puluh dua (32) Perusahaan.

• Bahwa yang memasukan dokumen penawaran dalam pelaksanaan lelang hanya sebanyak lima (5) perusahaan.

• Bahwa setahu saksi nama – nama perusahan yang memasukan dokumen tersebut adalah PT. Sangga Cipta Perwita, PT. Trigel Indonesia, PT. Masmo Masjaya, PT. Bina Karya Sarana dan CV Jan Agro Nusantara.

• Bahwa dari lima (5) perusahaan yang ikut mengajukan penawaran tersebut, yang dilakukan Evaluasi Administrasi adalah PT. Masmo Masjaya, PT. Sangga Cipta Perwira, PT. Trigel Indonesia.

• Bahwa setahu saksi terhadap pelaksanaan dan pemeriksaan dokumen untuk mengikuti lelang dilakukan sejak tanggal 3 Oktober 2011.

• Bahwa untuk menetapkan pemenang tender terlebih dahulu saksi laporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen yang dijabat oleh Terdakwa.

• Bahwa setahu saksi pelaksanaan kontrak dalam pengadaan alat kesehatan ini dilakukan pada tanggal 1 sampai dengan 4 November tahun 2011.

• Bahwa setahu saksi pemenang lelang dalam pengadaan alat kesehatan dan kedokteran serta KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam adalah PT MASMO MASJAYA.

• Bahwa saksi pernah di periksa oleh Komisi Pengawas Persingan Usaha Kota Batam tentang temuan antara Direktur PT. Masmo Masjaya ALI ARNO DAULAY SE, dengan Komisaris PT Sangga Cipta Perwita Dewi Umi Utari hubungan keluarga.

• Bahwa setahu saksi disamping adanya hubungan keluarga juga kedua Perusahaan tersebut mempunyai kesamaan alamat atau domisili.

• Bahwa dari hasil temuan Komisi Pengawas Persaingan Usaha (KPPU) Kota Batam tersebut, saksi beserta anggota tidak melakukan klarifikasi dikarenakan pengadaan alat kesehatan tersebut sudah selesai pengadaan dilakukan.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

5. Saksi BAMBANG SUCIPTO.SH.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg.FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa setahu saksi pada tahun 2011 Terdakwa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa Terdakwa juga selaku Kuasa Pengguna Anggaran / Pengguna barang dalam pengelolaan Anggaran Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam.

• Bahwa disamping itu Terdakwa selaku Direktur Rumah Sakit juga mengangkat dirinya selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

• Bahwa sepengetahuan saksi pada tahun 2011 Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam pernah mendapat bantuan Anggaran Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana.

• Bahwa dana bantuan untuk Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana tersebut berasal dari dana Anggaran Pendapatan Belanja Negara.

• Bahwa setahu saksi jumlah besaran anggaran pengadaan alat kesehatan dan alat kedokteran serta keluarga berencana sebesar Rp. 19.949.382.000,- (sembilan belas miliyar sembilan ratus empat puluh sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah).

• Bahwa Terdakwa pernah menunjuk saksi sebagai anggotaan Panitia Pengadaan / Panitia Tender dan barang dan jasa dalam pengadaan alat kesehatan tahun 2011.

• Bahwa, setahu saksi susunan keanggotaan panitia pengadaan alat kesehatan terdiri dari WINARTO SKM, BAMBANG SUCIPTO Amd, SICITO SKM dan DESI TIRANI, SKM.

• Bahwa setelah penunjukan panitia tersebut dilakukan kemudian saksi bersama dengan anggota lainnya menyiapkan pekerjaan yang telah ditentukan Terdakwa.

• Bahwa tugas saksi selaku panitia pengadaan adalah menyusun jadwal dan menetapkan cara pelaksanaan.

• Bahwa lokasi pengadaan, menyiapkan dokumen pengadaan dan menandatangani fakta intekritas sebelum pelaksanaan pengadaan barang dan jasa.

• Bahwa didalam pelaksanaan keanggotaan pengadaan barang dan jasa tersebut, saksi memiliki sertifikat klasifikasi L-4 yang berlaku sejak tahun 2010 dan berakhir pada tanggal 10 November tahun 2014.

• Bahwa setahu saksi jadwal penetapan pelaksanaan serta lokasi pengadaan barang dimulai sejak tanggal 28 September 2011.

• Bahwa pengumuman lelang dilakukan pada tanggal 28 September sampai dengan 5 Oktober 2011.

• Bahwa setahu saksi proses pengadaan lelang dilakukan dengan cara Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE).

• Bahwa setahu saksi yang mendaftar untuk peserta lelang dalam pengadaan alat kesehatan tersebut sebanyak tiga puluh dua (32) perusahaan.

• Bahwa yang memasukan dokumen penawaran dalam peserta lelang sebanyak lima (5) perusahaan.

• Bahwa setahu saksi PT yang ikut tersebut, diantaranya PT. Sangga Cipta Perwita, PT.Trigel Indonesia, PT. Masmo Masjaya, PT. Bina Karya Sarana dan CV Jan Agro Nusantara.

• Bahwa dari lima (5) perusahaan yang ikut penawaran tersebut yang dilakukan Evaluasi Administrasi adalah PT. Masmo Masjaya, PT. Sangga Cipta Perwira dan PT. Trigel Indonesia.

• Bahwa pelaksanaan pemeriksaan dokumen untuk pengadaan alat kesehatan dilakukan pada tanggal 3 Oktober tahun 2011.

• Bahwa saksi sudah lupa tanggal dan tahapan-tahapan yang dilakukan dalam pengadaan alat kesehatan tersebut.

• Bahwa setahu saksi pemenang lelang dalam pengadaan alat kesehatan adalah PT. MASMO MASJAYA.

• Bahwa dalam menetapkan pemenang lelang tersebut, saksi laporkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen yang dijabat oleh Terdakwa.

• Bahwa saksi pernah di periksa oleh Komisi Pengawas Persingan Usaha Kota Batam tentang adanya temuan antara ALI ARNO DAULAY SE dengan DEWI UMI UTARI selaku Komisaris PT Sangga Cipta Perwita ada berhubungan keluarga.

• Bahwa disamping itu ALI ARNO DAULAY SE dengan Komisaris PT Sangga Cipta Perwita DEWI UMI UTARI mempunyai kesamaan alamat atau domisili sama –sama di Jalan Kelapa Puan Timur IV NE-4/1 RT010. RW.012 Pengangsaan Dua Kecamatan Kelapa Gading Jakrta Utara.

• Bahwa setahu saksi pelaksanaan terhadap perjanjian / kontrak dilakukan pada tanggal 1 sampai 4 November tahun 2011.

• Bahwa setelah dilakukan penandatangan kontrak, saksi tidak mengetahui lagi pelaksanaan pengadaan alat kesehatan di Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011 tersebut.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

6, Saksi SUCITO SKM

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg.FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa Terdakwa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam sejak bulan Juni tahun 2011.

• Bahwa setahu saksi Terdakwa juga selaku Kuasa Pengguna Anggaran / Pengguna barang dalam pengelolaan Anggaran Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa didalam pengadaan alat kesehatan tersebut Terdakwa juga diangkat selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

• Bahwa pengangkatan Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen diangkat oleh Terdakwa sendiri selaku Direktur Rumah Sakit RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa setahu saksi pada tahun 2011 RSUD Embung Fatimah Kota Batam dapat bantuan Anggaran Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana.

• Bahwa bantuan untuk Anggaran Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana tersebut berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN).

• Bahwa jumlah pengadaan alat kesehatan dan kedokteran serta Keluarga Berencana sebesar Rp.19.949.382.000,- (sembilan belas miliyar sembilan ratus empat puluh sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah).

• Bahwa untuk pengadaan alat kesehatan dan kedokteran serta alat kedokteran tersebut, Terdakwa menunjuk saksi sebagai anggota panitia pengadaan. /panitia tender barang dan jasa.

• Bahwa setahu saksi susunan keanggotaan Panitia Pengadaan tersebut terdiri dari WINARTO SKM, BAMBANG SUCIPTO Amd, SICITO SKM dan DESI TIRANI, SKM.

• Bahwa setelah penunjukan panitia pengadaan dilakukan, kemudian saksi bersama dengan anggota lainnya menyiapkan pekerjaan yang telah ditentukan oleh Terdakwa sendiri.

• Bahwa tugas saksi selaku panitia pengadaan barang diantaranya menyusun jadwal dan menetapkan cara pelaksanaan serta lokasi pengadaan, menyiapkan dokumen pengadaan dan menandatangani fakta intekritas.

• Bahwa didalam pelaksanaan keanggotaan pengadaan barang dan jasa saksi memiliki sertifikasi klasifikasi L-4.

• Bahwa setahu saksi jadwal penetapan pelaksanaan serta lokasi pengadaan dilakukan sejak tanggal 28 September 2011.

• Bahwa sepengetahuan saksi pelaksanaan dari pengumuman lelang dilakukan pada tanggal 28 September 2011 sampai dengan 5 Oktober 2011.

• Bahwa dari proses pengadaan lelang dilakukan dengan cara Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE).

• Bahwa setahu saksi peserta lelang yang mendaftar sebanyak tiga puluh dua (32) perusahaan.

• Bahwa setahu saksi Perusahan yang memasukan dokumen penawaran adalah sebanyak lima (5) perusahaan diantaranya PT. Sangga cipta perwita, PT. Trigel Indonesia, PT. Masmo Masjaya, PT. Bina Karya Sarana dan CV Jan Agro Nusantara.

• Bahwa dari lima (5) perusahaan yang dilakukan evaluasi administrasi tersebut adalah PT. Masmo Masjaya, PT. Sangga Cipta Perwira, PT. Trigel Indonesia.

• Bahwa dalam pelaksanaan pengajukan dokumen dilakukan sejak tanggal 3 Oktober 2011.

• Bahwa saksi sudah lupa tanggal dalam tahapan-tahapan pengadaan yang dilakukan dengan anggota tim.

• Bahwa setelah panitia menetapkan pemenang lelang kemudian dibuat laporan kepada Pejabat Pembuat Komitmen yang dijabat oleh Terdakwa.

• Bahwa saksi pernah di periksa oleh Komisi Pengawas Persingan Usaha Kota Batam tentang ada temuan antara Direktur PT. Masmo Masjaya ALI ARNOL DAULAY. SE dengan Komisaris PT Sangga Cipta Perwita Dewi Umi Utari ada hubungan keluarga.

• Bahwa disamping itu antara ALI ARNO DAULAY,SE dan DEWI UMI UTARI mempunyai kesamaan alamat yaitu sama –sama.

• Bahwa setahu saksi pelaksanaan kontrak dilakukan pada tanggal 1 sampai 4 November tahun 2011.

• Bahwa terhadap isi kontrak saksi tidak tahu karena bukan tugas dari tim pengadaan barang yang telah ditunjuk oleh Terdakwa.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

7.Saksi Drs. BURALIMAR. MSi

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa Terdakwa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam dari Tahun 2011.

• Bahwa saksi pernah diperiksa oleh Penyidik Bareskrim POLRI dalam perkara pengadaan barang Alkes berupa alat kesehatan dan alat Keluarga Berencana di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa saksi pernah menjabat sebagai Pelaksana Tugas ( PLT) Kepala RSUD Kota Batam dari tanggal 7 April sampai 6 Juni tahun 2011

• Bahwa sebagai Pelaksana Tugas di RSUD tersebut, saksi pernah menerima surat dari Dinas Kesehatan Propinsi Kepulawan Riau.

• Bahwa setahu saksi surat tersebut berasal dari Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.

• Bahwa dalam surat tersebut, diberitahukan tentang penelaahan Pembahasan RKAK/L DIPA Program Bina Upaya Kesehatan yang akan dilaksanakan tanggal 28 April sampai dengan 6 Mei 2011.

• Bahwa setahu saksi atas surat dari Dinas Kesehatan Propinsi tersebut, para kepala Dinas Kesehatan Propinsi diminta untuk menyampaikan kepada seluruh Satker tentang Penerimaan Dana Tugas Perbantuan 2011.

• Bahwa atas ada permintaan tersebut, kemudian saksi selaku pelaksana tugas meminta kepada Kasi Yan Medis untuk minta para dokter segera mengajukan rincian alat kesehatan yang dibutuhkan.

• Bahwa pada tanggal 3 Mei tahun 2013 saksi menandatangani Kerangka Acuan Kegiatan (Term of Reference).

• Bahwa dalam pengadaan alat kesehatan tersebut terdiri dari satu paket alat kedokteran, alat fisiotrafi, dental unit dan alat kedokteran mata.

• Bahwa sepengetahuan saksi disamping alat kesehatan lain yang dibutuhkan juga ada alat kebidanan, paru – paru dan patologi Anatomi.

• Bahwa setahu saksi dari dana yang dibutuhkan untuk membeli perlengkapan alat kesehatan, alat kedokteran dan alat Keluarga Berencana dikeluarkan dana sebesar Rp.19. 888.195.000,- (sembilan belas miliyar delapan ratus delapan puluh juta seratus sembilan puluh lima ribu rupiah).

• Bahwa terhadap dana pembelian alat kesehatan tersebut dicantumkan dan disusun oleh staf rumah sakit yang bernama Dr. ELFRIDA dan Dr. BERSEBA SARI PERANGIN ANGIN, MARS.

• Bahwa setahu saksi acuan yang diajukan kepada Kementerian Kesehatan RI, adalah kerangka yang telah direvisi dan telah ditanda tangani termasuk Rencana Anggaran Biaya yang dilampirkan dalam KAK.

• Bahwa yang menyusun Rancangan Anggaran Biaya (RAB) adalah Dokter ELFRIDA. RS. MUNTE.

• Bahwa disamping RAB saksi juga mengajukan Harga Pembanding sebagaimana yang diminta oleh Kementrian Kesehatan RI.

• Bahwa setahu saksi dari harga pembanding yang diajukan tersebut, didapatkan dari PT. INTIM SENTRA PRIMA, PT. ENSEVAL MEDIKA dan CV MITRA REPHA ABADI.

• Bahwa dalam pelaksanaan penyusunan Rencana Kegiatan Kerja (RKK) dan Rencana Anggaran Biaya di pandu oleh petugas dari Menteri Kesehatan RI.

• Bahwa pada tanggal 6 Juni tahun 2011 saksi tidak menjabat lagi sebagai Pelaksana Tugas Direktur Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam,

• Bahwa yang menjabt selaku Direktur yang definitif adalah Drg FADILAH RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,

• Bahwa setelah adanya Direktur baru saksi tidak lagi mengikuti perkembangan pengadaan alat kesehatan, kedokteran dan Keluarga Berencana di Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa Terdakwa tidak pernah lagi mengajak saksi untuk berdiskusi mengenai kelanjutan rencana pengadaan alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa saksi tidak tahu lagi kelanjutan dari pengadaan alat kesehatan, alat kedokteran dan Keluarga Berencana di Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali tidak ada berita acara serah terima dokumen atas keberatan tersebut saksi tetap pada keterangannya.

8., Saksi Dr. ASMOJI Sp.B

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg.FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa Terdakwa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam sejak bulan Juni tahun 2011.

• Bahwa saksi pernah merndapatkan informasi tentang adanya bantuan pengadaan alat kesehatan untuk Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam tahun 2011.

• Bahwa informasi pengadaan alat kesehatan tersebut saksi peroleh dari Terdakwa selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam.

• Bahwa secara detil saksi tidak mengetahui bagaimana proses pengadaan alat kesehatan yang dilaksanakan di Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa saksi pernah menjabat selaku Direktut Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam sejak tahun 2010 dan berakhir tanggal 5 April tahun 2011.

• Bahwa yang mengantikan saksi selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Batam adalah Drs. BURALIMAR. MSi.

• Bahwa tugas dan tanggungjawab saksi sebagai Direktur adalah merencanakan sarana dan prasarana rumah sakit Type C, pemberian pelayanan kepada masyarakat, melakukan pembinaan kepada masyarakat.

• Bahwa didalam melaksanakan tugas selaku Direktur saksi pertanggungjawabkan langsung ke Sekda dan Walikota Batam.

• Bahwa sepengetahuan saksi dana yang digunakan untuk pengadaan alat–alat Kedokteran, Kesehatan dan KB berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN).

• Bahwa dalam pengadaan alat kesehatan tersebut saksi membuat perencanaannya dimulai tanggal 18 Oktober tahun 2010 di Kota Batam dibantu oleh Dr. ELFRIDA (Kasi Yanmed Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Batam.

• Bahwa dasar saksi melakukan tugas selaku Direktur adalah berdasarkan adanya kunjungan DPR RI Komisi III ke Kota Batam.

• Bahwa atas kunjungan DPR RI tersebut selanjutnya saksi berinisiatif mengusulkan pembangunan RSUD Kota Batam dengan Type C.

• Bahwa untuk merealisasikan rencana pengadaan alat kesehatan tersebut, saksi membuat proposal yang diajukan kepada Walikota Batam.

• Bahwa total dana untuk kebutuhan sarana dan prasarana alat kedokteran umum dan penunjang medic sebesar Rp. 36.873.500.000,- ( tiga puluh enam miliyar delapan ratus tujuh puluh tiga juta lima ratus ribu rupiah).

• Bahwa dari proposal yang saksi buat tersebut tercantum dalam uraian alat I CSSD terdiri dari tujuh (7) item, kemudian Laboratorium sebanyak sembilan (9) item, dan ICU sembilan (9) item serta perawatan ada tujuh (7) item.

• Bahwa saksi pernah menghubungi supplier sebelum penyusunan proposal dan brosur serta daftar harga dibawa oleh sublier.

• Bahwa dalam Rencana Anggaran Biaya yang diajukan tersebut, tidak ada yang sama dengan alat kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana yang saksi buat dan disusun.

• Bahwa yang menjabat selaku Kuasa Pengguna Anggaran tahun 2011 adalah Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.

• Bahwa setahu saksi dari pengadaan alat kesehatan tersebut kemudian saksi tidak tahu persis bagaimana proses pencairan dari dana tersebut kemudian bagaimana penggunaannya.

• Bahwa saksi tidak tahu lagi siapa yang menjabat sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dan pengawas dalam pengadaan alat kesehatan , Kedokteran dan KB, karena saksi tidak diikutkan lagi dalam pengadaan alat kesehatan tersebut.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali tidak ada berita acara serah terima dokumen.

9. Saksi Dr. BERSEBA SARI PERANGINANGIN MARS.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES. namun tidak ada hubungan keluarga dengan saksi.

• Bahwa setahu saksi Terdakwa menjabat sebagai Direktur Rumah saksi Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam sejak tahun 2011.

• Bahwa Direktur tersebut di angkat berdasarkan Surat Keputusan Walikota Batam.

• Bahwa pada tahun 2004 saksi pernah menjabat sebagai Dokter PTT di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam.

• Bahwa pada tahun 2006 saksi diangkat lagi sebagai Dokter Fungsional pegawai tetap di RSUD Kota Batam.

• Bahwa tahun 2008 saksi ditugaskan lagi sebagai dokter yang membantu bagian manjemen di RSUD Kota Batam.

• Bahwa setahu saksi tahun 2010 sampai dengan awal tahun 2011 Rumah Sakit Daerah Empung Fatimah Kota Batam dipimpin oleh oleh Dr. ASMOJI.

• Bahwa setelah itu Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam dijabat oleh Pelaksana Tugas (PLT) Drs. BURALIMAR. MSi.

• Bahwa saksi pernah diberi tahu oleh Pelaksana Tugas Drs. BURALIMAR. MSi, yang menyatakan bahwa ada surat dari Dinas Kesehatan yang berasal dari Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

• Bahwa setahu saksi surat tersebut isinya meminta saksi untuk melakukan penelaahan RKAKL terhadap dana tugas pembantuan tahun 2011 dilingkungan Ditjen Bina Upaya Kesehatan.

• Bahwa setelah itu saksi bersama dengan Dr ELFRIDA. RS. MUNTHE mengundang dan meminta kepada para dokter untuk membuat usulan peralatan yang dibutuhkan masing-masing staf medis operasional.

• Bahwa selanjutnya saksi bersama dengan panitia lainnya mengadakan MAPPING peralatan yang sudah ada di RSUD Embung FATIMAH Kota Batam.

• Bahwa tujuan dilakukannya Mapping adalah untuk melakukan tambahan dalam menyusun usulan.

• Bahwa dalam kerangka usulan tersebut saksi telah tanda tangani sebanyak tujuh (7) item.

• Bahwa dalam pengadaan alat kesehatan ini biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 19.888.195.000,- ( sembilan belas miliyar delapan ratus delapan puluh delapan juta seratus sembilan puluh lima ribu rupiah).

• Bahwa sepengetahuan saksi kerangka yang digunakan dalam melaksanakan kegiatan penggunaan alat kesehatan dan KB tersebut, berdasarkan kepada acuan kegiatan yang telah direvisi dan langsung ditanda tangani.

• Bahwa selain dari rencana anggaran biaya tersebut saksi ajukan juga harga pembanding sebagaimana yang diminta oleh Kementerian Kesehatan RI.

• Bahwa setahu saksi harga pembanding didapatkan dari berbagai perusahaan diantaranya dari PT. Intim Sentra Prima, PT. Enseval Medika Prima dan CV Mitra Repha Abadi.

• Bahwa dalam penyusunan RAK dan RAB tersebut saksi juga mengkomodir kebutuhan para dokter masing-masing pada unit /instalasi hal ini berdasarkan kepada petunjuk dari Menkes RI.

• Bahwa saksi tidak tahu apakah daftar atau peralatan yang diajukan tersebut dijadikan dasar untuk melakukan lelang pengadaan barang.

• Bahwa pernah Terdakwa meminta semua berkas/brosur yang berhubungan dengan alat kesehatan.

• Bahwa setelah itu saksi tidak pernah diikutkan lagi didalam pengadaan peralatan alat kesehatan sehingga tidak tahu lagi perkembangannya.

• Bahwa sampai saat ini saksi tidak pernah melihat aturan yang mengatur tentang penyusunan RAB dan RKAKL tersebut, dan juga tidak ada informasi yang diberikan kepada saksi.

• Bahwa dalam pelaksanaan lelang saksi juga tidak mengetahui lagi prosesnya karena tidak dilibat kan lagi didalam pengadaan alat kesehatan, karena panitianya telah ditetapkan oleh Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen.

• Bahwa saksi tidak kenal dan tidak pernah berhubungan dengan namanya PRANCISKA IDA SOFIA terutama dalam pengadaan alat kesehatan di RSUD Kota Batam.

• Bahwa saksi tidak pernah menerima apapun yang berhubungan dengan pengadaan alat kesehatan dan Kedokteran serta alat Keluarga Berencana.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

10. Saksi Dr. ELFRIDA RS. MUNTE.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa Terdakwa pernah menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Batam tahun 2011.

• Bahwa sebelumnya yang menjabat selaku Pelaksana Tugas (PLT) Direktur RSUD Embung Fatimah Batam adalah Drs. BULIMAR MSi.

• Bahwa sepengetahuan saksi Drs. BURALIMAR MSi menggantikan Dr. ASMOJI.

• Bahwa jabatan saksi di RSUD Embung Fatimah Kota Batam adalah sebagai Kasi Yan Medis dalam pelayanan Medic.

• Bahwa pernah Drs. BURALIMAR, MSi memanggil saksi guna untuk memberi tahu ada surat dari Direktorat Jendral Bina Upaya Kesahatan.

• Bahwa setahu saksi surat yang diperoleh dari Direktorat Jendral Kesehatan tersebut, adalah ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kepulawan Riau.

• Bahwa isi surat dari Direktorat Jendral Kesehatan tersebut menjelaskan tentang dilakukan penelaahan dari pembahasan RKAK/L DIPA Program Bina Upaya Kesehatan yang akan dilaksanakan.

• Bahwa selanjutnya saksi saksi mengundang para Dokter untuk membuat usulan proposal peralatan yang dibutuhkan masing-masing Satker.

• Bahwa dalam hal persiapan tersebut pertama sekali yang harus saksi lakukan adalah menyiapkan acuan kerja atau TOR dan alat pengelohan data beserta kertas kerja RKAK/L, TOR RAB dan tiga (3) pembanding harga.

• Bahwa setahu saksi kerangka acuan kegiatan tersebut ditanda tangani pada tanggal 3 Mei 2011.

• Bahwa dari isian acuan tersebut, semuanya tertuang dalam perencanaan untuk pelaksanaan kegiatan pengadaan alat Kedokteran, Kesehatan dan Keluarga Berencana (KB).

• Bahwa dari alat yang digunakan tersebut terdiri dari satu paket alat kedokteran THT, satu paket alat pishiotrapi serta alat dental unit serta alat kedokteran mata.

• Bahwa disamping itu alat –alat lain yang digunakan adalah alat paru-paru dan alat Patologi Anatomi.

• Bahwa setahu saksi setiap dokter mewakili setiap bidang / SMF ( staf medis fungsional) dan bertanggungjawab dibidangnya serta membawa usulan kebutuhan alkes dibidang-masing masing.

• Bahwa dalam kerangka Acuan Kegiatan (Term of reference) yang saksi susun mulai sejak tanggal 3 Mei 2011 tersebut tertuang semua perencanaan untuk pelaksanaan kegiatan pengadaan alat kesehatan yang terdiri tujuh (7) paket.

• Bahwa didalam acuan tersebut telah dicantumkan jumlah dana yang digunakan untuk alat kesehatan sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah).

• Bahwa acuan kegiatan yang dilakukan setelah direvisi tanggal 9 Mei 2011, adalah RAB yang telah dilampirkan untuk KAK kemudian ditanda tangani oleh Plt. BURALIMAR.

• Bahwa setahu saksi Rencana Anggaran Biaya yang diajukan hanya pembanding sebagaimana yang diminta oleh Kementerian Kesehatan RI di Jakarta.

• Bahwa sepengetahuan saksi harga pembanding tersebut di dapatkan dari PT. Intim Sentra Prima, PT Enseval Medika Prima, PT Medika Utama dan CV Mitra Tapha Abadi.

• Bahwa yang memerintahkan saksi untuk menyusun RKAK/L adalah Plt Direktur RSUD yakni Drs. BURALIMAR M.Si.

• Bahwa setahu saksi RKAK/L yang dibuat tidak dipergunakan oleh RSUD dalam pelaksanaan kegiatan penggunaan alat kesehatan, alat Kedokteran dan Keluarga berencana.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

11, Saksi SUSI ENDRIANI

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi di RSUD Kota Batam dari tahun 2007 s/d 2008 adalah sebagai Kepala Ruang Bayi.

• Bahwa saksi menjabat selaku kepala Parinatologi semenjak tahun 2007.

• Bahwa pada tahun 2011 saksi pernah mengetahui adanya pengadaan barang dan jasa berupa Alat Kedokteran Kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa ruangan yang saksi kepalai pernah mendapatkan bantuan peralatan kesehatan dari Menteri Kesehatan RI.

• Bahwa mengenai dokumen “Daftar Inventarisasi, Stock dan Usulan pengadaan peralatan RSUD Embung Fatimah Batam TA 2011 tanpa tanggal namun seingat bulan Juli 2011.

• Bahwa setahu saksi dokumen yang dimaksud berisi tentang daftar barang yang dbutuhkan untuk Ruang Perinatology.

• Bahwa dari daftar yang diajukan tersebut dibuat atas permintaan Dr. ELFRIDA selaku Kabid Pelayanan Medik.

• Bahwa setahu saksi tujuan dilakukan permintaan tersebut adalah untuk memenuhi kebutuhan di ruang Perinatology.

• Bahwa atas permintaan tersebut saksi bersama dengan ERMALIANA dan RETNO MURTI LALILA menyusun daftar kebutuhan sesuai dengan kebutuhan ruang anak.

• Bahwa yang menjadi dasar penyusunan daftar barang tersebut sesuai dengan kebutuhan yang terdapat di ruang tersebut.

• Bahwa selanjutnya dari daftar barang diserahkan kepada Dr. BARSEBA selaku Staf Bagian Penunjang Medic.

• Bahwa atas permohonan yang diajukan tersebut kemudian langsung diberikan kepada Dr.BARSEBA.

• Bahwa peralatan yang tidak diusulkan tetapi saksi dapatkan adalah Syringe Pump sebanyak satu (1) buah.

• Bahwa sebelum adanya permintaan tersebut tidak pernah dilakukan sosialisasi atau pemberitahuan dalam bentuk apapun.

• Bahwa setahu saksi jenis peralatan yang diusulkan kemudian diakomodir dalam bentuk pengadaan barang.

• Bahwa seingat saksi peralatan diterima pada akhir bulan Desember 2011 dan juga ada awal bulan tahun 2012.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

12. Saksi SISKA RAHMA SARI.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, namun tidak ada hubungan keluarga dengan saksi.

• Bahwa saksi bekerja di RSUD Embung Fatimah Kota Batam sebagai bagian patologi Anatomi.

• Bahwa setahu saksi Pelaksana Tugas (PLT) Direktur RSUD Embung Fatimah Batam adalah Drs. BURALIMAR MSi.

• Bahwa setahu saksi pernah Drs. BURALIMAR MSi memanggil Dokter ELFRIDA keruangannya yang saat itu menjabat sebagai Kasi Yan Medis.

• Bahwa selanjutnya Drs. BURALIMAR MSi, memberitahu saksi, karena ada surat yang datang dari Dinas Kesehatan Propinsi Kepri.

• Bahwa surat tersebut adalah surat yang berasal dari Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.

• Bahwa surat dari Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tersebut ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi di seluruh Indonesia.

• Bahwa setahu saksi dalam surat tersebut berisikan tentang penelaahan RKAKL dan dana tugas pembantuan tahun anggaran 2011 di lingkungan Ditjen Bina Upaya Kesehatan.

• Bahwa setahu saksi selanjutnya surat tersebut menindak lanjuti Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No:731/Menkes/SK/IV/2011.

• Bahwa dari alokasi anggaran dekonsentrasi ditujukan untuk tugas pembantuan Pelaksanaan Program Pembangunan Kesehatan di Provinsi dan Kabupaten / Kota Tahun 2011.

• Bahwa penelaahan pembahasan RKAKL DIPA Program Bina Upaya Kesehatan akan dilaksanakan tanggal 28 April 2011 sampai dengan 6 Mei 2011.

• Bahwa setahu saksi isi surat penelaahan tersebut diminta untuk menyampaikan kepada seluruh Satker Penerima Dana Tugas Pembantuan Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa dalam hal ini pihak Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam meminta kepada Satker untuk menghadiri acara tersebut.

• Bahwa setiap Satker diminta untuk membawa serta dokumen-dokumen berupa Kertas Kerja, RKAKL, TOR, RAB dan 3 (tiga) pembanding harga.

• Bahwa setahu saksi Dokter ELFRIDA pernah diminta untuk menyusun hal-hal yang dibutuhkan dalam pengadaan barang dan jasa sesuai dengan surat dari Kementrian Kesehatan RI.

• Bahwa pernah Dokter EFRIDA bersama dengan saksi mengundang para dokter serta meminta kepada para Dokter untuk membuat usulan peralatan yang dibutuhkan oleh masing-masing Staf Medis Fungsional.

• Bahwa setahu saksi sesudah adanya usulan tersebut, kemudian diadakan mapping peralatan yang sudah ada di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) untuk bahan tambahan dalam menyusun usulan.

• Bahwa setelah daftar alat-alat tersebut direkap, kemudian dibuat draft dalam bentuk kerangka acuan sebagaimana yang tertuang dalam Kerangka Acuan Kegiatan (Term of Reference).

• Bahwa dalam kerangka acuan kegiatan (Term of Reference) tersebut yang ditanda tangani tanggal 3 Mei 2011 tertuang dalam semua perencanaan untuk pelaksanaan kegiatan pengadaan Alat kesehatan.

• Bahwa biaya yang dibutuhkan untuk pengadaan alat kesehatan tersebut sebesar Rp 19.888.195.000,- (sembilan belas milliar delapan ratus delapan puluh delapan juta seratus sembilan puluh lima ribu rupiah).

• Bahwa setelah mengetahui jumlah nilai tersebut saksi mencantumkan nya sesuai dengan nilai yang ada dalam brosur peralatan yang ada.

• Bahwa dari harga yang tertuang dalam brosur tersebut, saksi juga menanyakan kepada para suplier atau distributor peralatan yang dibutuhkan harga mana yang mereka tetapkan.

• Bahwa setahu saksi atas pertanyaan tersebut para suplaiyer mencantumkan penawaran harga dengan PPN dan tanpa PPN.

• Bahwa atas penawaran tersebut biasanya para suplaiyer menuliskan/memberi catatan di daftar harga (price list).

• Bahwa berkaitan dengan catatan tentang daftar harga tersebut maka selanjutnya saksi tuangkan dalam harga yang telah didiscount.

• Bahwa selain itu, sebelum mencantumkan harga tersebut saksi juga membandingkan harga melalui pencarian di internet.

• Bahwa kerangka acuan kegiatan yang digunakan adalah kerangka acuan yang telah direvisi dan telah ditanda tangani oleh Terdakwa.

• Bahwa saksi juga menyusun Rancangan Anggaran Biaya (RAB) dan Harga Pembanding.

• Bahwa terhadap harga pembanding saksi dapatkan dari beberapa perusahaan PT.Intim Sentra Prima, PT. Enseval Medika Prima dan CV.Mitra Rapha Abadi.

• Bahwa setahu saksi dari penyusunan RAB dan Harga Pembanding tersebut dipandu oleh petugas dari Kementrian Kesehatan RI.

• Bahwa saksi bersama dengan Elfrida menyusun RAB dan harga pembanding saat itu memang berkaitan dengan peningkatan kriteria klasifikasi rumah sakit umum Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa setahu saksi harga pembanding hanya dilihat dari brosur-brosur, penawaran dan internet yang ada.

• Bahwa setahu saksi harga pembanding yang dibuat tidak mengacu kepada Keputusan Menteri Kesehatan No: 340/MENKES/PER/III/2010 tanggal 11 Maret 2010.

• Bahwa seingat saksi pernah Terdakwa meminta semua berkas kepada saksi dan selanjutnya saksi tidak lagi dilibatkan dalam proses pengadaan peralatan, sehingga tidak mengetahui perkembangannya lagi.

• Bahwa saksi tidak kenal dan tidak ada hubungan keluarga dengan FRANSISCA IDA SOFIA.

• Baksi tidak pernah menerima apapun berkaitan dengan pengadaan ini karena saksi tidak terlibat pada saat pelaksanaan.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali saksi tidak pernah menerima apapun berkaitan dengan pengadaan ini , karena saksi tidak terlibat pada saat pelaksanaan.

13. Saksi FAISAL RIZA M.EC Dev.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi di Rumah Sakit Daerah Enbung Fatimah sebagai Kepala Instalasi Kalibrasi.

• Bahwa saksi pernah diperiksa oleh penyidik dari Direktorat Tindak Pidana Korupsi Bareskrim Polri.

• Bahwa pada tahun 2011 saksi pernah diangkat sebagai panitia pemeriksa pengadaan barang dan Jasa oleh Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

• Bahwa selaku panitia pengadaan/pemeriksa barang dan jasa tersebut saksi diangkat berdasarkan SK. Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam No : KPTS.1066a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 11 Agustus 2011.

• Bahwa dalam penunjukan pengadaan barang dan jasa tersebut panitia di SK Kan oleh Terdakwa selaku Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa setahu saksi keanggotaan Tim Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang, diantaranya Sumalik, SKM, Dr Azwan, Sp. THT Wiwiek Dwi Rosmareta S Fram Apt. Eki Suzano, S Sos.M.Sc.

• Bahwa tugas dan tanggung jawab panitia pemeriksa dan penerima barang, diatur dalam ayat (4) Per Pres RI No: 54 tahun 2010.

• Bahwa yang melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak.

• Bahwa disamping itu tugas panitia pemeriksa barang juga menerima hasil pengadaan barang adalah membuat dan menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.

• Bahwa pada saat penunjukan selaku tim pemeriksa dan penerima barang saksi belum memiliki sertifikat keahlian terhadap pengadaan barang / jasa pemerintah.

• Bahwa selaku ketua panitia pemeriksa dan penerima barang pada saat melakukan pemeriksaan barang yang menjadi acuan dalam dokumen adalah surat kontrak asli.

• Bahwa setahu saksi proses pemeriksaan barang yang dilakukan dengan cara membagi tugas kepada anggota, menyiapkan dokumen kontrak pada setiap akan dilakukan pemeriksaan setelah itu dikembalikan lagi ke anggota Sumalik.

• Bahwa dalam melaksanakan pekerjaan saksi selalu diberitahu oleh Sumalik, sebab setiap barang yang datang untuk dilakukan pemeriksaan ditempat pengguna barang setelah barang diinstal.

• Bahwa didalam melakukan pengujian terhadap barang yang sudah diinstal dan diperiksa kelengkapan dokumen seperti kartu garansi.

• Bahwa pengecekan dilakukan pada foto copy kontrak yang memuat item barang dan diberikan tanda chek list dengan pensil yang dilakukan oleh Sumalik.

• Bahwa setahu saksi semua barang yang tercantum dalam kontrak diperiksa selanjutnya baru dilakukan penanda tanganan..

• Bahwa setahu saksi penerimaan barang dilakukan tanggal 15 Desember 2011 karena format yang diberikan oleh pihak RSUD melalui Sumalik.

• Bahwa terhadap pemeriksaan barang yang terdiri 95 (sembilan puluh lima ) item dilakukan selama 4 kali.

• Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan selanjutnya dibuatkan laporan hasil pemeriksaan.

• Bahwa setelah seluruh barang diperiksa dan diterima kemudian dibuat Berita Acara oleh Sumalik kemudian ditanda-tangani oleh seluruh anggota di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa tugas saksi selaku ketua adalah mengatur anggota panitia untuk melakukan pemeriksaan, pengujian dan penelitian terhadap barang yang diadakan.

• Bahwa disamping itu saksi juga melakukan pengawasan pada saat Tim Teknis atau tenaga ahli melakukan pekerjaan.

• Bahwa setahu saksi anggota Panitia dan Pengguna alat telah melakukan pemeriksaan dan uji fungsi alat walaupun tidak semua kegiatan penerimaan dan pemeriksaan barang.

• Bahwa setahu saksi proses pembuatan dokumen berita acara dilakukan di Kantor RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa setahu saksi dokumen tersebut diketik oleh sekretaris panitia yang bernama SUMALIK namun pada saat pengetikan dilakukan saksi tidak melihat langsung.

• Bahwa proses penandatangannya dokumen tersebut saksi sudah lupa bulannya namun perkiraan bulan Desember 2011.

• Bahwa pernah Sumalik menghubungi saksi yang memberitahukan bahwa dibutuhkan untuk dilakukan penandatangan berita acara pemeriksaan dan penerimaan barang guna untuk pencairan dana.

• Bahwa setahu saksi batas akhir pemasukan administrasi keuangan pada tanggal 15 Desember 2011.

• Bahwa saksi pernah dihubungi oleh Sumalik selaku Sekretaris panitia untuk melakukan pemeriksaan dan penerimaan barang di Tanjung Periuk Jakarta.

• Bahwa pernah SUMALIK datang ke kantor saksi di Bagian Asset dan Perlengkapan Setdako Batam untuk meminta tanda tangan Berita Acara Pemeriksaan alat kesehatan.

• Bahwa setelah saksi sampai dikantor kemudian disodori berita acara tersebut dengan lampiran dan foto-foto barang pengadaan dan sudah ditanda tangani oleh PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa saksi ikut turut menanda tangani berita acara pemeriksaan dan penerimaan tersebut.

• Bahwa penandatanganan dokumen dilakukan pada bulan Desember 2011 di kantor saksi di bagian asset dan perlengkapan setdako Batam Jl. Engku Putri No.1 Batam Center Kota Batam.

• Bahwa saksi tidak melakukan semua Pemeriksaan dan penerimaan barang alat kesehatan dan pemeriksaan telah diwakilkan kepada SUMALIK selaku Sekretaris Panitia.

• Bahwa pernah SUMALIK menginformasi kepada saksi bahwa barang sudah ada dan dalam keadaan kondisi baik.

• Bahwa terhadap informasi dari SUMALIK tersebut kemudian tidak ada laporan mengenai volume yang sudah mencapai 100 %.

• Bahwa saksi tidak melakukan penerimaan semua barang alat kedokteran kesehatan dan keluarga berencana.

• Bahwa pemeriksaan barang dilakukan secara bertahap dimulai sejak bulan Desember 2011 samapai dengan bulan Januari 2012.

• Bahwa setahu saksi pada bulan Februari 2012 saksi tidak melakukan pemeriksaan barang lagi namun barang tersebut dalam keadaan baik.

• Bahwa Sumalik pernah meyakinkan saksi semua barang dijamin ada dan siap diperiksa apabila barang-barang tersebut sudah diinstal dan siap untuk di uji.

• Bahwa setahu saksi pengiriman barang tidak sesuai dengan kontrak, karena belum semua barang masuk dan juga belum semua barang bisa diuji dan diperiksa.

• Bahwa dalam panitia pemeriksa dan penerima barang /jasa, sudah bekerja cukup maksimal namun saksi akui memang banyak juga kendala-kendala yang dihadapi dilapangan.

• Bahwa setahu saksi uji fungsi dilakukan oleh Tim Ahli dari RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa setahu saksi selaku panitia penerimaan dan pemeriksaan barang tidak dilakukan pelatihan pengunaan barang tersebut.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali Terdakwa ada memberikan persetujuan kepada saksi Sumalik agar semua anggota PPHP pergi ke Jakarta untuk melakukan pengecekan barang.

14. Saksi SUMALIK, SKM.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi di Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah adalah sebagai Kepala Instalasi Kalibrasi,

• Bahwa saksi ditunjuk sebagai Panitia Pemeriksa dan penerima barang dan jasa.

• Bahwa setahu saksi pada tahun 2011 RSUD Embung Fatimah pernah dapat bantuan alat kesehatan dari RI.

• Bahwa dana untuk pengadaan barang dan jasa tersebut berasal dari APBN.

• Bahwa tugas dan tanggung jawab saksi selaku panitia pemeriksa dan penerima barang/jasa, adalah melakukan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pengadaan barang/jasa.

• Bahwa didalam melaksanakan tugas saksi bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Embung Fatimah kota Batam.

• Bahwa selaku Panitia pengadaan barang dan jasa saksi tidak memiliki Sertifikat Ahli dalam pengadaan barang tersebut.

• Bahwa didalam melaksanakan tugas saksi berpatokan kepada perjanjian kontrak yang telah disepakti.

• Bahwa setelah semuanya sesuai dengan kontrak panitia pemeriksa dan penerima barang membuat berita acara pemeriksaan dan Penerimaan Barang.

• Bahwa setahu saksi ada perubahan perjanjian kontrak yang dilakukan oleh Terdakwa tanpa melakukan addendum terlebih dahulu dengan perjanjian kontrak yang lama.

• Bahwa setelah berita acara selesai dibuat kemudian panitia pemeriksa menandatangani berita acara pemeriksaan tersebut.

• Bahwa setahu saksi alat-alat yang diperiksa sudah sesuai dengan yang ada di dalam kontrak yang dibua tersebut.

• Bahwa yang melakukan uji fungsi terhadap barang/alat kesehatan sesuai dengan spesifikasi ada termuat di dalam perjanjian kontrak.

• Bahwa pada tanggal 14 Desember 2011 saksi pernah diperintahkan oleh Terdakwa untuk berangkat ke Jakarta untuk mengecek langsung alat yang di konfirmasi oleh rekanan.

• Bahwa setahu saksi alat yang dipesan akan tiba di Batam pada tanggal 15 Desember 2011.

• Bahwa selanjutnya saksi meminta jadwal pengiriman dari ekspedisi ke Batam dan proses tersebut disaksikan oleh SISCA.

• Bahwa selanjutnya saksi mengecek barang tersebut yang ditemani oleh SISCA dan 2 (dua) orang tersebut namanya saksi tidak kenal.

• Bahwa saksi pernah mengecek alat kesehatan secara global dan jumlahnya saksi tidak tahu.

• Bahwa setelah mengecek alat kesehatan tersebut saksi melapor ke Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen.

• Bahwa atas laporan tersebut saksi menyatakan alat kesehatan tersebut akan dikirim tanggal 16 Desember 2011.

• Bahwa setahu saksi pengiriman alat kesehatan tersebut ada terjadi keterlambatan sampai ke Kota Batam.

• Bahwa setelah alat kesehatan tersebut sampai di Kota Batam selanjutnya saksi membuat Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa.

• Bahwa sepengetahuan saksi dari hasil pekerjaan panitia melaporkannya kepada Terdakwa selaku Direktur RSUD,

• Bahwa setelah itu saksi menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa kepada Terdakwa.

• Bahwa pada tanggal 27 Desember 2011 alat kesehatan tiba di RSUD Embung Fatimah dengan menggunakan truk Tronton.

• Bahwa setahu saksi barang diturunkan dan diterima oleh Penyedia Barang/Jasa dan disaksikan oleh YODO, SISCA, ROSIDAH. AMTE .

• Bahwa setelah di terima barang tersebut kemudian diinstal terlebih dahulu oleh Teknisi dari rekanan/penyedia barang/jasa, yang didampingi oleh Tenaga Teknik Elektromedic RSUD Embung Fatimah

• Bahwa setelah terinstal, Panitia Pemeriksa dan penerima barang diundang oleh Penyedia barang/jasa.

• Bahwa pada tanggal 15 Desember 2011 saksi pernah ketemu dengan ARNOL DAULAY ketika mau menandatangani surat Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa.

• Bahwa setahu saksi yang menginstal alat kesehatan di RSUD bernama ANGGI.

• Bahwa dokumen yang saksi terima adalah Berita Acara Uji Coba dan Uji Fungsi sebanyak lama puluh lima (55) lembar.

• Bahwa setahu saksi tidak ada barang bukti surat jalan dari PT. Masmo Masjaya yang diterima oleh Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang.

• Bahwa jenis/item barang yang telah dilakukan pemeriksaan/pengujian, berjumlah Sembilan puluh lima (95) item.

• Bahwa peran saksi selaku sekretaris panitia pemeriksa dan penerima barang adalah mengkonfirmasi kepada semua Panitia pemeriksa dan penerima barang.

• Bahwa saksi kenal dengan Fransisca Ida Sofia sekitar awal bulan Desember 2011.

• Bahwa saksi tidak tahu dan tidak kenal dengan Dimas Candra Pranowo Daulay anak dari Ali ARNO DAULAY. SE.

• Bahwa saksi tidak mengetahui, apa yang menjadikan alasan, PT. MASMO MASJAYA yang dimenangkan pada tender/ pengadaan barang

• Bahwa saksi pernah melihat Fransiska Ida Sofia als SISCA berada di ruang kerja Direktur RSUD Kota Batam akan tetapi saksi tidak mengetahui apa yang dibicarakan.

• Bahwa saksi tidak tahu pasti jumlah barang yang diterima diatas tanggal 15 Desember 2011.

• Bahwa Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang tidak membuat /menerima arsip/tanda terima pada saat penerimaan barang tersebut.

• Bahwa setahu saksi ada keterlambatan pengiriman barang sampai dengan tanggal 5 Februari 2012.

• Bahwa setahu saksi keterlambatan pengiriman barang atau alat kesehatan selama lima puluh dua (52) hari.

• Bahwa saksi tidak membuat laporan keterlambatan atas pengiriman barang akan tetapi laporan tersebut dilakukan secara lisan kepada Terdakwa.

• Bahwa saksi selaku Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang tidak meminta denda atas keterlambatan pengiriman karena sudah dilaporkan secara lisan kepada PPK.

• Bahwa saksi melakukan penerimaan dan pemeriksaan bersama-sama dengan saudari ROSIDAH, saudara SUKO, WIWIK dan dr. AZWAN.

• Bahwa setahu saksi dokumen-dokumen tersebut diminta oleh Terdakwa untuk segera dibuat sebagai persyaratan pencairan uang pelunasan

• Bahwa setahu saksi terjadi kekeliruan atas dokumen tersebut disebabkan karena ketidak hati - hatian saksi pada saat membuatnya.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali Terdakwa tidak pernah memerintahkan saksi untuk membuat berita acara dan Terdakwa tidak pernah bertemu dengan Francisca Ida Sopia Prayitno.

15, Saksi Dr. AZWAN.M.Sp THT KL.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES. namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi di Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah adalah sebagai Kepala Instalasi Kalibrasi,

• Bahwa saksi pernah diperiksa oleh penyidik dari Direktorat Tindak Pidana Korupsi Bareskrim Polri.

• Bahwa saksi pernah ditunjuk selaku Anggota Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang / jasa untuk penggunaan anggaran dari Kementrian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam TA 2011.

• Bahwa setahu saksi SK pemeriksa dan penerima barang dikeluarkan oleh Direktur RSUD Kota Batam.

• Bahwa saksi tidak mempunyai pengalaman dalam hal panitia penerima barang tersebut.

• Bahwa setahu saksi untuk pengadaan alat kesehatan ini dananya berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara.

• Bahwa setahu saksi susunan Keanggotaan Tim Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang terdiri dari Faisal Risa, sebagai Ketua, Sumalik Sekretaris, Dr. Azwan dan Wiwik Dwi Rosmareta, Eky Suzanos sebagai Anggota.

• Bahwa saksi tidak memiliki sertifikat terkait dengan keahlian pengadaan barang dan jasa.

• Bahwa setahu saksi banyak panitia dan anggota mengusulkan untuk pengadaan alat keperluan spesialis.

• Bahwa setahu saksi tugas dan tanggung jawab panitia pemeriksa dan penerima barang diatur pada ayat (4) Perpres RI No: 54 tahun 2010.

• Bahwa dari hasil pengadaan barang tersebut dilakukan pemeriksaan/ pengujian dan menandatangani Berita Acara Serah Terima dari hasil pekerjaan.

• Bahwa setuahu saksi dokumen-dokumen yang dikumpulkan merupakan acuan dari Surat Perjanjian pengadaan dan Spesifikasi Teknis.

• Bahwa setahu saksi dalam melaksanakan pemeriksaan barang ada pemberitahuan barang telah datang.

• Bahwa setahu saksi untuk barang yang sudah sesuai diberikan tanda contreng dan selanjutnya dilakukan pengujian oleh ahli elektromedik.

• Bahwa terhadap pemeriksaan tersebut hasilnya saksi serahkan kepada sekertaris penerimaan barang secara lisan ditempat pengecekan dan telah sesui dengan kontrak.

• Bahwa dari hasil pengecekan tersebut selanjutnya dilaporkan kepada ketua peneriama barang.

• Bahwa setahu saksi spesifikasi teknis dipergunakan untuk mencocokan barang, untuk mengetahui merek, kuantitas, kualitas dan kapasitas barang sesuai dengan spek yang ada di Surat Perjanjian.

• Bahwa sesuai dengan Surat Perjanjian/ Kontrak jumlah barang yang terlampir adalah sebanyak 95 (sembilan puluh lima) item.

• Bahwa terhadap hasil pemeriksaan saksi tidak membuat laporan karena yang membuat laporan adalah sekertaris.

• Bahwa saksi menerima barang bersama dengan anggota panitia penerima barang diantaranya SUMALIK.

• Bahwa saksi tidak pernah bertemu dengan penyedia barang selama melakukan pemeriksaan.

• Bahwa saksi pernah menandatangani Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang / Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa yang mengetik Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang alat kesehatan tanggal 15 Desember 2011 adalah SUMALIK.

• Bahwa sepengetahuan saksi ada pemberitahuan dari SUMALIK barang sudah datang 100%, namun kenyatannya masih ada sisa barang yang belum datang.

• Bahwa saksi sempat melihat barang yang datang belakangan dan kemudian dilakukan pemeriksaan ternyata barang sesuai dengan spesifikasi teknis.

• Bahwa saksi tidak mengetahui kapan seharusnya alat kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam diterima 100% oleh Panitia Penerimaan Barang.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan orang yang bernama FRANSISKA IDA SOFIA.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali Terdakwa pernah memerintahkan kepada panitia PPHP pergi ke Jakarta untuk melakukan pengecekan.

16. Saksi WIWIEK DWI ROSMARITA S.FARM Apt.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi di Rumah Sakit Daerah Enbung Fatimah adalah sebagai panitia pemeriksa dan penerima barang dalam pengadaan alat kesehatan Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa saksi pernah diperiksa oleh penyidik dari Direktorat Tindak Pidana Korupsi Bareskrim Polri.

• Bahwa saksi pernah ditunjuk selaku anggota Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/jasa dalam pengadaan alat kesehatan tahun 2011.

• Bahwa Tugas dan tanggung jawab saksi sebagai panitia pemeriksa dan penerima barang diatur pada ayat 4 Perpres RI No: 54 Th. 2010.

• Bahwa pada saat penunjukan selaku tim pemeriksa dan penerima barang saksi belum memiliki sertifikat keahlian pengadaan barang / jasa.

• Bahwa anggaran pengadaan alat kesehatan tersebut berasal dari dana APBN.

• Selaku anggota panitia pemeriksa dan penerima barang pada saat melakukan pemeriksaan barang yang datang dinformasikan oleh Sekretaris Panitia Pengadaan saudara WINARTO, SKM.

• Bahwa dokumen yang menjadi acuan dalam pemeriksaan barang tersebut adalah berupa bundel kontrak lampiran spesifikasi barang yang sudah disiapkan oleh anggota panitia penerima hasil pekerjaan.

• Bahwa proses pemeriksaan barang yang dilakukan oleh seluruh anggota yang datang ketempat barang.

• Bahwa didalam melakukan pemeriksaan barang saksi selalu diberitahu oleh SUMALIK kemudian pemeriksaan dilakukan setelah barang tersebut diinstal.

• Bahwa dalam melakukan pengujian barang yang sudah diinstal harus sesuai sesuai dengan kontrak.

• Bahwa dalam pengujian alat kesehatan tersebut saksi dibantu oleh tenaga ahli ROSIDAH, SUKO YUDO ASMORO dan seluruh anggota panitia penerima barang.

• Bahwa pengecekan dilakukan pada foto copy kontrak yang memuat item barang dan diberikan tanda chek list.

• Bahwa pemeriksaan terhadap barang dilakukan 4 kali, saat pengiriman barang pertama kali akhir 2011 dan pengiriman terakhir yaitu pada awal bulan Februari 2012.

• Bahwa setelah semua barang yang tercantum dalam kontrak diperiksa baru dilakukan penanda tanganan.

• Bahwa hasil pemeriksaan dan penerimaan barang selanjutnya dibuat Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan barang.

• Bahwa setahu saksi pengadaan barang meliputi peralatan kesehatan yang terdiri dari sembilan puluh lima (95) item berdasarkan kontrak dan pemeriksaan barang dilakukan 4 (empat) kali.

• Bahwa dari laporan hasil pemeriksaan barang tidak dibuat ketika dilakukan pemeriksaan akan tetapi dibuat setelah seluruh barang diperiksa.

• Bahwa sepengetahuan saksi saat SUMALIK berkoordinasi ke pihak penyedia barang melakukan pemeriksaan dan penerimaan barang saat. Itu panitia yang lain tidak pernah berkoordinasi.

• Bahwa seluruh tugas dilaksanakan oleh panitia dan seluruh dokumen yang berkaitan dengan pemeriksaan dan penerimaan dihimpun oleh SUMALIK

• Bahwa setelah dibuatkan hasil pekerjaan pemeriksaan dan penerimaan barang saksi tidak mengetahui apakah ada pelatihan untuk penggunaan barang tersebut.

• Bahwa saksi pernah menandatangani Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa yang membuat dan yang mengetik Berita Acara Pemeriksaan Dan Penerimaan Barang adalah SUMALIK.

• Bahwa setahu saksi penandatanganinya barang tersebut ditandatangi di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa sepengetahuan saksi seharusnya barang berupa alat kesehatan datang paling lambat tanggal 15 Desember 2011, sesuai dengan Kontrak namun faktanya terjadi keterlambatan.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali Terdakwa pernah memerintahkan saksi ke Jakarta untuk mengecek alat yang ada di Tanjung Periuk

17. Saksi EKI SUZANO S.Sos

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi di Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah adalah sebagai anggota pengadaan barang dan jasa dalam pengadaan alat kesehatan Tahun 2011.

• Bahwa saksi pernah diperiksa oleh penyidik dari Direktorat Tindak Pidana Korupsi Bareskrim Polri.

• Bahwa penunjukan saksi oleh Direktur RSUD Embung Fatimah kota Batam Panitia Pemeriksa dan penerima barang/ jasa tanggal 11 Agustus 2011.

• Bahwa setahu saksi anggaran pengadaan barang dan jasa terhadap alat kesehatan tahun 2011 di RSUD Embung Fatimah adalah berasal dari APBD Kota Batam dan APBN.

• Bahwa Tugas dan tanggung jawab panitia pemeriksa dan penerima barang/jasa, adalah melakukan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pengadaan barang/jasa.

• Bahwa dalam melaksanakan tugas saksi sebagai sekretaris panitia Pemeriksa dan Penerima Barang bertanggung jawab kepada Terdakwa

• Bahwa yang menjadi obyek pengadaan dalam melakukan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pengadaan barang/jasa adalah membuat laporan kemajuan pekerjaan.

• Bahwa dalam melakukan pemeriksaan secara detail dan teliti sesuai dengan spesifikasi yang ada di dalam kontrak.

• Bahwa panitia melakukan uji fungsi terhadap barang/alat kesehatan yang sudah sesuai dengan spesifikasi yang ada di dalam perjanjian kontrak.

• Bahwa saksi pernah dihubungi saksi Malik, kalau barang/ alat kesehatan sudah ada dua (2) Truk tronton.

• Bahwa sepengetahuan saksi pada saat penurunan barang di RSUD Embung Fatimah Kota Batam diterima oleh MALIK.

• Bahwa setahu saksi pemeriksan dan penerima barang setelah Alat kesehatan diinstal terlebih dahulu oleh Teknisi.

• Bahwa didalam melakukan instal tersebut dari rekanan / penyedia barang/jasa, yang didampingi oleh Malik dan Rosidah.

• Bahwa setelah terinstal dengan baik, Panitia Pemeriksa dan penerima barang diundang oleh Penyedia barang/jasa.

• Bahwa teknis pemeriksaan yang dilakukan untuk alat kesehatan adalah dengan cara melihat daftar barang /Alat kesehatan, lalu saksi datangi ke tiap-tiap ruangan / POLI.

• Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan terhadap barang kemudian saksi dan Panitia Pemeriksa dan Penerima membuat Berita Acara pemeriksaan dan penerimaan barang.

• Bahwa Berita Acara pemeriksaan dan penerimaan barang diserahkan ke PPK/ Direktur RSUD Embung Fatimah kota Batam.

• Bahwa setahu saksi pemeriksaan dilakukan tiga (3) kali setelah barang terpasang sampai bulan Februari 2012.

• Bahwa pemeriksaan dilakukan di ruang Poli, ruang Operasi, ruang ICCU dan sebagian masih didalam kontener.

• Bahwa pernah saksi untuk diminta datang oleh SUMALIK keruang rapat program digedung management RSUD Embung Fatimah Batam untuk menanda tangani dokumen Berita Acara Pemeriksaan.

• Bahwa setelah dilakukan pengecekan untuk merk dan jumlah sesuai daftar rincian item yang ada dikontrak dari setiap ruangan.

• Bahwa sepengetahuan saksi ada lima (5 ) orang yang hadir dan mengikuti langsung pada saat melakukan pemeriksaan spesifikasi dan volume barang dan uji fungsi alat kesehatan.

• Bahwa setahu saksi setelah barang/alat kesehatan sudah datang kemudian dilakukan pemeriksaan spesifikasi barang serta kode barang/serial number.

• Bahwa setahu saksi setelah saksi periksa alat kesehatan tersebut maka tidak ada ditemukan barang yang tidak sesuai dengan kontrak.

• Bahwa setahu saksi setelah barang diperiksa baik kualitas dan kwantitas dinyatakan 100%.

• Bahwa selaku panitia saat itu saksi melakukan pengecekan tidak membuat laporan hasil pemeriksaan.

• Bahwa Berita Acara/Dokumen ini dibuat setelah semuanya alat kesehatan dilakukan pemeriksan dan uji fungsi, barulah dibuat Berita Acara/Dokumen ini, karena akan dipergunakan untuk pencairan anggaran.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali Terdakwa pernah memerintahkan saksi ke Jakarta untuk mengecek alat yang ada di Tanjung Periuk

18. Saksi MUHAMMAD YUSUF

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan saksi.

• Bahwa saksi pernah diperiksa oleh penyidik dari Direktorat Tindak Pidana Korupsi Bareskrim Polri.

• Bahwa tahun 2011 saksi pernah ditunjuk sebagai Bendahara Pengeluaran Pengeluaran RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa saksi ditunjuk sebagai bendahara pengeluaran berdasarkan kepada Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa Surat Keputusan tersebut ditanda tangani oleh Terdakwa selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa tugas dan tanggung jawab saksi sebagai Bendahara Pengeluaran adalah mengajukan permintaan uang, membuat SPM dan menyimpan serta mempertanggung jawabkan administrasi keuangan.

• Bahwa dalam melaksanakan tugas selaku bendahara saksi bertanggungjawab kepada TATIK SULASTRI, SE yang pada saat itu menjabat sebagai Pejabat Penguji Tagihan dan Penandatangan SPM.

• Bahwa pernah saksi menerima berkas untuk pembayaran uang muka 20 % yang berkaitan dengan pengadaan alat kesehatan untuk RSUD Embung Fatimah Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa sepengetahuan saksi berkas pembayaran uang muka tersebut saksi terima dari WINARTO.

• Bahwa permohonan pembayaran uang muka dari Penyedia Barang (PT.Masmo Masjaya) yang ditujukan kepada Direktur RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa dalam melaksanakan tugas tersebut apabila SPM sudah ditanda tangani maka dokumen tersebut diserahkan kembali kepada saksi untuk dibawa ke KPPN.

• Bahwa saksi mendapatkan arsip SP2D dari KPPN dan kemudian arsip tersebut bersama-sama arsip penerbitan SPM disimpan di almari file.

• Bahwa saksi telah memverifikasi dokumen-dokumen untuk pencairan dana dengan benar karena berkas tersebut harus diuji oleh Pejabat Penandatangan SPM yaitu TATIK.

• Bahwa setahu saksi perjanjian kontrak yang tertuang di dalam kedua dokumen tersebut ternyata berlainan dengan dokumen yang diajukan.

• Bahwa setahu saksi perjanjian kontrak yang terdapat dalam Permohonan Permintaan Pembayaran adalah Perjanjian Kontrak No: 1478 b / KONTRAK/ALKES-APBN /RSUD /XI/2011 tanggal 11 November 2011,

• Bahwa Perjanjian Kontrak yang tertuang dalam dokumen Jaminan Pembayaran Uang Muka No: 1515b / KONTRAK/ ALKES-APBN/ RSUD/XI/2011 tanggal 11 November 2011.

• Bahwa saksi tidak tahu mengapa nomor Perjanjian Kontrak dimaksud bisa berbeda namun tahunya setelah adanya ferifikasi.

• Bahwa saksi saat itu hanya melihat angka yang ditagih sesuai dengan yang tertera dalam Jaminan Uang Muka.

• Bahwa saksi juga tidak menetahui Perjanjian / Kontrak nomor berapa yang benar.

• Bahwa sepengetahuan saksi untuk pengadaan pembayaran dilakukan sebanyak 2 (dua) tahap.

• Bahwa berita Acara Serah terima Barang/Jasa Pengadaan Alat Kesehatan Tahun Anggaran 2011 tanggal 15 Desember 2011.

• Bahwa berita acara tersebut ditanda tangani oleh Terdakwa selaku pihak yang menerima dan Direktur PT. Masmo Masjaya sebagai pihak yang menyerahkan.

• Bahwa atas dokumen yang saksi terima tersebut hanya dokumen kontrak berupa facs yang saksi terima.

• Bahwa saksi mengakui tidak teliti dan khilaf dalam melaksanakan pekerjaan karena saksi baru pertama kali ini berhubungan dengan masalah pengadaan barang.

• Bahwa setelah diterima kemudian saksi fotocopy dan di satukan dengan berkas lain kemudian diserahkan kepada YATNO untuk dijadikan bahan pembuatan dokumen SPM.

• Bahwa saksi tidak tahu mengapa dia cantumkan nomor kontrak yang sama dengan yang saksi beri yaitu nomor 1478 tetapi tanggalnya beda yaitu tanggal 11 November 2011.

• Bahwa saksi mau menerima dokumen facs tersebut dari WINARTO karena ketidak tahuan saksi mengenai masalah keuangan.

• Bahwa saksi tidak pernah meminta dokumen asli karena ketidak tahuan mengenai masalah tersebut.

• Bahwa setelah saksi terima dokumen-dokumen dari WINARTO, kemudian saksi susun dan selanjutnya diserahkan kepada YATNO untuk diketik.

• Bahwa setelah selesai diketik, dokumen tersebut diserahkan kepada TATIK.

• Bahwa yang melaksanakan penelitian terhadap dokumen tersebut adalah saksi bersama dengan YATNO dan TATIK.

• Bahwa sepengetahuan saksi dasar yang paling utama untuk pencairan uang muka adalah adanya Surat Permohonan Pencairan Uang Muka dari Perusahaan Penyedia Barang dan jaminan uang muka dari perusahaan tersebut.

• Bahwa setahu saksi yang memiliki kewenangan untuk memproses pembayaran sehubungan dengan pengadaan adalah Terdakwa.

• Bahwa saksi melaporkan kepada Direktur secara lisan bahwa tagihan-tagihan sudah saksi proses dan SP2D nya.

• Bahwa saksi tidak memiliki kewenangangan untuk memproses SP2D tersebut, akan tetapi karena tidak ada teguran dari Direktur menyangkut apa yang telah saksi laksanakan.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali Terdakwa tidak pernah menandatangani Perjanjian Kontrak Nomor : 1478, b/Kontrak /Alkes –APBN /RSUD/XI/2011 adalah kontrak yang telah dimusnahkan.

19. Saksi TATIK SULASTRI. SE.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi di Rumah Sakit Daerah Enbung Fatimah adalah sebagai Penguji Tagihan dan Penandatanganan SPM.

• Bahwa saksi pernah diperiksa oleh penyidik dari Direktorat Tindak Pidana Korupsi Bareskrim Polri,

• Bahwa saksi mengetahui mengenai pengadaan karena pengadaan tersebut dilaksanakan pada saat saksi menjabat sebagai Pejabat Penguji Tagihan dan Penandatanganan SPM di RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa sebagai Pejabat Penguji Tagihan saksi diangkat berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kota Batam tanggal 12 Agustus 2011.

• Bahwa tugas dan tanggung jawab saksi sebagai Penguji Tagihan dan Penanda tanganan SPM adalah menguji segala tagihan kepada Negara.

• Bahwa dalam melakukan pekerjaan saksi berpertanggungjawab kepada Terdakwa.

• Bahwa dana yang dipergunakan untuk pengadaan alat-alat Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah, berasal dari APBN.

• Bahwa sepengetahuan saksi untuk pengadaan alat kesehatan tersebut adalah sebesar Rp 19. 949.382.000,- (sembilan belas miliiar sembilan ratus empat puluh sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah)

• Bahwa setahu saksi Dokumen SPM yang diterbitkan saksi tandatangani dan diserahkan ke bendahara pengeluaran MUHAMMAD YUSUF untuk diproses di Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara.

• Bahwa selanjutnya KPPN menerbitkan SP2D dan memberikan informasi dan bukti pengiriman penerbitan SP2D dan arsipnya disimpan di Bendahara Pengeluaran.

• Bahwa dokumen yang saksi terima dari bendahara pengeluaran MUHAMAD YUSUF untuk dilakukan verifikasi atas kebenaran dokumen pengajuan SPP.

• Bahwa setelah melakukan pengujian terhadap dokumen tersebut kemudian saksi memperhatikan dasar surat permohonan yang sesuai dengan kontrak.

• Bahwa selanjutnya saksi menerbitkan Surat Perintah Membayar tanggal 21 November 2011.

• Bahwa setahu saksi terhadap dana yang telah dicairkan tersebut lalu di input oleh MUHAMMAD YUSUF selaku bendahara ke dalam system aplikasi keuangan di KPPN.

• Bahwa selanjutnya KPPN menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) ke rekening PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa setelah diterbitkan oleh KPPN dan selanjutnya menginformasikan SP2D sudah terbit foto copy diberikan kepada saksi di KPPN untuk bahan arsip.

• Bahwa setelah itu dokumen pendukung lengkap maka diterbitkan SPM yang sudah saksi tanda-tangani sebesar Rp. 14.731.120.000,- (empat belas miliyar tujuh ratus tiga puluh satu juta seratus duapuluh ribu rupiah).

• Bahwa setahu saksi dana anggaran pengadaan alat-alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah kota Batam sesuai dengan kontrak sebesar Rp. 18.413.900.000, ( delapan belas miliyar empat ratus tiga belas juta Sembilan ratus ribu rupiah) dan sudah dibayarkan 100%.

• Bahwa berdasarkan pengujian tagihan dan pembuatan SPM Uang Muka dan melihat foto copi kontrak tanggal 11 November 2011 dan Surat PT. Masmo Masjaya tanggal 16 Desember 2011.

• Bahwa saksi hanya memperoleh kontrak nomor : 1478b /KONTRAK /ALKES-APBN /RSUD/XI/2011 tanggal 04 Nopember 2011 yang menjadi dasar acuan dalam menerbitkan SPM.

• Bahwa saksi tidak pernah melihat dan menerima berkas jilid kontrak yang bernomor : 1515b /KONTRAK /ALKES – APBN / RSUD/XI /2011, tanggal 11 Nopember 2011 dari Winarto.

• Bahwa berdasarkan isinya yang menyatakan volume 100 % ( seratus parsen) dan bagian dokumen hasil pekerjaan panitia pemeriksa dan penerima barang adalah tim pemeriksa dan penerima barang.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan FRANSISCA IDA SOFIA, karena selama ini tidak pernah berhubungan dengan pihak penyedia jasa / barang.

• Bahwa setahu saksi KPPN menerbitkan SP2D nomor : 842642S tanggal 20 Desember 2011 sebesar Rp 14.510.153.200,- kepada PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa pada proses pengajuan pembayaran pada khususnya pembuatan SPM saksi hanya ditanyakan oleh PPK sdri Drg Fadilla untuk segera diproses pembuatan SPM nya melalui lisan via telepon.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali Terdakwa tidak pernah menandatangani Perjanjian Kontrak Nomor : 1478, b/Kontrak /Alkes –APBN /RSUD/XI/2011 adalah kontrak yang telah dimusnahkan DAN Terdakwa tidak ada membuat disposisi untuk proses pencairan.

20. Saksi TURINO, S.Kep.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi di Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah adalah sebagai Kepala kamar Operasi.

• Bahwa saksi pernah diperiksa oleh penyidik dari Direktorat Tindak Pidana Korupsi Bareskrim Polri.

• Bahwa saksi pernah mengetahui adanya pengadaan barang berupa alat-alat kedokteran, Alat Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah, Kota Batam TA 2011.

• Bahwa saksi pernah dimintai tolong oleh MUHAMMMAD YUSUF untuk mengetik aplikasi SPM.

• Bahwa saksi pernah ditunjuk sebagai Pejabat Penguji Tagihan dan Penandatangan SPM, Bendahara Pengeluaran dan Staf Pengelola Kegiatan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI.

• Bahwa tugas dan tanggung jawab saksi sebagai Staf Keuangan adalah Mengambil rekening Koran di Bank.

• Bahwa saksi mempertanggung jawabkan pekerjaan kepada Kabag Keuangan yang dijabat oleh ROSALINA.

• Bahwa setahu saksi dana yang dipergunakan untuk alat kesehatan ini adalah berasal dari APBN.

• Bahwa sepengetahuan dana untuk pengadaan barang dan jasa dalam pengadaan alat kesehatan sebesar Rp.19.949.382.000,- (sembilan belas miliiar sembilan ratus empat puluh sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah).

• Bahwa tugas saksi hanya menginstall aplikasi SPM dan selanjutnya mengetik SPM di KPPN.

• Bahwa sepengetahuan saksi yang melakukan pencairan dana adalah bendahara pengeluaran MUHAMMAD YUSUF.

• Bahwa pada saat mengajukan berkas-berkas Ke KPPN untuk pencairan dana terkait pengadaan alat kesehatan tidak menggunakan/mengajukan Surat Perjanjian Kontrak No: 1515b. /KONTRAK /ALKES-APBN /RSUD /XI /2011 tanggal 11 November 2011,

• Bahwa setahu saksi Surat Perjanjian Kontrak yang diajukan adalah No : 1478b./KONTRAK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011, tanggal 04 November 2011.

• Bahwa saksi mendapatkan Surat Perjanjian Kontrak No: 1478b. /KONTRAK/ALKES-APBN /RSUD /XI /2011, tanggal 04 November 2011, dari MUHAMMAD YUSUF.

• Bahwa pada saat mengajukan berkas-berkas Ke KPPN untuk pencairan dana terkait pengadaan alat kesehatan tersebut saksi tidak menggunakan SPMK tanggal 11 November 2011, melainkanmengajukan Surat Perintah Mulai Kerja tanggal 04 November 2011,

• Bahwa saksi mendapatkan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) tanggal 04 November 2011 dari MUHAMMAD YUSUF.

• Bahwa dasar penerbitan Surat Perintah Membayar (SPM) No: 00001 tanggal 21 November 2011 untuk pembayaran Uang Muka Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa dasar penerbitan Surat Perintah Membayar (SPM) tanggal 16 Desember 2011 untuk pembayaran lunas 100% Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan adalah SPM seratus persen (100%) dari PT Masmo Masjaya.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan FRANSISKA IDA SOFIA dan A.ARNO DAULAY, SE.

• Bahwa saksi tidak pernah menerima pemberian dalam bentuk apapun dari mereka.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

21. Saksi Dr. HILMIYAH. SP.PK.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi pada bulan Juli 2011 adalah Kepala Instalasi Patologi Klinis RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa saksi mengetahui adanya pengadaan barang berupa Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam dari Dr. ELFRIDA.

• Bahwa dalam melaksanakan tugas saksi bertanggung jawab kepada Terdakwa Direktur RSUD Kota Batam.

• Bahwa saksi pernah mengajukan dokumen yang berisi tentang daftar barang yang dibutuhkan untuk Ruang Labolatorium,

• Bahwa daftar dimaksud dibuat atas permintaan Pelayanan Medik pada sekitar akhir September 2011.

• Bahwa setahu saksi permintaan tersebut adalah untuk mengisi blangko tentang perencanaan kebutuhan alat Laboratorium RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa saksi menyusun daftar kebutuhan alat Kesehatan Labolatorium sesuai dengan kebutuhan.

• Bahwa daftar barang yang saksi susun / usulkan saat itu ada lima (5) unit.

• Bahwa dasar penyusunan daftar barang barang tersebut adalah untuk melengkapi alat alat yang belum ada dan sebagai backup alat yang sudah ada.

• Bahwa untuk melengkapi jenis pemeriksaan Labolatorium yang belum ada maka dilakukan pemeriksaan penunjang yang lebih cepat dan akurat.

• Bahwa untuk mengisi blangko kebutuhan tersebut saksi tidak pernah dilaksanakan rapat atau pertemuan atau koordinasi.

• Bahwa untuk membahas peralatan yang dibutuhkan oleh masing-masing bagian berkaitan dengan rencana pengadaan tersebut.

• Bahwa jenis barang barang yang saksi usulkan adalah sebanyak sembilan (9) item.

• Bahwa pada tahun 2011 barang-barang yang saksi usulkan sesuai permintaan dari bagian Pelayanan Medik RSUD Batam dan tidak ada yang terealisasi.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

22. Saksi ARDIANTI.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa pada mulanya saksi tidak mengetahui adanya pengadaan barang berupa Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa selaku Koordinator Kebidanan disuruh oleh Dr. ELFRIDA untuk mengisi blongka kebutuhan alat-alat Kebidanan, pada bulan Juli 2011.

• Bahwa saksi bersama YANTI RATNA DEWI mengisi blangko alat-alat kebidanan.

• Bahwa setelah Blangko tersebut saksi isi, selanjutnya saksi kembalikan ke bagian Penunjang Medik.

• Bahwa sepengetahuan saksi alat yang terealisasi adalah pada bulan Oktober 2011 dan sebagian teralisasi barang tersebut pada awal tahun 2012.

• Bahwa pada April 2012 saksi pindah kebagian Poliklinik Rawat Jalan, sehingga saksi tidak lagi mengikuti perkembangannya realisasi dari alat alat kebidanan tersebut.

• Bahwa kebutuhan alat kebidanan yang ditulis dalam Blangko tersebut adalah semua alat inventaris kami catat semua,

• Bahwa saksi menjabat selaku Koordinator Kebidanan sejak 2006 s/d 2009, menjabat lagi 2010 s/d April 2012.

• Bahwa tugas saksi adalah mengkoordinasikan karyawan; membuat Jadwal Dinas; membuat usulan alat kebidanan dan kebutuhan ruangan;

• Bahwa sewaktu saksi dokumen tersebut berisi tentang daftar barang yang dibutuhkan untuk Ruang Kebidanan (Vk dan Nivas).

• Bahwa daftar dimaksud dibuat atas permintaan dari bagian Pelayanan Medis dengan penanggung jawab Dr. ELFRIDA.

• Bahwa yang memberikan blango kebutuahan alat kebidanan anak buahnya Dr. ELFRIDA yang namanya tidak tahu.

• Bahwa yang menjadi dasar penyusunan daftar barang tersebut adalah daftar inventaris alat-alat Kebidanan di RSUD Batam.

• Bahwa sebelum saksi dan YANTI mengisi blangko usulan alat-alat Kebidanan tidak pernah dilaksanakan rapat atau pertemuan atau koordinasi untuk membahas peralatan yang dibutuhkan.

• Bahwa saksi tidak tahu barang yang diusulkan oleh masing-masing bagian tersebut diakomodir dalam dokumen Surat Perjanjian Kontrak.

• Bahwa setahu saksi alat alat yang diterima di bagian kebidanan yang saksi ketahui berupa : Termometer; Bantal; Handuk kecil untuk lap tangan.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

23. SUSILAWATI.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES. namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi pernah mengetahui tentang pengadaan alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa saksi pernah mendapat perintah dari Terdakwa untuk menyusun usulan barang-barang yang diperlukan oleh pasien,

• Bahwa setahu saksi usulan tersebut untuk pengadaan tahun 2012, siapa yang saat itu menyuruh saksi sudah tidak ingat lagi.

• Bahwa pada tahun 2011 jabatan saksi Pejabat Sementara Kepala Ruangan Bedah di RSUD Embung Fatimah, Batam.

• Bahwa saksi pernah menjabat sebagai Wakil Kepala Ruangan sejak tahun 2008.

• Bahwa pada bulan Juli 2011 saksi menjabat sebagai Pejabat Sementara Kepala Ruangan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa mengenai dokumen Daftar Inventarisasi, stock dan usulan pengadaan peralatan RSUD Embung Fatimah Batam tanpa tanggal.

• Bahwa dokumen dimaksud berisi tentang daftar barang yang dbutuhkan untuk Ruang bedah / Flamboyan.

• Bahwa daftar dimaksud dibuat atas permintaan siapa saksi sudah lupa, tetapi yang saksi ingat hanya permintaan tersebut berasal dari Management Pelayanan Keperawatan.

• Bahwa setelah adanya permintaan tersebut kemudian saksi menyusun daftar kebutuhan sesuai dengan pengamatan yaitu peralatan yang dibutuhkan oleh pasien.

• Bahwa yang menjadi dasar penyusunan barang tersebut hanyalah pemikiran untuk pemenuhan kebutuhan ruang bedah.

• Bahwa setelah kebutuhan disusun, kemudian saksi serahkan ke bagian pelayanan keperawatan.

• Bahwa sampai mutasi ke Poliklinik di RSUD Embung Fatimah saksi belum juga menerima barang yang diminta tersebut.

• Bahwa saksi kenal dengan FADILLA RATNA DUMILLA sejak sekitar tahun 2011.

• Bahwa untuk pelaksanaan pengadaan alat kesehatan tersebut saksi tidak tahu lagi karena tidak dilibatkan lagi oleh Terdakwa.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

24,. Saksi ELDINA LUMBAN GAOL.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES. namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi bekerja di Rumah Sakit Daerah (RSUD) Kota Batam sebagai honor.

• Bahwa saksi pernah diperiksa oleh Penyidik Mabes Porli tentang perkara dugaan tindak pidana korupsi dalam pelaksanaan pengadaan alat kesehatan RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa saksi tidak pernah mendengar, melihat atau mengetahui tentang pengadaan barang berupa alat-alat kedokteran, alat kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa tugas pokok saksi selaku honorer adalah : mengkoordinir orang laundry.

• Bahwa tugas yang telah saksi lakukan sudah sesuai dengan SOP yitu membuat laporan setiap hari dan setiap bulan dan setiap minggu mengamprah bahan habis pakai dan lain-lain.

• Bahwa pada saat ini ada alat-alat kesehatan, kedokteran dan KB yang jumlahnya enam (6) unit di bagian Loundry RSUD Kota Batam.

• Bahwa pada saat saksi masuk ke bagian laundry sudah ada alat-alat tersebut dan semua peralatan tersebut berfungsi dengan baik.

• Bahwa setahu saksi pernah terjadi kerusakan tetapi sudah dapat diperbaiki dan saat ini sudah dapat dipergunakan.

• Bahwa setahu saksi merk barang-barang tersebut adalah berupa Washer Extractor (1 Unit), (2) Tumble Dryers (2 Unit) dan lainnya sudah lupa.

• Bahwa sepengetahuan saksi untuk Loundry Cart yang terdiri lima (5) unit, dan enam (6) Work Table Stainless lima (5) unit tanpa merek.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

25. Saksi ANNI SIMATUPANG

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa tugas saksi adalah sebagai kepala Ruangan Bagian Anyelir Anak di RSUD Embung Fatimah Tahun 2011.

• Bahwa saksi pernah mendengar ada pengadaan barang berupa Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam T.A 2011.

• Bahwa pada tanggal 29 Juni 2011 saksi pernah mengusulkan alat yang dibutuhkan pasien di ruangan Rawat Inap Anak.

• Bahwa dokumen tersebut berisi tentang daftar barang yang ada dan usulan barang yang dibutuhkan untuk Ruang Rawat Inap Anak,

• Bahwa untuk meminta daftar inventaris, stock dan usulan alat yang dibutuhkan di Ruang Rawat Inap Anak.

• Bahwa saksi tidak tahu atas permintaan siapa tetapi setahu saksi daftar tersebut dikembalikan ke bagian Penunjang Medik.

• Bahwa atas permintaan tersebut, maka saksi lalu menyusun daftar kebutuhan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ruangan.

• Bahwa penyusunan daftar tersebut berdasarkan kebutuhan pasien dan ruangan tersebut.

• Bahwa saksi tidak ingat lagi terhadap tindak lanjut akan di realisasikan tetapi tidak semua alat yang teralisasi.

• Bahwa pernah ada rapat untuk membahas peralatan yang dibutuhkan oleh masing - masing bagian.

• Bahwa tidak semua barang-barang di akomodir terkait usulan oleh masing-masing bagian karena saksi hanya mengusulkan.

• Bahwa peralatan tersebut sesuai dengan barang yang dibutuhkan dan peralatan dimaksud dapat dimanfaatkan dengan baik.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

26,.Saksi Hj. SRIMULYATI NGESTI RAHAYU.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES. namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi di PT. Sangga Cipta Perwita adalah Direktur Utama.

• Bahwa selaku Direktur PT. Sangga Cipta Perwita saksi mempunyai tugas mencari proyek/lelang yang ada kaitannya dengan alat kesehatan, serta mengelola perusahaan.

• Bahwa tanggung jawab saksi selaku Derektur di PT. Sangga Cipta Perwita meliputi kelangsungan operasional perusahaan.

• Bahwa cara saksi untuk mencari proyek/lelang adalah dengan cara mendatangi bagian-bagian yang biasa menangani proyek di Depkes dan Rumah Sakit.

• Bahwa pernah perusahaan saksi mengikuti lelang di RSUD Embung Fatimah namun tanggal dan bulannya saksi sudah lupa, yang saksi ingat hanya untuk tahun 2011.

• Bahwa keikutsertaan PT Sangga Cipta Perwita tersebut dilakukan tidak secara langsung karena perusahaan saksi hanya dipinjam untuk mengikuti lelang oleh FRANSISCA IDA SOFIA dan kawan-kawan.

• Bahwa selain dari pada itu untuk tahun 2012 PT. Sangga Cipta Perwita juga mengikuti lelang di RSUD Tanah Bumbu.

• Bahwa pada saat itu perusahaan saksi juga dipinjam oleh LINGGA dari PT.Tiara Kencana.

• Bahwa saksi kenal FRANSISCA IDA SOFIA sejak tahun 2011 namun tidak satu perusahaan.

• Bahwa sepengetahuan saksi sebelum pelaksanaan lelang di RSUD Embung Fatimah Batam, yang memperkenalkan saksi FRANSISCA IDA SOFIA dengan pertama kali adalah FREDDY dari PT. Esa Medika Mandiri.

• Bahwa pernah FREDDY datang dan menyampaikan kepada saksi bahwa FRANSISCA IDA SOFIA SISCA meminjam perusahaan.

• Bahwa sepengetahuan saksi ada hubungan keluarga dengan ALI ARNO DAULAY karena yang bersangkutan adalah suami dari adik kandung saksi DEWI UMI UNTARI dan adik saksi itu juga menjabat sebagai Komisaris PT. Sangga Cipta Perwita.

• Bahwa saksi mengetahui adanya lelang dimaksud dan saat itu Saksi memperkenankan FRANSISCA IDA SOFIA SISCA (SISCA) mempergunakan nama PT.Sangga Cipta Perwita untuk mengikuti lelang alkes di RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa setahu saksi semuanya ini diurus oleh FRANSISCA IDA SOFIA SISCA, dengan demikian dalam pengadaan alat kesehatan tersebut yang mengetahui adalah SISCA sendiri.

• Bahwa alasan saksi mau meminjamkan Perusahaan kepada SISCA dan apabila menang lelang, maka saksi bisa mendapatkan fee sesuai persyaratan yang saksi sampaikan tersebut, SISCA menyatakan setuju.

• Bahwa selain perusahaan saksi (PT.Sangga Cipta Perwita), ada perusahaan lain yang dipergunakan, yaitu PT. Masmo Mas Jaya dan PT, Trigels Indonesia.

• Bahwa proses peminjaman PT. Masmo Masjaya dilakukan melalui saksi.

• Bahwa saat itu, SISCA menyampaikan yang bersangkutan masih memerlukan 1 (satu) perusahaan lagi yang mau dijadikan pendamping dan selanjutnya saksi menghubungi adek ipar saksi ALI ARNO DAULAY.

• Bahwa setelah proses tersebut dilakukan kemudian sekitar 2 (dua) minggu kemudian saksi menyampaikan kepada SISCA, untuk menandatangani dikumen-dokumen yang ada kaitannya dengan lelang.

• Bahwa saksi menandatangani dokumen-dokumen yang dia bawa kekantor saksi dan setelah itu saksi kembalikan lagi.

• Bahwa yang membuat dan menyusun dokumen-dokumen adalah SISCA beserta timnya.

• Bahwa seingat saksi yang ditanda tangani dokumen penawaran harga dan lampiran-lampiran yang telah ditentukan dalam RKS.

• Bahwa saksi tidak tahu darimana dokumen-dokumen penawaran untuk lelang tersebut didapatkan oleh SISCA.

• Bahwa saksi tidak mengetahui apa isi dokumen-dokumen tersebut, dan juga tidak mengetahui apakah isi dokumen tersebut benar semua atau tidak.

• Bahwa saksi tidak menerima kompensasi dalam bentuk apapun, dari Siska dan juga tidak tahu mengetahui tentang PT.Masmo Masjaya.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

27. Saksi SUMINO, SE

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi bekerja/menjabat sebagai Direktur Utama PT. Trigels Indonesia sejak tahun 2006 sampai sekarang,

• Bahwa tugas pokok saksi adalah Mengelola perusahaan meningkatkan penjualan / marketing, mangawasi jalannya perusahaan mengontrol kinerja karyawandan ikut lelalang.

• Bahwa dalam melaksanakan pekerjaan, saksi bertanggung jawab kepada para pemegang saham.

• Bahwa disamping itu saksi juga sebagai pemegang saham dalam perusahaan keluarga.

• Bahwa perusahaan PT. Trigels Indonesia bergerak/ melakukan usaha di bidang Perdagangan, Pembangunan, Perindustrian, Pertanian, Percetakan, Pertambangan, Pengangkutan, Perbengkelan dan Jasa. Sesuai Pasal 3 Akta Notaris.

• Bahwa PT.Trigels Indonesia pernah mengikuti lelang terkait pelaksanaan tender pengadaan Alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa setahu saksi pelaksanaan lelang terkait pelaksanaan tender pengadaan Alat Kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa saksi mengetahui adanya lelang setelah saksi ditelepon untuk janjian pertemuan oleh SUNYOTO di Citra Mall Kelender di Dunkin Donat.

• Bahwa saksi pernah ketemu dengan FRANSISCA IDA SOFIA tahun 2010.

• Bahwa perkenalan tersebut pada saat kegiatan Hospital Expo, di JHCC (Jakarta Hospital.) di Senayan Jakarta.

• Bahwa didalam Expo yang pada waktu itu orang tua SISCA yang bernama SUNYOTO sebagai Agen ikut dalam Hospital Expo tetapi tidak terlalu dekat dengan SISCA.

• Bahwa saat itu membicarakan peminjaman bendera pada pekerjaan di Batam tidak menyebutkan nama rumah sakitnya.

• Bahwa setahu saksi SISCA berkata nanti feenya kalau jadi pemenang diberikan sebesar 2 % setelah dikurangi pajak.

• Bahwa selanjutnya SISCA akan meminjam dokumen asli Perusahaan saksi guna untuk diikutkan dalam peserta lelang.

• Bahwa beberapa hari kemudian staff SISCA yang namanya saksi tidak tahu, datang ke kantor PT. Trigels Indonesia untuk mengambil dokumen asli.

• Bahwa peran saksi dalam pelaksanaan lelang adalah menyiapkan Dokumen Perusahaan diantaranya menyiapkan Akta Perusahaan, SIUP, NPWP, TDP, Domisili, Pajak-pajak.

• Bahwa semua dokumen saksi serahkan ke pada SISCA berupa Hard ASLI guna mengikuti pelaksanaan Lelang tersebut.

• Bahwa pada saat dilakukannya pendaftaran lelang tentang alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah yang mengetahui adalah SISCA beserta timnya.

• Bahwa dalam hal penyiapan dokumen lelang tersebut memang saksi mempunyai inisiatif yakni menyiapkan dokumen, hal ini atas permintaan dari SISCA.

• Bahwa saksi pernah membeli alat kesehatan Asesoris Radiologi di Agennya SUNYOTO.

• Bahwa setahu saksi SUNYOTO maupun SISCA menyampaikan niat untuk meminjam Perusahaan saksi untuk diikutkan lelang.

• Bahwa yang disampaikan oleh ISCA, mau meminjam semua Dokumen Perusahaan.

• Bahwa yang mengurus semuanya dari pendaftaran sampai menyiapkan dukungan semuanya adalah SISCA.

• Bahwa pada saat pertemuan dengan SUNYOTO menyampaikan fee pinjaman perusahaan saksi dengan nilai fee 3 % dihitung dari nilai kontrak setelah dikurangkan PPh dan PPN.

• Bahwa setahu saksi status SISCA bukan karyawati dari PT Trigels Indonesia, untuk mengikuti Lelang/Tender pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa menurut saksi selaku Direktur Utama PT. Trigels Indonesia tidak memiliki kemampuan untuk mengikuti pelaksanaan lelang.

• Bahwa PT.Trigels Indonesia tidak akan mampu menyediakan item barang sesuai yang tercantum dalam speck dokumen lelang,

• Bahwa saksi mengetahui berapa besar nilai penawaran yang diajukan oleh Ibu SISCA dengan menggunakan PT. Trigels Indonesia dalam lelang pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa pada waktu itu saksi dihubungi oleh SISCA untuk datang ke Kantor PT. Sangga Cipta Perwira, untuk menanda tangani Dokumen Penawaran.

• Bahwa yang membuat harga penawaran adalah FRANSISCA IDA SOFIA sendiri.

• Bahwa saksi tidak mengenal Pejabat Lelang di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa saksi mengetahui mengenai “membuat rekayasa Faktur Pajak” yang caranya adalah PT. Trigels Indonesia membeli barang dari distributor PT. Mega Pratama Medicalindo (PT. MPM).

• Bahwa PT.Trigel menjualnya kembali ke PT. MASMO MASJAYA sebagai pemenang tender.

• Bahwa yang mengatur/mempunyai inisiatif untuk “membuat rekayasa Faktur Pajak itu” adalah SISCA.

• Bahwa pada tanggal 7 Februari 2012 dengan alasan yang sama dimana SICA akan membeli barang PT. Mega Pratama Medicalindo karena pembelian yang lalu batal akan mentransfer dan minta dibuatkan check sejumlah Rp.1.129.811.760,- (satu milyar seratus dua puluh juta delapan ratus sebelas ribu tujuh ratus enam puluh rupiah).

• Bahwa saksi tidak mendapat dana atau barang tetapi mendapatkan faktur pajak masukan dan faktur pajak keluaran sebagai pengurang kelebihan pajak.

• Bahwa sebelum peminjaman untuk pelaksanaan pengadaan di RSUD Embung Fatimah TA 2011 saksi belum pernah meminjamkan perusahaan saksi kepada siapapun.

• Bahwa saksi pernah meminta informasi harga peralatan kesehatan atau Surat Dukungan ke PT. Mega Pratama Medicalindo, karena yang mengetahui hal ini adalah SISCA.

• Bahwa saksi tidak mengetahui mengenai Purchase Order (PO) dari PT. Trigels Indonesia tersebut karena yang mengurus adalah SISCA semuanya.yang dimaksud dengan “rekayasa faktur pajak”.

• Bahwa pembelian barang sebanyak 8 (delapan) item yang dilakukan oleh SISCA dengan mempergunakan nama PT.Trigels Indonesia sesuai dengan Faktur Pajak yang ada.

• Bahwa pajak (PPn 10%) yang harus dibayar berkaitan dengan transaksi tersebut adalah sebesar Rp.102.710.160,- (seratus dua juta tujuh ratus sepuluh ribu seratus enam puluh rupiah).

• Bahwa sepengetahuan saksi Isi dari 3 (tiga) dokumen tersebut, tidak sesuai dengan kenyataannya karena PT.Trigels tidak melakukan penjualan peralatan sebagaimana dimaksud dalam dokumen tersebut ke PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa pada tanggal 7 Februari 2012 terdapat uang masuk untuk pembayaran Alkes sebesar Rp. 1.129.811.760,- (satu milliar seratus dua puluh Sembilan juta delapan ratus sebelas ribu tujuh ratus enam puluh rupiah) adalah transfer dari SISCA untuk pembayaran barang yang dibeli oleh PT.Trigels Indonesia.

• Bahwa untuk kewajiban pembayaran pajak atas penjualan 2 (dua) peralatan kesehatan ke PT. Masmo Masjaya sebesar Rp 112.607.660,- tidak saksi setorkan ke kantor pajak.

• Bahwa setahu saksi kelebihan bayar pajak saksi masih ada sebesar Rp.263.002.128,- Rp.112.607.660,- = Rp.150.394.468,- ( seratus lima puluh juta tiga ratus Sembilan puluh emapat ribu empat ratus enam puluh delapan rupiah).

• Bahwa pajak yang seharusnya saksi setor tetapi tidak disetorkan tersebut saksi simpan di rekening PT.Trigels Indonesia.

• Bahwa saksi tidak mengetahui kapan barang tersebut dikirimkan ke RSUD Kota Batam karena yang mengetahui dan yang melaksanakan adalah FRANSISCA IDA SOFIA.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

28,. Saksi TJEN NELLY

• Bahwa saksi tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.,namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi bekerja / menjabat selaku Direktur Utama PT. AMPM Healthcare Indonesia

• Bahwa saksi menjabat sebagai Direktur Utama PT. AMPM sejak tahun 2010 sampai sekarang,

• Bahwa tugas pokok saksi selaku Direktur Utama adalah mengatur dan mengawasi jalannya perusahaan, dalam bekerja saksi bertanggung jawab kepada Pemegang Saham.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan FRANSISCA IDA SOFIA dan juga saksi tidak kenal dengan ALI.ARNO DAULAY.SE. Selaku Direktur PT. MASMOMASJAYA.

• Bahwa ALI. ARNO DAULAY, SE. pernah minta surat dukungan kepada saksi.

• Bahwa saksi juga tidak kenal dengan ROSIDAH,AMTE, SUKO YUDO ASMORO,AMTE dan H. INAL SAFE’I, SKM dan WINARTO,SKM.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan Pejabat Lelang yang melakukan kegiatan pengadaan alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa saksi mengetahui adanya lelang pengadaan barang alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam T.A 2011.

• Bahwa yang meminta dukungan kepada perusahan saksi diantaranya adalah PT. Sangga Cipta Perwita.

• Bahwa setahu saksi PT lain yang ikut mengajukan dukungan adalah PT.Trigel Indonesia, dengan Direkturnya SUMINO, PT. Delta Handayani, Direkturnya GATOR BUDIONO.

• Bahwa pemenang lelang pada awalnya saksi tidak tahu, akan tetapi setelah saksi mendapatkan P.O, barulah diketahui yang dinyatakan sebagai pemenang adalah PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa setahu saksi proses perusahaan meminta dukungan awalnya dengan menghubungi lewat / by phone dengan staf administrasi yang bernama UNTUNG.

• Bahwa setelah itu perusahaan peminta dukungan mengirim permintaan via Faximail ke kantor saksi.

• Bahwa permintaan dukungan dilakukan dalam rangka mengikuti lelang pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA. 2011.

• Bahwa untuk item barang yang diminta saksi sudah tidak ingat lagi, akan tetapi Perusahaan saksi hanya memberi dukungan atas 1 (satu) alat kesehatan/medis.

• Bahwa langkah-langkah yang saksi lakukan dalam menanggapi permintaan dukungan, adalah : Membuat Surat Dukungan untuk PT. Sangga Cipta Perwita.

• Bahwa setahu saksi yang mengetik surat dalam menanggapi tersebut adalah staf saksi, dan kemudian saksi menandatangani surat dukungan tersebut.

• Bahwa lampiran dalam surat tersebut berupa surat Pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba, uji fungsi serta pelatihan peralatan; Surat Pernyataan memiliki tenaga teknis tetap.

• Bahwa brosur atas barang/alat kesehatan jenis Hypo-Hyperthermia; Sertifikat yang mendukung (ISO, TUV); LOA (Letter of Apointmen) dari Pabrik; AKL / Nomor registrasi atas barang yang didukung.

• Bahwa untuk lampiran tersebut, saksi kirimkan kepada semua PT yang meminta dukungan, dengan surat/lampiran yang sama.

• Bahwa saksi tidak tahu, berapa banyak perusahaan yang meminta dukungan itu.

• Bahwa saksi baru mengetahui PT. Masmuo Masjaya selaku pemenang Tender pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 setelah danya informasi dari SISCA.

• Bahwa setahu saksi dari pihak PT.Masmo Masjaya yang aktif melakukan pemesanan dan berhubungan baik dengan PT.AMPM dan RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa berkaitan penjualan HYPO HYPERTHERMIA saksi belum pernah berhubungan langsung dengan SISCA.

• Bahwa setahu saksi belum pernah dihubungi oleh pihak RSUD Embung Fatimah Batam untuk meminta harga alat-alat kesehatan yang diperlukan.

• Bahwa secara langsung saksi tidak pernah mengirimkan brosur peralatan kesehatan ke RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa setiap bulan Oktober saksi mengikuti pameran alat kesehatan terbesar di Indonesia yang dinamakan Hospital Exspo.

• Bahwa pada saat itu saksi selalu membagikan brosur kepada setiap pengunjung.

• Bahwa pameran tersebut juga dihadiri oleh perwakilan RSUD dan RS Swasta di seluruh wilayah Indonesia yang mengikuti seminar yang diselenggarakan oleh Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.

• Bahwa selain brosur bila calon pembeli menanyakan langsung tentang harga akan dijelaskan berapa harganya beserta diskon.

• Bahwa yang saksi berikan dan bila mereka mengajukan surat permintaan penawaran baru saksi berikan informasi harga berupa surat.

• Bahwa yang diajukan oleh PT MASMO MASJAYA hanya 1 (satu) item jenis peralatan medis, yaitu : Hypo-Hyperthermia, merk/type Cincinnati Sub-Zero/ Blanketrol II, asal Negara USA.

• Bahwa pada tanggal 5 Desember 2011, barang tersebut saksi kirim dengan menggunakan Mobil Pengiriman milik PT. AMPM.

• Bahwa atas pengiriman barang/alat kesehatan ke PT.Masmo Masjaya, dan PT.Masmo Masjaya/Penerima kemudian membubuhkan tanda tangan di kolom Penerima.

• Bahwa saksi memastikan, PT. AMPM bisa melaksanakan semua item dan melaksanakan instalasi, uji coba, uji fungsi serta pelatihan peralatan; Memiliki tenaga teknis tetap.

• Bahwa yang membiayai Transportasi dan akomodasi tersebut adalah PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa saksi menyiapkan Surat Dukungan/lampiran dan kelengkapan yang lain itu berdasarkan permintaan Perusahaan yang meminta dukungan.

• Bahwa sebelum dilaksanakan Tender terlebih dahulu PT. Masmo Masjaya meminta dukungan dalam pengadaan barang/alat kesehatan yang ditenderkan.

• Bahwa mengenai harga, merupakan hak dari PT.Masmo Masjaya untuk mengaturnya, karena setiap usaha/bisnis pastilah akan mengambil / mencari untung.

• Bahwa saksi tidak mengetahui berapa besar nilai penawaran yang diajukan oleh PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa saksi tidak mengetahui, apa saja jenis Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa saksi langsung yang melakukan pembelian alat tersebut yang dibeli dari PT. Mega Pratama Medicalindo selaku agen tunggal di Indonesia.

• Bahwa pembayaran dilakukan secara setor kliring yang ditujukan ke rekening atas nama PT. AMPM di Bank KCP Metro Pasar Baru senilai Rp 154.110.000, ( seratus lima puluh empat juta seratus sepuluh ribu rupiah).

• Bahwa setahu saksi Spesifikasi Teknis Alat Kedokteran, Kesehatan Dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA 2011, dengan nama peralatan untuk Hypo-Hyperthermia Unit.

• Bahwa setelah saksi teliti, spesifikasi teknis peralatan yang terdapat dalam dokumen berupa Spesifikasi teknis pengadaan alat kedokteran,kesehatan dan KB secara umum sama persis dengan brosur produk saksi dengan spesifikasi teknis peralatan yang diperlihatkan penyidik.

• Bahwa saksi tidak pernah memberi hadiah berupa uang atau barang kepada Direktur RS. Embung Fatimah dan petugas dari RS. Embung Fatimah atau SISCA berkaitan dengan pembelian peralatan dari perusahaan.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

29,. Saksi TOMY

• Bahwa saksi tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN M.KES, namun tidak juga ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi bekerja / menjabat selaku Direktur Utama PT. AMPM Healthcare Indonesia.

• Bahwa tugas pokok saksi selaku Direktur PT AMPM adalah mengatur dan mengawasi jalannya perusahaan, dalam bekerja saksi bertanggung jawab kepada pemegang saham.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan FRANSISCA IDA SOFIA dan tidak kenal dengan ALI ARNO DAULAY, SE. selaku Direktur PT. MASMO MASJAYA.

• Bahwa saksi mengetahui tentang pengadaan peralatan kesehatan untuk RSUD Embung Fatmah Batam dari anak buah saksi yang bernama SYLVANA CHANDRA.

• Bahwa setahu saksi ada penyampaian kepada saksi tentang adanya permintaan penawaran harga untuk 2 (dua) item peralatan kesehatan dari PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa sepengetahuan saksi dari PT.Masmo Masjaya yang menghubungi perusahaan adalah SISCA.

• Bahwa saksi kenal dengan FRANSISCA IDA SOFIA hanya melalui telephon pada saat yang bersangkutan berniat membeli peralatan kesehatan dan melakukan negosiasi.

• Bahwa saksi mengetahui tentang adanya transaksi peralatan kesehatan sebanyak 2 (dua) item barang dari PT. Trikaya Mandiri Persana oleh PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa setahu saksi peralatan yang beli tersebut terdiri dari 1 (satu) unit Operating Lamp LED Combination Dual Head Type iLed 5 & iLed 3 merek Trum buatan Germany dan 1 (satu) unit Patient Monitor Type Solar 8000i Merk GE Healthcare/USA.

• Bahwa dengan adanya permintaan informasi harga untuk peralatan kesehatan tersebut maka saksi terbitkan Surat No:TMP-448/HR/X/2011 tanggal 4 Oktober 2011.

• Bahwa dalam surat tersebut harga 1 (satu) unit Operating Lamp LED Combination Dual Head Type : iLed 5 & iLed 3 Rp 758.800.000,- (tujuh ratus lima puluh delapan juta delapan ratus ribu rupiah).

• Bahwa untuk 1 (satu) unit Patient Monitor Type : Solar 8000i Merk GE Healthcare/USA, harganya sebesar Rp.287.500.000,- (dua ratus delapan puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) termasuk harga discount 20 % Franco Jakarta dan belum termasuk PPn 10 %.

• Bahwa setahu saksi pembayaran : 50 % - DP dan 50 % pada saat barang akan dikirim ke gudang yang ditunjuk oleh FRANSISCA IDA SOFIA dan masa berlakunya selama 2 (dua) minggu.

• Bahwa surat pengiriman barang tersebut ditanda tangani oleh Account Manager PT.Trikarya Mandiri Perkasa.

• Bahwa selanjutnya saksi mendapat kiriman Purchase Order (PO) melalui facs tertanggal 8 November 2011 tanggal penerimaan facs.

• Bahwa dalam facs tersebut tertuang pesanan untuk 2 (dua) item barang sebagaimana yang terdapat pada Surat Penawaran discountnya yakni sebesar 15 %.( lima belas persen).

• Bahwa setahu saksi surat penawaran / PO tersebut ditanda tangani oleh ALI ARNO DAULAY,SE (PT.Masmo Masjaya).

• Bahwa setahu saksi untuk DP saksi buatkan Kwitansi Nomor :FK 048/XI/TMP/2011 tanggal 8 November 2011 sejumlah Rp 293.262.750,- (dua ratus sembilan puluh tiga juta dua ratus enam puluh dua ribu tujuh ratus lima puluh rupiah),

• Bahwa pembayaran tersebut saksi minta agar ditransfer ke rekening atas nama PT.Trikarya Mandiri Perkasa di Bank Mandiri Cabang Graha Lima Lima Jakarta.

• Bahwa pada tanggal 2 Desember 2011 FRANSISCA IDA SOPIA melakukan transfer ke rekening PT. Trikarya Mandiri Perkasa di Bank Mandiri. sebesar Rp 293.262.750,- (dua ratus sembilan puluh tiga juta dua ratus enam puluh dua ribu tujuh ratus lima puluh rupiah).

• Bahwa setelah pembayaran DP tersebut dilakukan maka peralatan kesehatan yang dipesan oleh SISCA.

• Bahwa PT. Fondaco Dwitama Mandiri sebagai Sole Agen untuk peralatan yang saksi perdagangkan (PT.Trikarya Mandiri Perkasa adalah Sub Distributor dari PT.Fondaco),

• Bahwa tahap selanjutnya PT. Trikarya Mandiri Perkasa menerbitkan Faktur Nomor : FKD 48/XI/TMP/2011 tanggal 8 November 2011.

• Bahwa setahu saksi faktur tersebut juga dilampiri dengan faktur Pajak untuk penyerahan DP tersebut yakni tertanggal 8 November 2011.

• Bahwa setelah barang diterima oleh PT.Masmo Masjaya, saksi meminta pelunasan atas pembelian barang tersebut.

• Bahwa selanjutnya FRANSISCA IDA SOFIA mentransfer dana ke rekening PT. Trikarya Mandiri Perkasa di Bank Mandiri sebesar Rp 300.000.000,- (tiga ratus juta rupiah).

• Bahwa setahu saksi kekurangannya baru dibayarkan pada tanggal 5 Maret 2012 sebesar Rp 327.481.250,- (tiga ratus dua puluh tujuh juta empat ratus delapan puluh satu ribu dua ratus lima puluh rupiah).

• Bahwa sepengetahuan saksi transaksi pembelian 2 (dua) unit barang tersebut baru selesai pembayarannya pada tanggal 5 Maret 2012.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali Terdakwa tidak tahu bahwa spespikasi dari PT Trikarya karena yang diberikan surat penawaran harga bukan price list.

30,. Saksi DIMAS CHANDRA PRANOWO DAULAY.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., dan juga tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi pekerjaan/menjabat selaku Direktur PT. Masmo Masjaya, yang beralamat di Jalan Kelapa Puan Timur IV NE 4/1 Kelapa Gading. Jakarta Utara.

• Bahwa yang mengangkat saksi sebagai Direktur adalah Direktur Utama sesuai dengan Akta Pendirian No. 4 tanggal 20 Januari 2004 yang diterbitkan oleh Notaris ARNASYA. A PATTINAMA.

• Bahwa saksi mengetahui tentang lelang peralatan kesehatan untuk Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam TA. 2011.

• Bahwa dalam pelaksanaan lelang tersebut perusahaan saksi PT. Masmo Masjaya saat itu ditetapkan sebagai pemenang lelang tersebut.

• Bahwa selaku Direktur PT. Masmo Masjaya tugas saksi mengurus administrasi kantor, mengurus surat-surat tender, monitoring pelelangan; mendaftarkan lelang, mengawasi pekerjaan.

• Bahwa tanggung jawab saksi meliputi keberlangsungan proses tender yang dilakukan oleh PT. Masmo Masjaya hingga selesai 100%.

• Bahwa setahu saksi Direktur Utama adalah ayah kandung saksi yang bernama ALI ARNO DAULAY, SE. selaku Direktur Utama.

• Bahwa pada awalnya saksi tidak mengerti mengenai permasalahan keikut sertaan PT. Masmo Masjaya dalam lelang pengadaan barang berupa Alat Kesehatan,Kedokteran dan KB tersebut.

• Bahwa saksi pernah diminta untuk menyiapkan dokumen-dokumen PT. yang dimiliki oleh PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa atas perintah ayah saksi tersebut, maka disiapkan dokumen-dokumen yang dibutuhkan oleh orang tua saksi.

• Bahwa setelah disiapkan dokumen kemudian saksi tanyakan untuk apa dokumen tersebut ternyata akan dipergunakan untuk mengikuti lelang di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa saat itu ayah saksi memberitahu agar disiapkan dokumen untuk digunakan urusan pendaftaran lelang yang akan diurus oleh seseorang.

• Bahwa selanjutnya berkas tersebut dipergunakan untuk mendaftar lelang pengadaan barang berupa Alat Kesehatan,Kedokteran dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa setahu saksi perusahaan saksi hanya dipakai namanya saja dalam lelang tersebut, karena sebetulnya yang mengikuti semua tahapan dan proses lelang adalah orang lain.

• Bahwa setahu saksi yang belakangan baru saksi tahu yang meminjam perusuhaaan saksi adalah bernama FRANCISCA IDA IDA SIFIA. (SISCA).

• Bahwa setahu saksi SISCA dalam hal ini juga mengurus semua dokumen informasi harga kepada para agen alat-alat kesehatan dokumen permintaan dukungan dari para agen peralatan kesehatan.

• Bahwa dokumen penawaran dan semua dokumen yang ada kaitannya dengan pengadaan tersebut semua diurus oleh yang bersangkutan.

• Bahwa sehubangan dengan rencana keikutsertaan PT. Masmo Masjaya dalam lelang pengadaan barang di RSUD Embung Fatimah Batam tersebut, maka ada pembicaraan khusus antara ayah saksi dan SISCA.

• Bahwa saksi tidak mengetahui tentang pembicaraan dan kesepakatan yang dimaksud.

• Bahwa selanjutnya yang saksi ketahui adalah dalam pelaksanaan lelang selaku pemenang lelang adalah PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa pemenang lelang tersebut, maka PT.Masmo Masjaya menerima fee dari FRANSISCA IDA SOFIA sebesar Rp 250.000.000,- (dua ratus lima puluh juta rupiah).

• Bahwa setahu saksi dari dana sebesar Rp 250.000.000,- (dua ratus lima puluh juta rupiah) tersebut telah dikembalikan melalui Kejaksaan Negeri Batam sebesar Rp. 100.000.000,- ( seratus juta rupiah).

• Bahwa saksi dengan FRANSISCA IDA SOFIA kenal, sejak sekitar bulan September 2011 atau saat akan mengikuti lelang di RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa yang memperkenalkan saksi dengan FRANSISCA IDA SOFIA adalah ayah saksi.

• Bahwa setahu saksi perkenalan tersebut dalam rangka kerjasama untuk mengikuti lelang pengadaan barang berupa peralatan Kesehatan, Kedokteran dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa saksi kenal dengan Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU,S.H karena yang bersangkutan adalah kakak kandung dari ibu saksi

• Bahwa saksi mengetahui tentang pemberian uang tersebut pada saat akan diperiksa oleh KPPU.

• Bahwa sebelum diperiksa di KPPU saksi menyiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan.

• Bahwa saksi menemukan fotocopy cek tunai yang dikeluarkan dari rekening Bank BNI atas nama PT Masmo Masjaya.

• Bahwa otoritas penandatangannya dirubah menjadi atas nama ayah saksi dan SISCA senilai Rp 250.000.000,- (dua ratus lima puluh juta rupiah).

• Bahwa saat saksi tanyakan kepada ayah saksi mengenai fotocopy cek tersebut, maka masalah fee berkaitan dengan pengadaan barang di RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa saksi tidak tahu dipergunakan untuk apa uang tersebut karena yang mengetahui adalah ayah saksi.

• Bahwa yang diberi izin untuk mempergunakan bendera perusahaan /nama perusahaan PT.Masmo Masjaya untuk mengikuti lelang adalah FRANSISCA IDA SOFIA.

• Bahwa setahu saksi tujuan pemberian izin tersebut supaya PT. Masmo Masjaya bisa mendapatkan fee berkaitan dengan pengadaan alkes di RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa pada dasarnya PT Masmo Masjaya tidak mampu baik dari sisi permodalan maupun dari sisi pengerjaannya dalam mengikuti lelang.

• Bahwa sepengetahaun saksi nilai proyek tertinggi yang pernah dikerjakan oleh PT.Masmo Masjaya adalah senilai Rp 8.000.000.000,- (delapan milliar rupiah).

• Bahwa saksi memang melampirkan Pengalaman Kerja untuk proyek yang telah saksi kerjakan dengan nilai Rp 24.000.000.000,- (dua puluh empat milliar rupiah).

• Bahwa proyek tersebut dikerjakan bersama-sama dengan siapa saksi lupa, karena sebelum terlibat secara penuh.

• Bahwa setahu saksi selain meminjam PT. Masmo Masjaya, FRANSISCA IDA SOFIA ada perusahaan PT. Sangga Cipta Perwita yakni milik bibi saksi.

• Bahwa PT. Masmo Masjaya terlibat dalam semua tahapan tetapi hanya secara administrasi saja karena secara fakta yang mengurus semuanya adalah SISCA.

• Bahwa saksi tidak tahu bagaimana cara SISCA dapat mengatur proses pengadaan tersebut karena saksi tidak pernah menanyakan tentang hal tersebut.

• Bahwa PT. Masmo tidak mengikuti secara langsung pengadaan ini karena tidak mempunyai kemampuan baik secara financial maupun secara kemampuan mengerjakannya.

• Bahwa saksi tidak hafal mengenai item-item barang yang ditenderkan karena saksi namun hanya terlibat secara administrasi namun yang mengerjakan di lapangan adalah SISCA.

• Bahwa saksi mengetahui PT.Masmo selaku pemenang tender dari LPSE adalah melalui internet.

• Bahwa setahu saksi rekening penampungan adalah mempergunakan rekening milik PT.Masmo Masjaya.

• Bahwa proses pengirimannya dilakukan dengan cara para agen mengirimkan barang ke alamat gudang expedisi yang telah ditunjuk oleh SISCA.

• Bahwa selanjutnya setelah barang tersebut samapai ketempat tujuan selanjutnya langsung dikirim ke RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa saksi tidak pernah mengirim barang-barang tersebut karena semua diurus oleh SISCA.

• Bahwa sepengertahuan saksi pengeluaran dalam bentuk cheque yang ditujukan kepada DEWI UMI UNTARI dengan catatan untuk pembayaran ALKES.

• Bahwa setahu saksi cheque tersebut berasal dari rekening PT.Masmo Masjaya yang ditujukan kepada DEWI UMI UNTARI.

• Bahwa selain dana sebesar Rp 250.000.000,- ( dua ratus lima puluh juta rupiah) saksi tidak pernah melihat atau mengetahui adanya aliran dana dari rekening yang ditujukan untuk PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa pernah petugas melakukan confirmasi ke kantor PT.Masmo Masjaya mengenai pencairan cek dari Bank BNI Cabang Rawamangun, senilai Rp 1.478.000.000,- (satu milliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah).

• Bahwa dengan adanya permintaan tersebut maka pada saat petugas BNI mengkonfirmasi melalui telpon ke kantor PT.Masmo Masjaya dan kebetulan saksi sedang tidak ada, maka saksi iyakan saja.

• Bahwa sepengetahuan saksi mengenai pencairan cek dari Bank BNI Cabang Rawamangun senilai Rp 2.254.381.000,- (dua milliar dua ratus lima puluh empat juta tiga ratus delapan puluh satu ribu rupiah).

• Bahwa pencairan dana tersebut dilakukan oleh FRANSISCA IDA SOFIA setelah pihak Bank BNI melakukan konfirmasi kepada saksi.

• Bahwa setahu saksi total dana yang telah dicairkan oleh Terdakwa dan kemudian ditransper ke rekening PT. Masmo Masjaya adalah sebesar Rp.18.137.691.500,- ( delapan belas miliyar seratus tiga puluh tujuh juta enam ratus Sembilan puluh satu ribu lima ratus rupiah).

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

31. SAKSI AKMAL FAUZAN, S.Si,

• Bahwa saksi tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., namun juga tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa bekerja/ jabatan saksi di PT Fondaco Mitratama adalah selaku Project Manager.

• Bahwa PT. Fondaco Mitratama adalah perusahaan yang menjual alat kesehatan yang terdiri dari : Operating light LED Combination Dual Head merk Trumpf/iled 5 dan iled 3 negara asal Germany dan Patient monitor merk GE Healthcare/Solar 8000i Negara asal USA.

• Bahwa tugas saksi selaku Project Manager adalah Menangani permohonan dukungan untuk tender alkes yang sesuai dengan produk dijual.

• Bahwa saksi mengetahui adanya pengadaan alat kesehatan, kedokteran di RSUD Embung Fatimah Batam setelah adanya surat panggilan dari penyidik.

• Bahwa saksi tidak mengetahui apakah pihak PT. Fondaco Mitratama pernah dihubungi pihak RSUD Embung Fatimah Kota Batam berkaitan dengan pengadaan alkes,alat kedokteran dan KB ta 2011.

• Bahwa saksi belum pernah dihubungi pihak RSUD Embung Fatimah kota Batam sampai dengan saat ini.

• Bahwa akan tetapi perusahaan saksi pada awal tahun selalu melaksanakan promosi di RSUD wilayah Indonesia.

• Bahwa saksi melakukan pembuatan surat dukungan ke PT. Masmo Masjaya, PT. Trigels Indonesia dan PT. Sangga Cipta Perwitadengan 2 jenis barang PT.Fondaco Mitratamamempunyai izin.

• Bahwa selaku pihak pemberi dukungan perusahaan saksi tidak mendapat imbalan hanya biaya administrasi Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah), setiap perusahaan yang diberikkan surat dukungan.

• Bahwa dokumen-dokumen yang berkaitan pada Pengadaan alat kedokteran, alat kesehatan dan KB pada RDUD Embung Fatimah Batam TA 2011 yaitu produk Operating Lamp LED CombinationDual Head dan Patien Monitor.

• Bahwa adapun keuntungan yang diperoleh dari hasil penjualan kepada PT. Trikaya Mandiri Perkasa adalah sebesar 20%. (dua puluh parsen).

• Bahwa spesifikasi teknis belanja alat kedokteran, kesehatan dan KB yang diperlihatkan penyidik adalah bukan spesifikasi produk saksi operating lamp LED Combination Dual Head secara global masuk secara umum dalam kualifikasi.

• Bahwa spesifikasi Teknis Belanja Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB adalah memenuhi kriteria spesifikasi milik produk saksi Patient Monitor merk GE Healthcare.

• Bahwa pihak PT. Fondaco Mitratama pernah melakukan promosi dan melakukan presentasi dengan berikan brosur dan price list terhadap seluruh barang yang dijual.

• Bahwa setahu saksi untuk melakukan promosi oleh petugas mempunyai wilayah kerja Medan Sumatera Utara yang membawahi Aceh, Sumatera Barat, Riau dan Kepulauan Riau.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

32. Saksi ADI NUGROHO

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES. namun tidak ada hubungan keluarga dengan saksi.

• Bahwa saksi bekerja sebagai Branch Manager pada PT. Medika Cahaya Mandiri,

• Bahwa saksi pernah mengetahui mengenai pengadaan alat kesehatan , alat Kedokteran dan KB karena ada alat-alat kesehatan dari PT. Medika Cahaya Mandiri yang juga dibeli berkaitan dengan pengadaan tersebut.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa tetapi kapan tepat waktunya sudah lupa.

• Bahwa ketemunya saksi dengan Terdakwa pada saat acara Hospital Expo di JCC Senayan.

• Bahwa pada saat itu yang memperkenalkan adalah RICKY selaku Supervisor PT. Medika Cahaya Mandiri.

• Bahwa saksi tidak pernah ketemu dan tidak kenal dengan ALI ARNO DAULAY, ROSIDAH, AMTE, SUKO YUDO ASMORO, AMTE, H.INAL SAFE’I, SKM.

• Bahwa setahu saksi pada awalnya ada permintaan Surat Dukungan yang diminta oleh SISCA kepada PT. Medika Cahaya Mandiri.

• Bahwa pernah SISCA menyampaikan kepada saksi, nantinya dia meminta dukungan Perusahaan yang jumlahnya ada enam (6) Perusahaan.

• Bahwa sesuai dengan permintaan Dukungan dari PT. Medika Cahaya Mandiri tersebut masing-masing di alamatkan kepada enam (6) Perusahaan .

• Bahwa setahu saksi adapun kondisi penawaran yang dilakukan harga yang sudah termasuk PPn 10 %.

• Bahwa setahu saksi penyerahan barang sekali pengiriman melalui kantor expedisi di atas berdasarkan kepada petunjuk SISCA.

• Bahwa pembayaran yang saksi terima ada satu kali dan langsung dibayar pada tanggal 29 Desember 2011 oleh PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa setahu saksi untuk garansi alat diberikan waktu selama 1 tahun dan untuk Garansi purna jual diberikan selama lima (5) tahun. berupa ketersediaan suku cadang selama 5 tahun dan keterangan barang sebanyak 100 % baru.

• Bahwa peralatan yang saksi tuangkan dalam Surat Dukungan tersebut adalah selaku Sole Agent / Agen Resmi Peralatan Medis.

• Bahwa kemudian saksi lupa bagaimana follow up dari surat-surat dukungan tersebut.

• Bahwa pada tanggal 7 November 2011 PT. Masmo Masjaya mengirimkan Purchase Order (PO) yang ditujukan kepada PT. Medika Cahaya Mandiri.

• Bahwa dalam Purchase Order (PO) tersebut dituliskan daftar barang yang dipesan adalah Infusion Pump, Merk/type : Fresenius Kabi/ Optima PT, buatan France, sebanyak 5 unit dengan harga sebesar Rp 144.600.000,- + Ppn 10% Rp 14.460.000,- Rp 159.060.000,- (seratus lima puluh sembilan juta enam puluh ribu rupiah).

• Bahwa dengan adanya Purchase Order tersebut saksi kemudian mengirimkan barang pada tanggal 5 Desember 2011 ke alamat yang telah ditentukan oleh PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa terhadap barang-barang yang dibeli, semuanya dikirim ke alamat PT. Masmo Masjaya yakni tanggal 5 Desember tahun 2011.

• Bahwa pada tanggal 29 Desember 2011, dilakukan pembayaran dengan cara transfer dari rekening PT.Masmo Masjaya atas nama PT. Cahaya Medika Mandiri sebesar Rp 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah).

• Bahwa dalam Purchase Order ada mencantum harga yang berbeda antar item barang.

• Bahwa sepengetahuan saksi khusus faktur yang kedua ada 2 jenis barang yang berbeda harganya.

• Bahwa saksi bisa menunjukkan faktur pajak berkaitan dengan penjualan dimaksud yaitu sebagaimana dimaksud dalam fotocopy dokumen berupa faktur pajak sebesar Rp 27.060.000,- (dua puluh tujuh juta enam puluh rupiah).

• Bahwa setahu saksi PT. Medica Cahaya Mandiri tidak pernah mengirimkan secara langsung brosur peralatan kesehatan dan begitu juga dengan membuat surat penawaran ke RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa saksi pernah melakukan Expo mengenai alat kesehatan, namun tidak mencatat satu persatu pengunjung yang mengambil brosur tersebut.

• Bahwa sepengetahuan saksi tidak ada Surat / Kontrak antara PT.Medica Cahaya Mandiri dengan PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa setahu saksi ada merk lain (competitor) peralatan yang dijual oleh PT.Medica Cahaya Mandiri, diantaranya merk Terumo, merk JMS dan Broun.

• Bahwa peralatan yang dipegang oleh PT.Medica Cahaya Mandiri, yang resmi hanya satu (1) Merk yaitu FRESENIUS KABI.

• Bahwa saksi tidak pernah dihubungi pihak RSUD Embung Fatimah Batam sebelum proses pengadaan dilaksanakan.

• Bahwa dalam proses penyiapan dokumen, pengiriman barang tidak pernah saksi ketemu dengan SISCA.

• Bahwa dalam proses pembayaran memeng menggunakan Giro Bank BNI yang diberikan oleh PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa sewaktu ada sidang di KPPU barulah saksi ketemu dengan DIMAS CANDRA PRANOWO DAULAY dari PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa saksi mengenal FRANCISCA IDA SOFIA ketika ada expo alat kesehatan di JCC-Jakarta Convention Centre.

• Bahwa saksi tidak ingat lagi pada hari dan tanggal berapa pernah ditelpon SISCA IDA SOFIA yang menyatakan barang dari PT.Medika Cahaya Mandiri akan ditawarkan kepada RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa pernah saksi meminta surat dukungan kepada PT Madika Cahaya Mandiri yang isinya mintak dukungan perusahaan perusahaan tersebut.

• Bahwa seingat saksi pada bulan Nopember 2011 pernah PT. Masmo Masjaya selaku pemenang lelang mengirim surat pesanan keperusahaan saksi untuk membeli alat alat kesehatan.

• Bahwa surat dukungan yang saksi buat untuk mengikuti tender terhadap 4(empat) perusahaan tersebut atas permintaan SISCA IDA SOFIA.

• Bahwa saksi tidak mengetahui apakah Spesifikasi barang yang berupa alat kesehatan yang dibeli oleh Pt. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri sama atau berbeda.

• Bahwa saksi tidak mengetahui spesifikasi tehnis alat alat kesehatan yang diberikan kepada SISCA IDA SOFIA.

• Bahwa setahu saksi setelah perusahaan yang mendapat dukungan tersebut menang lelang untuk alat kesehatan, harus dibeli kepada perusahaan pemberi surat dukungan.

• Bahwa PT. Medika Cahaya Mandiri tidak memberikan Fee kepada SISCA IDA SOFIA walaupun pada akhirnya salah satu perusahaan menjadi pemenang lelang.

Atas keterangan ahli tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali bahwa dengan dibatasinya spesifikasi teknis alat dalam dokumen pengadaan berarti telah menunjukan kepada Merk tertentu.

33. Saksi Ir. HERMAN SETYADI.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN,M.KES., dan juga tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi / bekerja sebagai Direktur di PT. New Module Int.

• Bahwa saksi pernah mengetahui mengenai pengadaan alat –alat kesehatan namun secara tidak langsung mengetahui hal tersebut dari Manager PT.New Module International.

• Bahwa setahu saksi pernah DANNY AGUNG NUGROHO memberitahu bahwa PT. Indo Claro Sejahtera meminta dibuatkan Surat Dukungan untuk beberapa perusahaan.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan ROBERT MANALU karena semua transaksi ditangani oleh staf yang bernama DANNY.

• Bahwa PT. Indo Claro Sejahtera ditunjuk sebagai dealer PT. New Module Int sebagaimana dimaksud dalam Surat Penunjukkan Dealer No.: 015/LSC/G/11/2011 tanggal 28 Februari 2011.

• Bahwa Surat Penunjukkan Dealer tersebut ditanda tangani oleh Life Science Dept Manager PT. New Module international DANNY AGUNG NUGROHO.

• Bahwa penunjukkan Dealer berlaku terhitung mulai tanggal 28 Februari 2011 sampai dengan tanggal 29 Februari 2012.

• Bahwa bersamaan dengan Surat Penunjukkan Dealer tersebut juga dibuat persyaratan-persyaratan yang dituangkan dalam Lampiran Surat Penunjukkan Dealer.

• Bahwa PT. Indo Claro Sejahtera berhak memasarkan produk Nikon Biological Mcroscopes di Laboratorium Patologi Anatomi di Wilayah yang telah disepakati dengan kewajiban memberikan laporan rutin setiap 3 bulan.

• Bahwa untuk prospek diluar lingkungan rumah sakit, akan diterapkan perlakuan kasus per kasus dengan dasar membuat prospek akan diberikan proteksi dari PT.New Module International.

• Bahwa PT.Indo Claro Sejahtera tidak dibenarkan mencantumkan logo Nikon di website,brosur,kartu nama dan material promosi lainnya.

• Bahwa PT. Indo Claro Sejahtera dapat mencantumkan logo sebagai authorized dealer da PT. Indo Claro Sejahterar PT.Indo Claro Sejahterai PT.New Module International di website, kartu nama dan material promosi lainnya.

• Bahwa PT. Indo Claro Sejahtera berhak mendapatkan discount khusus 30 % dari Price list untuk setiap produk Nikon BM yang dipasarkan.

• Bahwa PT.New Module International berkewajiban memberikan daftar harga dan katalog (Hard Copy dan Soft Copy) produk Nikon BM yang dapat dipasarkan di lingkungan Patologi Anatomi.

• Bahwa cara pembayaran untuk setiap transaksi produk Nikon Biological Microscope adalah DP minimal 20 % pelunasan COD.

• Bahwa biaya akomodasi instalasi dan training alat di luar Jabotabek, dibebankan kepada PT. Indo Claro Sejahtera;

• Bahwa PT.Indo Claro Sejahtera berkewajiban membeli stock produk minimal 5 unit atau senilai Rp 60.000.000,- (enam puluh juta rupiah) dengan kondisi mana yang tercapai terlebih dahulu.

• Bahwa saksi ditunjuk sebagai dealer peralatan berupa Microscope sebagaimana dimaksud dalam Surat Penunjukkan.

• Bahwa sesuai permintaan, alat yang dimintakan Surat Dukungannya hanya 1 (satu) item, yaitu Microscope Binocular Merk Nikon Type Ecclipse E-100 buatan Jepang.

• Bahwa setahu saksi yang mengetik surat-surat tersebut adalah staff tetapi yang menandatangani saksi.

• Bahwa Identitas perusahaan – perusahaan tersebut saksi peroleh dari ROBERT MANALU yang dikirim melalui e mail ke alamat e mail Manager Life Science DANNY AGUNG NUGROHO.

• Bahwa sesuai pemberitahuan dari staf saksi DANNY dan ROBERT MANALU memang ada beberapa kali meminta Surat Dukungan dalam rangka penjualan microscope tersebut.

• Bahwa Microscope Binocular Merk Nikon Type Eclipse E-100 yang saksi jual tersebut lengkap dengan accessories nya.

• Bahwa saksi memberikan harga kepada dealer sesuai dengan harga yang tertuang dalam price list dan kemudian diberikan discount sebesar sekitar 30%.

• Bahwa sepengetahuan saksi keagenan berkaitan dengan alat kesehatan yang saksi pegang ada 2 (dua) merek yaitu Thermo Scientific dan Nikon.

• Bahwa saksi tidak tahu ke perusahaan mana alat berupa Microscope Binocular Merk Nikon Type Eclipse E-100 tersebut dijual oleh PT. Indo Claro Sejahtera.

• Bahwa awalnya PT.New Module Int menerima pemesanan sebagaimana dimaksud dalam Purchase Order dari PT.Indo Claro Sejahtera dan dokumen tersebut ditanda tangani oleh ROBERT MANALU.

• Bahwa dengan adanya Purchase Order tersebut, saksi persiapkan barangnya di kantor dengan dilengkapi dokumen.

• Bahwa setelah semua siap ROBERT MANALU datang ke kantor untuk memeriksa barang dan kemudian melakukan pembayaran secara tunai dan membawa barang yang dibelinya tersebut.

• Bahwa perusahaan saksi tidak pernah dihubungi oleh Panitia Pengadaan dari RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa saksi tidak pernah mengirimkan brosur ataupun menawarkan barang tersebut ke RSUD Embung Fatimah.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan kecuali bahwa dengan dibatasinya spesifikasi teknis alat dalam dokumen pengadaan berarti telah menunjukan kepada Merk tertentu.

34,. Saksi RICHARD M. SUTOPO.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN M.KES, dan juga tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi bekerja / menjabat selaku Direktur Utama PT. Blesindo Indonesia.

• Bahwa tugas pokok saksi selaku Direktur PT. AMPM adalah mengatur dan mengawasi jalannya perusahaan.

• Bahwa dalam bekerja saksi bertanggung jawab kepada pemegang saham.

• Bahwa saksi mengetahui adanya pengadaan alat kesehatan, kedokteran di RSUD dari staf perusahaan.

• Bahwa setahu saksi pernah ada permintaan dukungan dari FRANSISKA IDA SOFIA PRAYITNO kepada perusahaan saksi namun permintaan dukungan tersebut melalui surat.

• Bahwa sepengetahuan saksi susunan pengurus PT. Blesindo Indonesia pada tahun 2011 diatur sesuai dengan Akta Notaris.

• Bahwa PT. Blesindo Indonesia tidak pernah mengikuti lelang hanya melakukan penjualan sebagai agen alat kesehatan.

• Bahwa PT. Blesindo Indonesia pernah memberikan surat dukungan atas permintaan SISCA berdasarkan permintaan dukungan tanggal 3 Oktober 2011.

• Bahwa pada tahun 2011 dalam melakukan pembuatan surat dukungan dan menjual barang PT. Blesindo Indonesia harus terlebih dahulu mempunyai izin.

• Bahwa untuk PT Blesindo Indonesia rata-rata biaya dikenakan sebesar Rp 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) dan sudah termasuk biaya materai untuk tiap perusahaan yang meminta surat dukungan.

• Bahwa saksi mengetahui pemenang lelang di RSUD Embung Fatimah Kota Batam adalah PT.Masmo Masjaya.

• Bahwa dari pihak PT. Masmo Masjaya yang berhubungan dengan PT. Blesindo Indonesia adalah SISCA dan termasuk melakukan pembayaran.

• Bahwa saksi tidak pernah dihubungi oleh pihak RSUD Embung Fatimah Kota Batam untuk meminta informasi terhadap harga alat-alat kesehatan yang diperlukan oleh RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa PT. Blesindo Indonesia tidak pernah mengirimkan brosur Alkes ke RSUD Embung Fatimah akan tetapi pernah memberikan brosur alkes kepada SISCA.

• Bahwa proses barang dari pemesanan sampai barang dikirim ke pemesan dilakukan dengan franko Jakarta.

• Bahwa pada saat pengiriman tidak dilakukan uji teknis atas kelayakan terhadap produk yang dikirim karena barang hospital furniture bukan elektrikal hospital.

• Bahwa saksi memastikan, perusahaan saksi bisa melaksanakan semua item untuk sertifikat of Origin (CoO) akan diserahkan kepada PT yang meminta.

• Bahwa alat Alkes yang saksi jual bukan alat elektromedis, sehingga tidak perlu diuji fungsi.

• Bahwa yang menyiapkan surat dukungan dan kelengkapan yang lain itu berdasarkan permintaan Perusahaan yang meminta dukungan ke perusahaan saksi.

• Bahwa acuan saksi dalam penjualan alat kesehatan adalah berdasarkan kepada harga yang telah ditentukan oleh Hospital Furniture pricelist per Juli 2011 milik perusahaan saksi dan susun dengan discount 30 %;

• Bahwa saksi tidak tahu berapa besar nilai penawaran yang diajukan oleh PT. Masmo Masjaya dalam Lelang pengadaan Alat Kesehatan tersebut.

• Bahwa saksi tidak mengetahui, apa saja jenis Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa perusahaan saksi tidak membuat Surat Penawaran, yang membuat saksi tidak tahu.

• Bahwa saksi dapat menunjukkan, Invoice dengan nomor : Inv-MM/BI/ 2211/024, tanggal 25 Desember 2011.

• Bahwa PT. Blesindo Indonesia, menerima penunjukkan sebagai agen distributor atas Merk Blessmed, dari PT. Farrindo Nusantara Industri.

• Bahwa dalam hal pengadaan Alkes untuk RSUD Embung Fatimah, seingat saksi tidak memberikan Manufacturer Certificate of Origin, Surat pemberitahuan import barang (PIB) disusulkan Packing List.

• Bahwa dokumen-dokumen instalasi, uji fungsi dan pelatihan, tidak ada diperusahaan saksi karena barang yang dijual bukan barang elektromedis.

• Bahwa ada beberapa merk lain untuk peralatan alat kesehatan yang saksi sediakan dalam pengadaan ini yang beredar di Indonesia.

• Bahwa saksi tidak pernah berhubungan dan atau dihubungi oleh pihak RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa saksi mengambil / membeli barang dimaksud dari PT. Farrindo Nusantara Industri dengan alamat Cikarang-Bekasi.

• Bahwa untuk bukti P.O itu sudah tidak tersimpan lagi di Perusahaan saksi dan tertuang kecuali untuk produk Multi Function Hydraulic Hi-Low Emergency Strectcher yang diimpor dari Cina.

• Bahwa setahu saksi urutan barang sebagaimana yang tertuang dalam surat dukungan dibuat itu sesuai dengan permintaan SISCA kepada PT. Blesindo Indonesia.

• Bahwa saksi tidak pernah memberi hadiah berupa uang atau barang kepada Direktur RS.Embung Fatimah atau petugas dari RS. Embung Fatimah termasuk kepada SISCA berkaitan dengan pembelian peralatan.

• Bahwa saksi tidak ingat apakah FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO pernah menghubungi PT. Blesindo Indonesia untuk menanyakan tentang surat dukungan tersebut.

• Bahwa yang memesan peralatan tersebut untuk dibuatkan surat dukungan adalah PT. Masmo Masjaya, PT. Sangga Cipta Perwita, PT. Trigels Indonesia dan PT. Delta Handayani.

• Bahwa setahu saksi pernah SISCA mengakui bahwa alat peralatan tersebut dibuat berdasarkan permintaan dukungan dari pihak PT. Masmo Masjaya..

• Bahwa pembayaran dilakukan secara transfer yang ditujukan ke rekening atas nama PT. Blesindo Indonesia, dengan nomor Rekening : 006-00-0563026-8 dari Bank Mandiri sebanyak 3 (tiga) kali dengan total sebesar Rp.124. 308.800. (seratus dua puluh empat juta tiga ratus delapan ribu delapan ratus rupiah).

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

35,. Saksi NICODEMUS GUNAWAN..

• Bahwa saksi tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN M. KES, dan juga tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi menjabat selaku Direktur Utama PT. Mega Pratama Medicalindo.

• Bahwa tugas pokok saksi selaku Direktur PT AMPM adalah mengatur dan mengawasi jalannya perusahaan.

• Bahwa didalam melaksanakan tugas saksi bertanggung jawab kepada pemegang saham.

• Bahwa saksi tidak kenal FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO, ALI ARNO DAULAY, SE. ROSIDAH AMTE dan SUKO YUDO ASMORO, AMTE.

• Bahwa setahu saksi kronologis transaksi jual beli peralatan kesehatan yang terjadi saat itu ada permintaan ke PT. Mega Pratama Medicalindo untuk minta dibuatkan surat dukungan.

• Bahwa setelah itu saksi pernah membaca dokumen yang berhubungan dengan surat dukungan yang ditujukan ke PT.Masmo Masjaya.

• Bahwa surat tersebut saksi temukan di berkas Kontrak Kerja milik PT. Masmo Masjaya dan Surat Dukungan tersebut dengan Nomor : 1123 /MPM/SD/X/11 tanggal 4 Oktober 2011.

• Bahwa yang menandatangani surat dukungan tersebut adalah saksi sebagai Direktur PT. Mega Pratama Medicalindo.

• Bahwa sesuai dengan dokumen yang ada, peralatan tersebut akan dipergunakan untuk mengikuti Lelang Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB pada RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa setelah itu, ada PO dari PT. Trigels Indonesia yang memesan peralatan kesehatan.

• Bahwa jenis peralatan yang dipesan oleh PT.Trigels Indonesia adalah sebagaimana yang tertuang dalam Surat Dukungan.

• Bahwa setahu saksi barang dikirim ke alamat pembeli yaitu PT.Trigels Indonesia yang beralamat di Jalan Nusa Indah Raya No.17 J RT 013/003 Malaka Jaya Duren Sawit Jakarta Timur.

• Bahwa untuk harga tersebut di atas, saksi berikan discount sebesar table daftar di atas kepada PT.Trigels Indonesia.

• Bahwa setahu saksi total harga setelah pajak (Ppn 10%) sebesar Rp 2.026.750.000,- (dua milliar dua puluh enam ribu tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

• Bahwa sepengetahuan saksi alat-alat kesehatan tersebut oleh PT.Trigels Indonesia dikirimkan ke RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa saksi mengetahui barang-barang tersebut dibeli oleh PT.Trigels Indonesia berdasarkan Faktur Pajak tanggal 30 Desember 2011.

• Bahwa setahu saksi atas pembelian tersebut kemudian faktur tidak ada namun yang ada hanya bukti setoran dana yang masuk ke rekening atas nama PT. Mega Pratama Medicalindo.

• Bahwa selanjutnya pernah dana ditransper ke PT. Mega Pratama Medicalindo yakni pada tanggal 12 Januari 2012 sebesar Rp 1.826.750.000,- ( satu milliar delapan ratus dua puluh enam juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

• Bahwa setelah saksi teliti spesifikasi teknis peralatan yang terdapat dalamm dokumen berupa Spesifikasi teknis pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB sama dengan spesifikasi teknis peralatan yang terdapat dalam dokumen penawaran.

• Bahwa sebelum lelang dilaksanakan saksi tidak pernah merasa dihubungi oleh pihak RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa sebelumnya peralatan belum pernah dipergunakan oleh RSUD Embung Fatimah dan baru sekali ini dipergunakan.

• Bahwa setahu saksi pemenang lelangnya adalah PT.Masmo Masjaya hal tersebut diketahui pada saat petugas instalasi melaporkan kepada saksi.

• Bahwa saksi tidak pernah memberi hadiah berupa uang atau barang kepada Direktur RS. Embung Fatimah.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

36,. Saksi FREDDY GUNAWAN,

• Bahwa saksi tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES. dan juga tidak ada hubungan keluarga dengan saksi.

• Bahwa saksi mulai bekerja/ menjabat sebagai Karyawan/Manager Marketing PT. Esa Medika Mandiri sejak bulan Maret tahun 2009 sampai bulan Januari 2012.

• Bahwa tugas pokok saksi menawarkan dan demo Alkes, serta membuat penawaran harga.

• Bahwa saksi bertanggung jawab kepada Direktur Utama Pak SURYA GUNAWAN WIDJAJA dan Direktur.

• Bahwa secara pasti saksi tidak tahu mengenai susunan pengurus PT. Esa Medika Mandiri.

• Bahwa beliau berdua memang Pemegang saham, akan tetapi saksi tidak mengetahui nilai saham yang disetorkan untuk perusahaan.

• Bahwa perusahaan bergerak di bidang perdagangan peralatan Kedokteran, Kesehatan, Laboratorium.

• Bahwa saksi pernah ketemu dengan FRANSISCA IDA SOFIA di PT ESA MEDIKA MANDIRI karena ia salah satu peserta lelang pengadaan alat kesehatan Rumah Sakit Embung Fatimah.

• Bahwa saksi mengetahui mengenai lelang pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam pada tahun 2011.

• Bahwa setahu saksi PT. Esa Medika Mandiri, sebagai Importir Alkes, dan menjual kepada PT pemenang lelang dalam pengadaan Alkes.

• Bahwa setahu saksi pernah dilakukan Permintaan dukungan ke PT. Esa Medika Mandiri,Pengajuan Surat dukungan, Pengajuan Penawaran, Penentuan harga alat kesehatan.

• Bahwa setahu saksi proses pembayaran, langsung dengan bagian Keuangan PT. Esa Medika Mandiri.

• Bahwa proses lelangnya secara tehnis saksi tidak tahu dan tidak mengikuti dari lelang tersebut.

• Bahwa setahu saksi pemenang lelang di RSUD adalah PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa saksi pernah menerima permintaan dukungan dari 4 (empat) Perusahaan, diantaranya PT. Masmo Masjaya pengajuan tanggal 25 September 2011.

• Bahwa sepengetahuan saksi pernah PT.Delta Handayani Pratama, mengajukan Permohonan Surat Dukungan, yang ditujukan kepada Pimpinan PT. Esa Medika Mandiri.

• Bahwa setahu saksi PT. Trigels Indonesia, juga pernah mengajukan Permohonan Surat Dukungan dan harga, yang ditujukan kepada Pimpinan PT. Esa Medika Mandiri.

• Bahwa sepengetahuan saksi penyerahan barang Indent ± 3-4 bulan setelah surat pemesanan diterima.

• Bahwa pembayaran DP 40 % dibayarkan dan diterima pada saat Purchase order diterbitkan 60 % harus dilunasi setelah penyerahan barang.

• Bahwa setahu saksi pernah PT. Masmo Masjaya mengajukan permintaan dukungan kepada PT. Esa Medika Mandiri.

• Bahwa setahu saksi terhadap alat pengiriman barang ke PT.Masmo Masjaya dialamatkan ke Komp Pusat Bisnis Pluit Jl.Kapuk Kamal Raya No.40 Blok N No.20 Jakarta Utara.

• Bahwa setahu saksi pada bulan Januari sampai dengan Februari 2012, PT. Esa Medika Mandiri telah menerima dana sebesar Rp.77.000.000,- ( tujuh puluh tujuh juta rupiah).

• Bahwa setahu saksi surat pernyataan sanggup menyerahkan Certificate of Origin (CoO) yang ditanda tangani oleh Kuasa Direktur Freddy Gunawan.

• Bahwa Tenaga Teknis PT. ESA MEDIKA MANDIRI yang dalam melaksanakan instalasi, uji coba, uji fungsi serta pelatihan peralatan secara pasti saksi tidak ingat.

• Bahwa yang membiayai transportasi dan akomodasi dalam pengadaan alat kesehatan adalah PT. Esa Medika Mandiri.

• Bahwa acuan PT. Esa Medika Mandiri memberikan harga ke-13 alat kesehatan tersebut adalah pricelist milik perusahaan PT. Esa Medika Mandiri dan sudah diberi discount.

• Bahwa untuk harga pricelist adalah sesuai dengan harga pada penawaran yang dilakukan.

• Bahwa saksi tidak mengetahui apakah alat kesehatan yang disediakan oleh PT. Esa Medika Mandiri, diimpor dari asal alat kesehatan Negara Germany.

• Bahwa setahu saksi untuk marketing hanya mengetahui harga price list nya saja yang sudah disusun oleh Surya dan Pak Eddy.

• Bahwa PT. Esa Medika Mandiri memberikan surat dukungan itu, atas permintaan Perusahaan (dalam hal ini PT.Masmo Masjaya) sebelum dilaksanakan Tender.

• Bahwa terhadap harga, merupakan hak dari PT. Masmo Masjaya untuk mengaturnya, karena barang tersebut sudah dijual berdasarkan price list yang ada.

• Bahwa saksi tidak mengetahui, berapa besar nilai penawaran yang diajukan oleh PT. Masmo Masjaya dalam pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa Untuk PT. Esa Medika Mandiri merupakan Agen Tunggal Alat Kesehatan, jenis :merk Medicon, Berchtold, Bowa, Air Liquide, Penlon Meditronic, Huntleigh yang ditunjuk oleh produsen (Germany / Eropa) sebagai agen tunggal.

• Bahwa setahu saksi yang bisa menawarkan ke semua Konsumen dalam hal ini Rumah Sakit, berbentuk brosur dan produk yang disiapkan.

• Bahwa saksi tidak mengenal Pejabat Lelang di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa dari dokumen yang ada, PT. Esa Medika Mandiri telah memberikan dukungan ke- empat (4) perusahaan.

• Bahwa saksi tidak mengetahui yang membuat dokumen lelang, seperti penawaran harga dan kelengkapan lainnya dari ke- empat (4) Perusahaan.

• Bahwa saksi tidak menerima sesuatu / Komisi dari SISCA sehubungan dengan pengadaan alat kesehatan tersebut.

• Bahwa PT. Esa Medika Mandiri pernah menjual alat kesehatan tersebut kepada PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa saksi mengundurkan diri dari PT. Esa Medika Mandiri sekitar awal tahun 2012.

• Bahwa seingat saksi SISCA untuk pertama kali menghubungi PT. Esa Medika Mandiri sekitar pertengahan tahun 2011.

• Bahwa saksi tidak ingat apakah saat itu sudah ada proses lelang di RSUD Kota Batam atau belum.

• Bahwa PT. Esa Medika Mandiri tidak memberikan fee kepada SISCA ada hanya informasi discount umum terhadap harga alat kesehatan tersebut.

• Bahwa, saksi tidak mengetahui hubungan antara SISCA dengan PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa saksi juga tidak tahu hubungan SISCA dengan RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa PT. Esa Medika Mandiri tidak pernah meminta kepada peserta lelang untuk memberikan dukungan dalam pengadaan barang dan jasa berupa alat kesehatan dan KB di RSUD Kota Batam.

Atas keterangan saksi tersebut Terdakwa tidak keberatan.

37,.Saksi MERRY ANDRIANA

• Bahwa saksi tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN M.KES, dan juga tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi bekerja/menjabat selaku Direktur Utama PT. ESA MENDIKA MANDIRI.

• Bahwa tugas pokok saksi selaku Direktur PT. ESA MENDIKA MANDIRI.

adalah mengatur dan mengawasi jalannya perusahaan.

• Bahwa setahu saksi didalam bekerja saksi bertanggung jawab kepada pemegang saham.

• Bahwa saksi tidak kenal dengan FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO yang berasal dari PT Masmo Masjaya.

• Bahwa pernah PT. Esa Medika Mandiri dimintai Surat Dukungan berkaitan dengan rencana lelang di RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa setahu saksi perusahaan-perusahaan yang pada waktu itu meminta surat dukungan adalah PT. Masmo Masjaya dan PT Trigel Indonesia.

• Bahwa PT. Masmo Masjaya, mengajukan dukungan yang ditujukan kepada Pimpinan PT.Esa Medika Mandiri FREDDY GUNAWAN.

• Bahwa PT.Sangga Cipta Perwita, juga mengajukan Permohonan Dukungan kepada Pimpinan PT.Esa Medika Mandiri.

• Bahwa surat dukungan tersebut ditanda tangani oleh Direktur Hj.SRI MULYATI RAHAYU, SH.

• Bahwa setahu saksi PT. Delta Handayani Pratama juga mengajukan Surat Dukungan sejak tanggal 28 September 2011,

• Bahwa setahu saksi surat tersebut ditujukan kepada Pimpinan PT.Esa Medika Mandiri yang ditanda tangani oleh Direkturnya yang bernama GATOT BUDIONO.

• Bahwa dari keempat perusahaan tersebut, meminta surat dukungan untuk peralatan kesehatan dengan dilengkapi dokumen-dokumen.

• Bahwa atas permintaan tersebut kemudian PT. Esa Medika Mandiri menerbitkan Surat Dukungan.

• Bahwa setahu saksi penyerahan barang dilakukan dengan Indent ± 3-4 bulan setelah surat pemesanan diterima.

• Bahwa mengenai pembayaran DP 40 % dibayarkan dan diterima pada saat Purchase order diterbitkan 60 % harus dilunasi setelah penyerahan barang.

• Bahwa setahu saksi lama nya garansi terhadap alat – alat kesehatan adalah selama 1 tahun.

• Bahwa perusahaan yang memenangkan lelang tersebut adalah PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa setahu saksi PT. Masmo Masjaya membeli semua peralatan kesehatan seperti yang tertuang dalam Surat Dukungan.

• Bahwa setahu saksi pihak PT. Esa Medika Mandiri tidak pernah melaksanakan presentasi berkaitan dengan peralatan yang tertuang dalam Surat Dukungan.

• Bahwa seingat saksi setelah pembuatan surat dukungan dan selanjutnya ada Purchase Order dari PT.Masmo Masjaya.

• Bahwa sepengetahuan saksi ada pembicaraan yang telah dilakukan sebelumnya, menyangkut peralatan yang akan dituangkan dalam surat penawaran tersebut.

• Bahwa di dalam surat penawaran dituangkan dalam dokumen peralatan yang dibutuhkan oleh RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa setahu saksi PT. ESA Medika Mandiri merupakan Agen Tunggal untuk peralatan yang dituangkan dalam Surat Dukungan.

• Bahwa untuk Merk BOWA dan MEDICON bukan satu-satunya merk peralatan kesehatan seperti item-item yang tertuang dalam Surat dukungan tersebut.

• Bahwa setahu saksi perusahaan yang akan mengikuti tender terlebih dahulu meminta Surat Dukungan ke perusahaan alat kesehatan sesuai dengan Spesifikasi Teknis Barang.

• Bahwa sesuai data tersebut di atas, maka daftar barang dan urutan item barang yang dibeli oleh perusahaan pemenang lelang sama persis dengan daftar dan urutan barang yang terdapat dalam Surat Penawaran tertanggal 4 Oktober 2011 tersebut.

• Bahwa sepengetahuan saksi untuk peralatan berupa Electrocauter / Electro Surgical Unit Bipolar Monopolar adalah dari merk BOWA namun saksi tidak melihat spesifikasi teknis alat tersebut.

• Bahwa sesuai dengan dokumen yang ada Surat Pengantar Barang, terakhir dikirimkan pada tanggal 21 Desember 2011.

• Bahwa setahu saksi alat-alat kesehatan, Kedokteran dan Keluarga Berencana tersebut dikirima sesuai dengan alamat yang tertera dalam dokumen tersebut.

• Bahwa saksi tidak tahu alamat siapa yang tertera dalam Surat Pengantar Barang tersebut, akan tetapi sesuai dokumen adalah alamat PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa saksi tidak tahu apakah PT.Esa Medika Mandiri pernah mempresentasikan peralatan kesehatan yang kemudian speknya dipergunakan untuk menyusun Spektek oleh RSUD Embung Fatimah. atas keterangan saksi tersebut terdakwa tidak keberatan.

38,. Saksi FRANSISCA IDA SOFIA PRAJITNO, (dibacakan)

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, dan juga tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi bukan pegawai dan tidak memiliki jabatan di PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa pada awalnya saksi mengetahui pengumuman lelang dari internet.

• Bahwa tujuan saksi saat itu adalah melihat-lihat lelang yang bisa di kerjakan.

• Bahwa dari hasil tersebut kemudian saksi menemukan mengenai lelang di RSUD Kota Batam.

• Bahwa selanjutnya saksi liat spek peralatan yang akan diadakan kemudian saksi download.

• Bahwa saksi mencoba untuk ikut lelang apakah saksi bisa mengerjakan proyek pengadaan tersebut atau tidak.

• Bahwa selanjutnya saksi coba hubungi suplayer-suplayer peralatan yang dicantumkan dalam pengumuman lelang.

• Bahwa perusahaan - perusahaan yang saksi hubungi antara lain : PT. BLESSINDO. PT. NUR ANDA RISTI. PT.MPM. PT.AMPM. PT.LABORA. PT. AIRINDO. PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON. PT. INOVASI.

• Bahwa setelah itu saksi siapkan dokumen untuk keperluan lelang meminta dokumen untuk pengadaan dan menyiapkan surat-surat yang diperlukan.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa pada saat akan dilaksanakan penandatanganan Kontrak, di kantor Terdakwa.

• Bahwa pada awalnya saksi datang ke tempat Terdakwa kemudian saksi memperkenalkan diri sebagai orang dari PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa saksi menyampaikan kepada Terdakwa untuk membawa Direktur PT.Masmo Masjaya untuk menandatangani kontrak.

• Bahwa saksi kenal dengan ALI ARNO DAULAY.SE sejak bulan Agustus 2011 dan yang memperkenalkan saat itu adalah Sdr HERU dari PT. Sangga Cipta Perwita.

• Bahwa selanjutnya saksi kenal dengan ROSIDAH AMTE sejak bulan Oktober – November 2011.

• Bahwa saksi kenal dengan SUKO YUDO ASMORO,AMTE yang memperkenalkan adalah teman saksi yaitu RICKY FEBRIAN.

• Bahwa saksi ingin mengikuti lelang pengadaan alkes di RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa saksi tidak memiliki perusahaan sehingga saksi pinjam nama perusahaan-perusahaan yang bisa dipinjam untuk mengikuti lelang.

• Bahwa ada beberapa beberapa proyek pengadaan yang sudah dilakukan dengan tim.

• Bahwa proyek pengadaan yang saksi lihat-lihat ada beberapa, tetapi dari hasil pengecekan yang dilakukan oleh tim.

• Bahwa tim yang saksi bentuk adalah terdiri ADRIO, PETER CAHYONO dan KARYADI.

• Bahwa untuk urusan teknik untuk tender ditangani oleh ADRIO dan KARYADI mereka juga yang meminta surat dukungan.

• Bahwa untuk masalah keuangan dan mencari perusahaan pengikut lelang adalah tugas saksi.

• Bahwa untuk urusan mencari surat dukungan dari PT. Airindo diserahkan kepada PETER.

• Bahwa saksi pernah meminta Surat Dukungan melalui telpon dan e mail kepada PT. Catur Pilar, PT. Praditha Sejahtera Jaya dan PT. Nur Anda Risti tersebut.

• Bahwa saksi tidak tahu mengapa tidak di izinkan penggunaan perusahaan tersebut.

• Bahwa saksi pernah mengumpulkan brosur dari perusahaan-perusahaan alat kesehatan atas seizin Heru.

• Bahwa selanjutnya brosur-brosur tersebut dikumpulkan oleh ADRIO karena yang bersangkutan sering mengikuti lelang peralatan kesehatan.

• Bahwa atas dari pengumpulan brosur tersebut saksi berempat mencari kecocokan spek peralatan kesehatan yang dibutuhkan untuk pengadaan di RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa setelah ditemukan spek peralatan tersebut , maka saksi langsung mengirimkan surat permintaan dukungan ke Distributor peralatan kesehatan.

• Bahwa saksi tidak tahu ADRIO sering mengikuti tender alkes di Banjarmasin.

• Bahwa saksi mengikuti lelang di di RSUD Embung Fatimah Batam, karena tim ingin mendapatkan keuntungan yang banyak.

• Bahwa atas adanya informasi lelang tersebut saksi lebih lanjut mencari informasi ke gabungan Perusahaan Alat Kesehatan.

• Bahwa disamping itu saksi juga mencari informasi tentang tender ini ke Laboratorium Indonesia yang saat itu beralamat di daerah Penjernihan/Pejompongan.

• Bahwa selanjutnya saksi menanyakan kepada teman teman ditempat tersebut tentang perusahaan-perusahaan alkes mana saja yang bisa dipinjam untuk mengikuti lelang.

• Bahwa kemudian saksi mendapat keterangan ada beberapa perusahaan yang bisa dipinjam diantaranya adalah PT. Sangga Cipta Perwita.

• Bahwa pernah HERU menyampaikan agar saksi mencari perusahaan lain apabila masih ada perusahaan yang saksi butuhkan lagi.

• Bahwa saksi pernah mendengar ada perusahaan lain yang bisa dipinjam yaitu PT. Trigels Indonesia.

• Bahwa setelah adanya informasi kemudian saksi datangi perusahaan yang ada kaitannya dengan alat kesehatan dan kemudian saksi ketemu dengan SUMINO.

• Bahwa setelah disampaikan niat untuk meminjam perusahaan kepada SUMINO selanjutnya disetujui.

• Bahwa pada pertemuan tersebut saksi juga menyampaikan apabila perusahaan yang pinjam namanya menang lelang, maka perusahaan tersebut akan menerima fee

• Bahwa setahu saksi begitu juga dengan erusahaan pendamping akan memperoleh 2 per mil – 3 per mil.

• Bahwa sebelumnya saksi belum pernah bekerja dalam pelaksanaan secara tim namun saksi hanya bekerja secara sendiri-sendiri.

• Bahwa terhadap dana yang diperoleh dalam mengurus tender ini diserahkan kepada saksi untuk mengatur.

• Bahwa terhadap kerja sama tersebut tidak dituangkan dalam bentuk perjanjian tertulis atau dalam bentuk akta dan lain-lain namun berdasarkan kepada kesepakatan.

• Bahwa saksi sudah tidak ingat lagi bagaimana pembagian keuntungan yang diperjanjikan saat itu.

• Bahwa untuk membayar kegiatan lelang dan lainnya dananya berasal dari saksi dan dari teman yang lainnya.

• Bahwa pernah PT. Delta Handayani, meminta dukungan dan siapa nama Direktur nya saksi sudah tidak ingat.

• Bahwa setahu saksi proses dan tahapan yang dilakukan tersebut sama dengan yang dilakukan untuk perusahaan-perusahaan yang lainnya

• Bahwa untuk PT. Delta Handayani, perusahaan tersebut tidak jadi dipakai karena perusahaan yang saksi butuhkan sudah cukup.

• Bahwa setahu saksi pengumuman lelang dilakukan melalui internet dan perusahaan pemenang lelang adalah PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa setahu saksi klarifikasi dokumen dilakukan di Kota Batam, siapa yang menghadiri tahap klarifikasi tersebut saksi sudah lupa.

• Bahwa orang yang membiayai dari PT.Masmo Masjaya untuk mengikuti klarifikasi dokumen adalah saksi sendiri.

• Bahwa setelah pengumuman lelang dilaksanakan maka saksi menunggu masa sanggah selesai yaitu selama 5 (lima) hari kerja.

• Bahwa setelah masa sanggah selesai, saksi menunggu penetapan pemenang dan setelah PT. Masmo Masjaya ditetapkan sebagai pemenang.

• Bahwa saksi tidak tahu mengapa PT. Masmo Masjaya yang ditetapkan sebagai pemenang.

• Bahwa yang mengurusi pelaksanaan pengadaan lelang adalah ADRIO dan KARYADI.

• Bahwa selanjutnya PT. Masmo Masjaya diminta untuk menyiapkan jaminan pelaksanaan.

• Bahwa setelah tahapan tersebut selesai kemudian saksi ke RSUD Embung Fatimah menemui Direktur RSUD Embung Fatimah.

• Bahwa saksi menanyakan kapan penandatanganan kontrak bisa dilaksanakan.

• Bahwa Item-item peralatan yang dibeli untuk pengadaan tersebut yang saksi ingat adalah : Peralatan Pathology Anatomi, Laundry, Lampu Operasi, Electro Cauter dan banyak yang lainnya.

• Bahwa cara melakukan pemesanan dilakukan dengan cara karyawan dari PT.Masmo Masjaya (Bagian Admin) menerbitkan Purchase Order yang kemudian di Facs ke Distributor-distributor peralatan kesehatan.

• Bahwa yang mengarahkan peralatan apa yang dibeli di distributor mana adalah ADRIO dan KARYADI.

• Bahwa pembayarannya dilakukan secara tunai dan ada juga yang dilakukan secara transfer.

• Bahwa uang yang dipergunakan untuk membayar dari uang muka dan uang pembayaran yang dimasukkan ke rekening penampungan yang dibuka di Bank BNI Cabang Rawamangun.

• Bahwa setelah dinyatakannya sebagai pemenang lelang, maka ALI ARNO DAULAY sebagai Direktur Utama PT. Masmo Masjaya meminta untuk membuka rekening bersama yang akan dipergunakan sebagai rekening penampungan.

• Bahwa ALI ARNO DAULAY sebagai Direktur Utama PT. Masmo Masjaya menyampaikan bahwa PT. Masmo Masjaya memiliki rekening yang sudah tidak aktif di Bank BNI Cabang Rawamangun.

• Bahwa agar rekening dimaksud yang dijadikan sebagai rekening penampungan sehingga untuk mengeluarkan dana yang masuk kedalam rekening tersebut, diperlukan tanda tangan ALI ARNO DAULAY dan saksi sendiri.

• Bahwa untuk mengeluarkan dana yang berada di rekening penampungan diperlukan otorisasi untuk mengontrol penggunaan uang yang akan dipergunakan untuk melaksanakan pengadaan tersebut.

• Bahwa dalam pengadaan tersebut, tim yang mengurus melakukan control terhadap dana yang berkaitan dengan pengadaan dimaksud.

• Bahwa saksi tidak merinci pengeluaran dalam pembelian alat-alat kesehatan dengan mempergunakan uang yang berasal dari uang muka.

• Bahwa untuk pembayaran peralatan dan dokumen-dokumen bukti pembelian barang beserta pembayarannya telah diserahkan kepada penyidik.

• Bahwa untuk pengeluaran uang secara tunai melalui cheque sebesar Rp 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah),

• Bahwa untuk pembayaran peralatan kesehatan dari PT.Medica Cahaya Mandiri dan bukti-bukti pembelian peralatan serta pembayarannya sudah disita penyidik dari PT. Medica Cahaya Mandiri.

atas keterangan saksi tersebut Terdakwa keberatan.

Menimbang, bahwa dipersidangan Penuntut Umum juga telah mengajukan ahli yang bernama SUDIRMAN, SE dimana keterangan dan pendapatnya telah didengar dibawah sumpah menurut tata cara agama yang pada pokonya menerangkan sebagai berikut :

• Bahwa ahli lahir di Lubuk Linggau 8 Maret tahun 1961, Jenis Kelamin Laki - laki, Kebangsaan Indonesia.

• Bahwa riwayat hidup ahli secara singkat akan diuraikan adalah sebagai berikut :

PENDIDIKAN FORMAL :

• SDN Mangkura 1 Lubuk Linggau 1973

• Sekolah Tenik Lubuk Linggau 1977

• SLTA Lubuk Linggau 1981

• Diploma III Akademi Akuntansi dan Perbankkan Palembang 1985.

• Sekolah Tinggi Akuntansi Negara (STAN) 1988.

• Sekolah tinggi Ilmu Ekonomi Swadaya. 2002.

RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN :

• Tahun 1989 s/d 2004 Perwakilan BPKP DKI.

• Tahun 2004 s/d 2009 Perwakilan BPKP Propinsi Sulawesi Tenggara.

• Tahun 2009 s/d Sekarang BPKP Pusat Deputi Bidang Investigasi.

Pemerintah.

SERTIFIKAT YANG AHLI MILIKI :

• Diklat Perpanjangan Auditor Muda 2004.

• Dikalat Audit Investigasi. 2008.

• Diklat Audit Forensic 2009.

• Diklat Audit Penyesuaian Harga, Klaim dan Hambatan Kelancaran Pembangunan Pembangunan. 2010.

• Diklat Penjenjangan Auditor Pengembalian Teknis. 2013

• Diklat pengadaan barang dan jasa 2013.

• Bahwa ahli tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES., namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa ahli bekerja sebagai Auditor Muda Pada Deputi Bidang Investigasi BPKP.

• Bahwa setahu ahli jenis jenis audit yang dilakukan selaku auditor adalah audit investigatif, audit perhitungan kerugian keuangan negara, dan audit lainnya.

• Bahwa dasar ahli melaksanakan tugas sebagai ahli sekarang ini adalah sesuai surat permintaan dari Bareskrim Polri Nomor : R/528 / Tipidkor /IV /2015 / Bareskrim, tanggal 8 April 2015. perihal Permohonan bantuan penghitungan kerugian keuangan negara.

• Bahwa atas permintaan tersebut maka kemudian ahli menerima tugas dari Direktur Direktorat Investigasi Deputi Kepala Bidang Investigasi Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan.

• Bahwa Surat Tugas Nomor : ST-188/D601/2015 tanggal 22 Mei 2015 yang diperpanjang dengan Surat Tugas Nomor : ST-236/D601/2015 tanggal 23 Juni 2015.

• Bahwa didalam melaksanakan tugas tersebut ahli mendapatkan bukti-bukti dan dokumen yang telah diperoleh penyidik kepolisian.

• Bahwa setelah ahli terima bukti surat tersebut kemudian ahli meneliti, menganalisi dan mengevaluasi bukti-bukti/ dokumen dan keterangan para saksi/ ahli.

• Bahwa dalam melakukan konfirmasi/ klarifikasi kepada pihak terkait jika dianggap perlu dan melakukan observasi lapangan dan menghitung dan menentukan jumlah kerugian keuangan negara.

• Bahwa audit yang ahli lakukan dalam rangka penghitungan kerugian keuangan negara adlah mencakup kegiatan pelaksanaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa menurut pendapat ahli Audit telah dilaksanakan sesuai Peraturan Kepala BPKP No: PER-1314/KD6/2012 tanggal 16 Oktober 2012 tentang Pedoman Penugasan Bidang Investigasi.

• Bahwa secara garis besar metodologi menghitung kerugian keuangan negara yang ahli lakukan adalah menghitung jumlah pengeluaran negara berdasarkan SP2D yang diterbitkan untuk pembayaran kepada rekanan.

• Bahwa menghitung realisasi pembelian oleh Fransisca Ida Sofia kepada vendor/distributor dan termasuk biaya kirim, pasang dan uji fungsi atas pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011.

• Bahwa selanjutnya ahli menghitung nilai peralatan yang tidak diketahui harga pembeliannya oleh Fransisca Ida Sofia (PT. Masmo Masjaya).

• Bahwa menghitung kerugian keuangan negara dengan mengurangkan jumlah pengeluran negara dengan total nilai realisasi pembelian kepada vendor/distributor ditambah dengan nilai peralatan yang tidak diketahui harga perolehannya.

• Bahwa obyek yang dijadikan dasar untuk melakukan penghitungan kerugian keuangan negara adalah surat Bareskrim Polri Nomor : R/528/Tipidkor/IV/2015/ Bareskrim, tanggal 8 April 2015 Bahwa surat Tugas Direktur Investigasi Instansi Pemerintah Nomor: ST-188/D601/2015 tanggal 22 Mei 2015.

• Bahwa Data / dokumen yang berkaitan dengan kegiatan audit yang diperoleh melalui Penyidik Bareskrim Polri, yang terdiri dari : Dokumen Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun 2011 Nomor: 0643/024-04.4.01 /04 /2011 tanggal 20 Desember 2010 sebesar Rp. 20.000.000.000,00 ( dua puluhy miliyar rupiah).

• Bahwa Surat Keputusan Walikota Batam Nomor KPTS.107/BKD-PK/VI/2011 tanggal 6 Juni 2011,tentang Pengangkatan Direktur RSUD Kota Batam.

• Bahwa Surat Keputusan Walikota Batam Nomor KPTS.146/HK/VI/2011 tanggal 10 Juni 2011 tentang Penunjukan / Pengangkatan Pejabat Pengguna Anggaran/Barang, Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran / Barang, Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor KPTS.878.a/RSUD-EF/VII/2011 tanggal 11 Juli 2011 tentang Penunjukan/Pengangkatan Tim Pendukung Kegiatan Pengadaan Barang/Jasa Peralatan Kedokteran dan Penunjang Medis APBD Tahun Anggaran 2011 Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam;

• Bahwa Surat Keputusan Walikota Batam Nomor 174/HK/VIII/2011 tanggal 8 Agustus 2011 tentang Penunjukan/Pengangkatan Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dalam Pengelolaan Anggaran Dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor KPTS.1064.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 10 Agustus 2011 tentang Penunjukan/Pengangkatan Panitia Pengadaan Barang/Jasa Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor KPTS.1066.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 11 Agustus 2011 tentang Penunjukan/Pengangkatan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor KPTS.1367.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 tentang Penunjukan/Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penguji Tagihan dan Penandatanganan SPM, Bendahara Pengeluaran dan Staf Pengelola Kegiatan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan Spesifikasi Teknis Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA 2011 tanggal 8 September 2011 yang dibuat oleh Pejabat Pembuat Komitmen.

• Bahwa Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran Nomor 025/BA-EV/RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011tanggal 24 Oktober 2011;

• Bahwa Berita Acara Hasil Pelelangan Nomor 026/BA-HP/PPBJ-RSUD/ALKES APBN/X/2011 tanggal 24 Oktober 2011.

• Bahwa Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa Nomor 1459 /SPPBJ /RSUD-BTM /X/2011 perihal Penunjukan Penyedia barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Keseh atan dan KB tanggal 31 Oktober 2011.

• Bahwa Surat Perjanjian/Kontrak Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor 1478b/ KONTRAK /ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 4 November 2011.

• Surat Perjanjian/ Kontrak Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor:1515b/KONTRAK / ALKES-APBN /RSUD /XI/ 2011 tanggal 11 November 2011.

• Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor: 219/BA-Pem/RSUD/XII/2011 tanggal 15 Desember 2011.

• Bahwa Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) nomor 840454S/137/112 tanggal 25 November 2011 kepada PT.Masmo Masjaya sebesar Rp. 3.627.538.300,00 ( tiga miliyar enam ratus dua puluh tujuh juta lima ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah.)

• Bahwa kegiatan pemeriksaan penghitungan kerugian keuangan Negara, sesuai dengan Surat Tugas dari Direktur Investigasi Instansi Pemerintah Nomor : ST-188/D601/2015 tanggal 22 Mei 2015.

• Bahwa terhadap pencairan dana seharusnya dilakukan oleh Terdakwa secara bertahap dan sesuai dengan proses pengadaan barang itu sendiri namun faktanya tidak dilakukan oleh Terdakwa.

• Bahwa berdasarkan dokumen-dokumen / bukti-bukti yang diperoleh dari Penyidik Bareskrim Polri, kerugian keuangan Negara yang dapat ditemukan adalah sebesar Rp.5.624.815.696,00 (lima milyar enam ratus dua puluh empat juta delapan ratus lima belas ribu enam ratus sembilan puluh enam rupiah).

Atas keterangan ahli tersebut Terdakwa tidak keberatan.

2,.Ahli KHALID MUSTAFA

• Bahwa ahli lahir di Ujung Pandang, 17 Juni 1977, jenis kelamin laki-laki, kebangsaan Indonesia, agama Islam. Alamat Jalan Ciputat Raya No: 30 C.RT.03/RW/07 Kelurahan Kebayoran Lama Utara Kecamatan Kemayoran Lama Jakarta.

• Bahwa pekerjaan ahli adalah selaku Konsultan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

• Bahwa riwayat hidup ahli secara singkat adalah sebagai berikut PENDIDIKAN FORMAL :

• SDN Mangkura 1 Ujung Pandang 1989

• SLTP SMP Negeri 3 Ujung Pandang 1992

• SLTA STM Pembangunan Negeri Ujung Pandang 1996

• S-1 Institut Technologi Pembangunan Surabaya 2007.

RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN :

• Tahun 2002-2004 Staf Sie Data dan Informasi Balai Penataran Guru Ujung Pandang

• Tahun 2004-2006 Staf Sie Data dan Informasi Lembaga Penjamin Mutu Pendidikan Sulawesi Selatan

• Tahun 2006-2008 Staf Bagian Sistem Informasi Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Setjen Depdiknas

• Tahun 2008-2010 Staf Biro Umum Setjen Kemdikbud

2010-2012Konsultan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

SERTIFIKAT YANG AHLI MILIKI :

• Pengadaan Barang/Jasa 2007

• Trainer Pengadaan Barang/Jasa Tingkat Dasar tahun 2011.

• Peningkatan Kompetensi Instruktur Pengadaan Barang/Jasa 2011-2012.

• Trainer Pengadaan Barang/Jasa Tingkat Menengah 2012.

• International Trade Centre-Supplay Chain Management 2012.

• Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. 201

• Trainer Jabatan Fungsional Pengelola Pengadaan Barang/Jasa.

• Bahwa dalam hal ini ahli memberikan keterangan sesuai dengan keahlian yang dimiliki yakni dalam bidang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

• Bahwa tugas dan tanggung jawab ahli sebagai konsultan pengadaan barang dan jasa adalah memberikan jasa layanan konsultasi dalam bidang pengadaan barang / jasa pemerintah kepada Instansi Pemerintah maupun swasta.

• Bahwa dasar ahli dalam melaksanakan tugas adalah sesuai surat permintaan dari Bareskrim Polri No: R/527 /Tipidkor/IV/2015 / Bareskrim, tanggal 8 April 2015.

• Bahwa atas permohonan bantuan keterangan ahli tersebut kemudian ahli menerima tugas dari kantor Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah.

• Bahwa dasar hukum tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, dalam Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pasal 1 angka 1 Peraturan Presiden No: 54 tahun 2010.

• Bahwa dalam Pengadaan Barang/Jasa dilakukan adalah untuk kegiatan memperoleh Barang/Jasa oleh Kementerian/ Lembaga / Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi lainnya.

• Bahwa proses dimulai dari perencanaan terhadap kebutuhan sampai diselesaikannya seluruh kegiatan untuk memperoleh Barang/Jasa itu sendiri.

• Bahwa sesuai ketentuan yang diatur di dalam Pasal 3 Peraturan Presiden No: 54 tahun 2010 dijelaskan pelaksanaan Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah dilakukan melalui Swakelola; dan/atau Pemilihan Penyedia Barang/Jasa.

• Bahwa di dalam Pasal 1 angka 12 dijelaskan terhadap Pengadaan barang / jasa yang dilakukan dengan pemilihan penyedia barang/jasa adalah pengadaan yang dilakukan oleh badan usaha atau orang perseorangan yang menyediakan Barang/ Pekerjaan Konstruksi/Jasa Konsultansi / Jasa Lainnya.

• Bahwa sepengetahuan ahli berdasarkan ketentuan Pasal 33 s/d Pasal 57 serta Lampiran Perpres No. 54 tahun 2010 proses pengadaan terdiri dari :

1. Persiapan pengadaan:perencanaan pemilihan penyedia barang/jasa; pemilihan sistem pengadaan; penetapan metode penilaian kualifikasi; penyusunan jadwal pemilihan penyedia barang/jasa; penyusunan dokumen pengadaan barang/jasa dan penetapan HPS.

2. Pelaksanaan pengadaan : pengumuman pelelangan, pendaftaran dan pengambilan dokumen pengadaan, pemberian penjelasan, pemasukan Dokumen Penawaran, pembukaan Dokumen Penawaran, evaluasi penawaran, evaluasi kualifikasi, pembuktian kualifikasi, pembuatan Berita Acara Hasil Pelelangan, penetapan pemenang, pengumuman pemenang lelang, sanggahan, sanggahan banding, dan penerbitan SPPBJ, Penandatanganan kontrak, pelaksanaan pekerjaan dan serah terima pekerjaan, serta pembayaran.

3. Bahwa pengadaan barang/jasa pemerintah yang pelaksanaannya dilakukan pada tahun 2011 berpedoman kepada peraturan yang digunakan sesuai dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia No: 54Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

4. Bahwa dalam Pasal 2 ayat (1) Peraturan Presiden No: 54 tahun 2010, bahwa Ruang lingkup Peraturan Presiden ini meliputi :

1. Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan K/L/D/I yang pembiayaannya baik sebagian atau seluruhnya bersumber dari APBN/APBD;

2. Pengadaan Barang/Jasa untuk investasi di lingkungan Bank Indonesia, Badan Hukum Milik Negara dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah yang pembiayaannya sebagian atau seluruhnya dibebankan pada APBN/APBD.

• Bahwa sepengetahuan ahli semua pihak yang terlibat dalam Pengadaan Barang /Jasa sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 2 ayat (1), harus tunduk kepada Peraturan Presiden No. 54 tahun 2010.

• Bahwa setahu ahli proses penilaian kualifikasinya dilakukan setelah pemasukan penawaran.

• Bahwa sementara untuk LPSE sendiri sebagaimana yang dijelaskan di dalam Pasal 1 angka 38 Perpres Nomor 54 tahun 2010, menjelaskan Pengadaan Secara Elektronik yang selanjutnya disebut LPSE.

• Bahwa proses pengadaan barang / jasa secara pasca kualifikasi yang melalui LPSE, merupakan proses pemilihan penyedia Barang / Jasa yang dilakukan secara terbuka dan dapat diikuti oleh semua Penyedia Barang/Jasa.

• Bahwa sepengetahuan ahli dalam organisasi pengadaan barang/jasa yang melalui penyedia barang/jasa, serta tugas dan tanggung jawab masing-masing pihak diatur pada Pasal 7 Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010,

• Bahwa Organisasi Pengadaan Barang/Jasa untuk Pengadaan melalui Penyedia Barang/Jasa terdiri atas :

1. PA/KPA;

2. PPK;

3. ULP/Pejabat Pengadaan; dan

4. Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

• Bahwa sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 8 Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010, PA memiliki tugas dan kewenangan sebagai berikut :

1. Menetapkan Rencana Umum Pengadaan.

2. Mengumumkan secara luas Rencana Umum Pengadaan paling kurang di website K/L/D/I.

3. Menetapkan PPK.

4. Menetapkan Pejabat Pengadaan;

5. Menetapkan Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

6. Menetapkan :

1. Pemenang pada Pelelangan atau penyedia pada Penunjukan langsung untuk paket Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya dengan nilai di atas Rp.100.000.000.000,- (seratus miliar rupiah); atau.

2. Pemenang pada Seleksi atau penyedia pada Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Jasa Konsultansi dengan nilai diatas Rp.10.000.000.000,- (sepuluh miliar rupiah);

• Mengawasi pelaksanaan anggaran.

• Menyampaikan laporan keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

• Menyelesaikan perselisihan antara PPK dengan ULP/Pejabat Pengadaan, dalam hal terjadi perbedaan pendapat; dan

• Mengawasi penyimpanan dan pemeliharaan seluruh dokumen Pengadaan Barang/Jasa.

• Bahwa untuk menetapkan rencana pelaksanaan Pengadaan Barang /Jasa yang meliputi :

a) Spesifikasi teknis Barang/Jasa;

b) Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan

c) Rancangan Kontrak.

1. Menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa;

2. Menandatangani Kontrak;

3. Melaksanakan Kontrak dengan Penyedia Barang/Jasa;

4. Mengendalikan pelaksanaan Kontrak;

5. Melaporkan pelaksanaan/penyelesaian Pengadaan Barang /Jasa kepada PA/KPA;

6. Menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kepada PA/KPA dengan Berita Acara Penyerahan;

7. Melaporkan kemajuan pekerjaan termasuk penyerapan anggaran dan hambatan pelaksanaan pekerjaan kepada PA/KPA setiap triwulan; dan

8. Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.

• Bahwa tugas pokok dan kewenangan sebagaimana dimaksud, dalam hal diperlukan, PPK dapat:

  1. Mengusulkan kepada PA/KPA:

• perubahan paket pekerjaan; dan/atau

• perubahan jadwal kegiatan pengadaan;

  1. menetapkan tim pendukung;

  2. menetapkan tim atau tenaga ahli pemberi penjelasan teknis (aanwijzer) untuk membantu pelaksanaan tugas ULP; dan

  3. menetapkan besaran Uang Muka yang akan dibayarkan kepada Penyedia Barang/Jasa.

• Bahwa sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 17 angka (2) Peraturan Presiden No: 54 Tahun 2010 tugas unit layananan pengadaan / Pejabat Pengadaan adalah :

1. Menyusun rencana pemilihan penyedia barang/jasa.

2. Menetapkan dokumen pengadaan;

3. Menetapkan besaran nominal jaminan penawaran;

4. Mengumumkan pelaksanaan pengadaan barang /jasa di website K/L/D/I masing-masing dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat serta menyampaikan ke LPSE untuk diumumkan dalam Portal Pengadaan Nasional;

5. Menilai kualifikasi penyedia barang/jasa melalui prakualifikasi atau pascakualifikasi;

6. Melakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga terhadap penawaran yang masuk;

7. Khusus untuk ULP: Menjawab sanggahan. Menetapkan Penyedia Barang/Jasa untuk:

• Bahwa tugas pokok dan kewenangan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan adalah :

1. melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Kontrak;

2. menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui pemeriksaan/ pengujian; dan

3. membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

• Bahwa dari semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa harus mematuhi etika pengadaan sebagaimana yang diatur dalam Pasal 6 Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010, menyebutkan Para pihak yang terkait dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa harus mematuhi etika sebagai berikut:

1. Melaksanakan tugas secara tertib, disertai rasa tanggung jawab untuk mencapai sasaran, kelancaran dan ketepatan tercapainya tujuan Pengadaan Barang/Jasa;

2. bekerja secara profesional dan mandiri, serta menjaga kerahasiaan dokumen pengadaan barang / jasa yang menurut sifatnya harus dirahasiakan untuk mencegah terjadinya penyimpangan dalam pengadaan barang / jasa;

3. tidak saling mempengaruhi baik langsung maupun tidak langsung yang berakibat terjadinya persaingan tidak sehat;

4. menerima dan bertanggung jawab atas segala keputusan yang ditetapkan sesuai dengan kesepakatan tertulis para pihak;

5. menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan kepentingan para pihak yang terkait, baik secara langsung maupun tidak langsung dalam proses Pengadaan Barang/Jasa;

6. Menghindari dan mencegah terjadinya pemborosan dan kebocoran keuangan negara dalam Pengadaan Barang/Jasa;

7. menghindari dan mencegah penyalahgunaan wewenang dan/atau kolusi dengan tujuan untuk keuntungan pribadi,golongan atau pihak lain yang secara langsung atau tidak langsung merugikan negara; dan

8. tidak menerima, tidak menawarkan atau tidak menjanjikan untuk memberi atau menerima hadiah, imbalan, komisi, rabat dan berupa apa saja dari atau kepada siapapun yang diketahui atau patut diduga berkaitan dengan Pengadaan Barang/Jasa.

• Bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 22 Perpres Nomor 54 Tahun 2010 dan perubahannya, Pengguna Anggaran (PA) mempunyai tugas menyusun Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan kebutuhan pada K/L/D/I masing-masing.

• Bahwa salah satu bagian dari Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa tersebut adalah berupaka Kerangka Acuan Kerja yang sudah memuat spesifikasi teknis barang/jasa.

• Bahwa berdasarkan penjelasan Pasal 22 Ayat 4 Huruf c Perpres Nomor 54 Tahun 2010 dan perubahannya, Spesifikasi Teknis perlu dirinci lebih lanjut oleh PPK sebelum melaksanakan pengadaan.

• Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 66, PPK menetapkan Harga Perkiraan Sendiri dan disusun berdasarkan data harga pasar setempat yang diperoleh berdasarkan survey menjelang dilaksanakannya pengadaan.

• Bahwa alur penyusunan dan penetapan spesifikasi barang/jasa dan harga perkiraan sendiri yang akan diadakan adalah :

1. PA/KPA menyusun Rencana Umum Pengadaan (RUP) yang dimulai dari identifikasi kebutuhan dan kemudian dituangkan dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK). KAK ini juga sudah harus memuat spesifikasi teknis barang/jasa yang dibutuhkan namun masih bersifat global. Salah satu bagian dari RUP adalah rencana penganggaran biaya pengadaan.

2. PA/KPA kemudian menyerahkan RUP kepada PPK untuk dikaji ulang bersama dengan ULP/Pejabat Pengadaan dan Tim Teknis.

3. Pada saat pengkajian ulang RUP, PPK, dan ULP/Pejabat Pengadaan mengkaji ulang Kebijakan Umum Pengadaan yang difokuskan kepada pemaketan, Rencana Penganggaran Biaya Pengadaan, serta Mengkaji Ulang KAK yang salah satu isinya adalah mengkaji kejelasan spesifikasi teknis barang yang meliputi:

1. Spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan kebutuhan pengguna/penerima akhir;

2. Tidak mengarah kepada merek/produk tertentu, kecuali untuk pengadaan suku cadang;

3. Memaksimalkan penggunaan produk dalam negeri; dan

4. Memaksimalkan penggunaan Standar Nasional Indonesia (SNI).

5. Setelah pengkajian ulang RUP selesai dilaksanakan dan telah dilakukan penetapan ulang RUP apabila ada perubahan, maka selanjutnya PPK menyusun Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP) yang terdiri atas Spesifikasi Teknis, Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan Rancangan Kontrak.

• Bahwa dalam penyusunan Spesifikasi Teknis,PA/KPA/PPK dapat dibentuk oleh Tim Teknis yang ditetapkan oleh PA/KPA atau untuk PPK juga dapat dibantu oleh Tim Pendukung PPK.

• Bahwa dalam penyusunan Spesifikasi Teknis disesuaikan dengan hasil pengkajian ulang RUP termasuk perubahan yang telah disetujui oleh PA/KPA.

• Bahwa HPS disusun berdasarkan data harga pasar setempat yang diperoleh berdasarkan hasil survei menjelang dilaksanakannya pengadaan.

• Bahwa selanjutnya PPK menyerahkan Rencana Pelaksanaan Pengadaan (RPP), Kelompok Kerja (Pokja) ULP sebagai bahan untuk menyusun dokumen pemilihan.

• Bahwa Pokja ULP menyusun dokumen pemilihan, mengumumkan pelelangan dan melakukan evaluasi terhadap penawaran peserta pemilihan berdasarkan spesifikasi teknis dan HPS yang ditetapkan oleh PPK.

• Bahwa setelah menerima RUP dari PA/KPA, maka PPK melakukan pengkajian ulang terhadap RUP yang salah satunya adalah mengkaji ulang KAK.

• Bahwa dalam mengkaji ulang KAK, yang diteliti dan dipastikan adalah kejelasan spesifikasi teknis barang yang meliputi :

1) Spesifikasi teknis benar-benar sesuai dengan kebutuhan pengguna/penerima akhir.

2) Tidak mengarah kepada merek/produk tertentu kecuali untuk pengadaan suku cadang.

3) Memaksimalkan penggunaan produksi dalam negeri;dan;

4) Memaksimalkan penggunaan Standar Nasional Indonesia (SNI).

- Bahwa yang dimaksud dengan kebutuhan disini adalah output dan outcaome yang dibutuhkan dari peralatan kesehatan yang akan diadakan.

- Bahwa apabila output dan outcome ini dapat dihasilkan dari beberapa merek yang tersedia di pasar, maka penyusunan spesifikasinya harus bersifat umum dan dapat dipenuhi oleh beberapa merek sekaligus.

• Bahwa apabila hanya copy paste dari satu brosur dan spesifikasi tersbut hanya dapat dipenuhi oleh satu produk sehingga tercipta persaingan semu atau persaingan yang tidak sehat, maka tindakan PPK tersebut bertentangan dengan Perpres No: 54 Tahun 2010.

• Bahwa sehubungan dengan hal tersebut maka pengadaan barang/jasa harus dimulai dari identifikasi kebutuhan dari user/pengguna.

• Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 22, PA/KPA menyusun rencana umum pengadaan yang salah satu kegiatannya adalah mengidentifikasi kebutuhan barang/jasa yang dibutuhkan oleh institusi.

• Bahwa dari kebutuhan tersebut selanjutnya dituangkan dalam KAK yang salah satu isinya adalah spesifikasi teknis barang/jasa yang akan diadakan dan selanjutnya dijadikan untuk acuan oleh PPK dalam merinci spesifikasi teknis sebelum pelaksanaan pengadaan.

• Bahwa berdasarkan kepada ketentuan Pasal 66 ayat 4 Perpres Nomor 54 Tahun 2010, HPS disusun paling lama 28 (dua puluh delapan) hari kerja sebelum batas akhir pemasukan penawaran.

• Bahwa sepengetahuan ahli penyusunan HPS didasarkan pada data harga pasar setempat, yang diperoleh berdasarkan hasil survey menjelang dilaksanakan pengadaan.

• Bahwa pada saat penyusunan HPS, PPK harus memastikan harga yang dimasukkan oleh distributor sudah merupakan harga pasar setempat, yaitu harga barang tersebut diproduksi, dipasarkan, diserahkan atau dilaksanakan.

• Bahwa penawaran dari distributor tetap harus dicek lebih lanjut dengan membandingkan harga dari produsen atau distributor.

• Bahwa tindakan Pejabat Pembuat Komitmen Terdakwa tidak pernah melakukan pengecekan harga pasar yang berlaku untuk peralatan kesehatan yang akan dilelangkan.

• Bahwa terhadap pencairan dana harus dilakukan secara bertahap dan sesuai dengan proses pengadaan barang itu sendiri

• Bahwa didalam melaksanakan tugasnya selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Terdakwa seharusnya tidak merangkap dua (2) jabatan karena akan terjadi tumpang tindih pada tupoksinya masing-masing.

• Bahwa atas perbuatan Terdakwa tersebut maka perbuatan Terdakwa tidak dibenarkan karena hal tersebut tidak sesuai dengan Pasal 66 ayat 7 Perpres 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan barang dan Jasa Pemerintahan.

Atas keterangan ahli tersebut Terdakwa tidak keberatan.

Menimbang, bahwa dipersidangan Penasehat Hukum Terdakwa juga telah mengajukan Saksi/ Ahli ADE CHARGE dimana keterangannya juga telah didengar dibawah sumpah menurut tata cara agama yang pada pokonya menerangkan sebagai berikut :

1,. Saksi Dr. ANTONIUS SIANTURI.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa saksi bekerja Dirumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam sejak bulan Oktober tahun 2011 sampai dengan sekarang.

• Bahwa jabatan saksi di Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam tahun 2011 sebagai Dr. Fungsional Paru-paru.

• Bahwa untuk menjabat selaku Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu mempunyai syarat diantaranya Pegawai Negeri Sipil yang diangkat oleh Walikota Batam.

• Bahwa setahu saksi Terdakwa menjabat selaku Direktur RSUD Kota Batam dari tahun 2011 sampai dengan tahun 2015.

• Bahwa setahu saksi terhadap gaji dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah diambil dari APBD Kota Batam.

• Bahwa setahu saksi pada tahun 2011 Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam masih mempunyi type D artinya rumah sakit tersebut yang kondisinya sangat banyak kekurangan.

• Bahwa setahu saksi rumah sakit Umum Daerah Embung Fatimah sekarang sudah naik menjadi type C.

• Bahwa Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam juga sudah punya Alat Radiologi, Laboratorium, layanan gawat darurat dan ruangan emergensi.

• Bahwa saksi pernah diajak oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Batam yang dijabat oleh Terdakwa untuk mendiskusikan Kinerja/ Program yang akan datang.

• Bahwa setahu saksi untuk meningkatkan akretarisi Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam perlu dilihat beberapa hal diantaranya adalah fasilitasnya, Sumber Daya Manusia, Pelayanan, dan alat kesehatan yang dimiliki oleh Rumah Sakit itu sendiri.

• Bahwa dalam diskusi tersebut saksi pernah membahas tentang Visi Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah yaitu “ Membangun Rumah Sakit Dengan Pelayanan Prima”.

• Bahwa setahu saksi Misi dari Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam adalah “ Meningkatkan Sumber Daya Manusia yang baik”.

• Bahwa untuk pelayanan rumah sakit dengan Motto yang berbunyi “ Pelayanan Penuh Kasih”.

• Bahwa untuk selanjutnya saksi tidak dilibat didalam membahas masalah pengadaan alat kesehatan untuk tahun 2011 karena saksi tidak termasuk kepada Panitia yang dibentuk oleh Terdakwa sendiri.

• Bahwa setahu saksi pada tahun 2012 banyak alat kesehatan yang datang ke Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah namun secara detil saksi tidak tahu.

• Bahwa dari alat kesehatan tersebut saksi tidak ikut memeriksaa alat yang datang karena itu bukan bagian dari tugas saksi.

• Bahwa setahu saksi dana untuk pembelian alat kesehatan tersebut bersumber dari mana apakah dari APBD atau APBN saksi tidak tahu.

• Bahwa saksi juga tidak pernah masuk jadi anggota program kerja (POKJA) dalam melaksanakan pengadaan alat kesehatan tahun 2011.

• Bahwa saksi pernah jadi anggota Komite Medik di Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam sampai sekarang.

• Bahwa setahu saksi tujuan Komite Medik didirikan adalah bertujuan untuk melakukan bagaimana pelayanan yang bagus.

• Bahwa setahu saksi sampai sekarang Komite Etik tersebut masih eksis di kota Batam.

Atas Keterangan saksi tersebut Terdakwa keberatan tentang perubahan dari Type C kepada Type B selam 17 bulan bukan prosesnya selama 3 (tiga) tahun.

2,.Ahli DR. EKO SAMBODO. MM.Ak. ( Ahli yang dihadirkan oleh Penasehat Hukum Terdakwa)

• Bahwa ahli tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, dan juga tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa ahli bekerja sebagai Dosen Pascasarjana Universitas Respati Indonesia.

• Bahwa sebelumnya ahli juga pernah bekerja pada Badan Pemeriksaan Keuangan (BPK) tahun 2010.

• Bahwa ahli pernah diminta untuk jadi ahli dalam pengadaan tanah di Pengadilan Gorontalo.

• Bahwa selanjutnya ahli juga pernah diminta untuk memberikan pendapat dalam Pengadaan Bansos di Pengadilan Negeri Pekan Baru.

• Bahwa dalam Pengadaan Barang Dan Jasa Pemerintah diatur didalam Perpres No: 54 Tahun 2010.

• Bahwa sepengetahuan ahli pada Pasal 7 Perpres Nomor : 54 tahun 2010 mengatur tentang organisasi pengadaan barang dan jasa pemerintahan diantaranya adalah : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) dan ULP.

• Bahwa yang dimasud dengan Pengguna Anggaran (PA) adalah pejabat yang diberikan kewenangan dalam penggunaan anggaran Kementerian /Lembaga / Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Pejabat yang disamakan pada institusi APBN/APBD.

• Bahwa didalam melaksanakan pekerjaannya Pengguna Anggaran mempunyai tugas diantaranya adalah Menetapkan Rancangan Umum Pengadaan, Menetapakan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Menetapkan Pejabatan Pengadaan.

• Bahwa sepengetahuan ahli Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) merupakan Pejabat yang ditetapkan oleh KPA/ PA untuk melaksanakan pengadaan barang /jasa dan bukan diangkat oleh Direktur Rumah Sakit.

• Bahwa tugasnya dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) adalah membuat Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Membuat Rancangan Kontrak.

• Bahwa dalam membuat Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang harus diperhatikan adalah adanya brosur, internet, Informasi , mengirim surat.

• Bahwa dalam pengaturan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang dibuat oleh PPK diatur pada Perpres No: 54 Tahun 2010 Tentang Penggunaan Barang dan Jasa.

• Bahwa disamping itu didalam pengadaan barang dan jasa sebagaimana diatur didalam Perpres No: 54 Tahun 2010 Tentang Penggunaan Barang dan Jasa juga diatur pada Kepmendagri Nomor : 21 Tahun 2009 dan Undang – undang Badan Pemeriksaan Keuangan.

• Bahwa didalam melakukan suatu kebijakan perlu adanya Diskresi yang dilakukan oleh Pimpinan.

• Bahwa ahli tidak mengetahui tentang pengertian Diskresi secara mendeteil namun ahli pernah membaca tentang pengertian Diskresi itu sendiri.

• Bahwa didalam penentuan harga apabila brosor sudah dilengkapi dengan harga yang dikeluarkan oleh Perusahaan maka tidak perlu lagi mencari data- data ke internet.

• Bahwa didalam proses lelang terjadi persengkokolan antara pihak pengadaan barang dan jasa maka yang bertanggungjawab adalah Panitia lelang.

• Bahwa setahu ahli yang dimaksud dengan kerugian Negara adalah berkurangnya nilai uang sebagaimana yang telah ditentukan.

Atas Keterangan ahli tersebut Terdakwa tidak keberatan.

3,. Saksi RICKY INDRA KARI.

• Bahwa saksi kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, namun tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa jabatan saksi di Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Kota Batam selaku Ketua Komisi IV.

• Bahwa setahu saksi dalam pengembangan Rumah Sakit Daerah (RSUD) adalah bahagian kinerja dari Komisi IV.

• Bahwa setahu saksi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam mempunyai Type D.

• Bahwa sepengetahuan saksi Direktur Rumah Sakit Daerah Embung Fatimmah Kota Batam adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang diangkat oleh Walikota Batam.

• Bahwa tahun 2011 yang menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam adalah Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.

• Bahwa setahu saksi pada tahun 2011 RSUD Embung Fatimah dapat dana dari Pusat yakni dari Kementerian Kesehatan.

• Bahwa saksi tidak tahu secara detil berapa jumlah dana yang diberikan oleh Pemerintah Pusat kepada Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam tahun 2011.

• Bahwa disamping itu Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam juga dapat bantuan dana DAK.

• Bahwa setahu saksi dana turunan yang diterima oleh Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam tidak langsung diawasi oleh DPRD Kota Batam namun yang berhak mengawasi adalah Walikota selaku Eksekutif.

• Bahwa setahu saksi terhadap dana bantuan tersebut digunakan untuk pembelian alat kesehatan.

• Bahwa terhadap alat kesehatan tersebut tidak masuk kepada pembahasan di DPRD, karena program tersebut masuk ke pada program pusat.

• Bahwa dalam perkembangannya Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Batam sudah mulai meningkat terutama didalam pelayanan kepada masyarakat.

• Bahwa pada tahun 2011 ada berkembang isu tentang masalah pengadaan alat Alkes dirumah sakit Umum Daerah Batam.

• Bahwa permasalahan pengadaan alat kesehatan yang terjadi di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Batam saksi baca di koran.

• Bahwa setahu saksi untuk meningkatkan Rumah sakit Type D kepada C dan selanjutnya Type C kepada B harus dilihat dari alat Kesehatan yang ada didalam rumah sakit itu sendiri.

• Bahwa disamping itu untuk peningkatan akreditasi rumah sakit tersebut juga diperlukan bagaimana pelayanan dan administrasi yang layak.

• Bahwa setahu saksi tahun 2011 yang menjabat selaku Pejabat Pembuat Komitmen adalah Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.

• Bahwa disamping itu yang menjabat selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) juga Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES.

• Bahwa setahu saksi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) seharusnya harus dipisahkan supaya jelas pembagian kerja dan pertanggungjawabannya satu dengan yang lain.

Atas Keterangan saksi tersebut Terdakwa keberatan.

4,. DR. DARWIN SYAH SH.MS (Ahli yang dihadirkan oleh Penasehat Hukum Terdakwa)

• Bahwa ahli tidak kenal dengan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES, dan juga tidak ada hubungan keluarga dengan Terdakwa.

• Bahwa ahli bekerja sebagai Ketua Program Pembangunan Panca Budi.

• Bahwa selain dari ketua program ahli juga sebagai Dosen dibeberapa Universitas di Indonesia.

• Bahwa ahli dihadirkan dalam persidangan ini untuk memberikan pendapat tentang pertanggungjawabkan Pidana dalam tindak pidana korupsi.

• Bahwa didalam teori pertanggungjawaban pidana sesorang pejabat Negara melakukan tindak pidana diluar KUHP tergantung kepada niat sipelakunya.

• Bahwa kriteria pejabat Negara melakukan tindak pidana adalah perbuatan melawa hukum yang ada kaitan dengan jabatan dan kesalahan itu terlebih dahulu harus dibuktikan.

• Bahwa yang dimaksud dengan Tindak Pidana Korupsi adalah tindakan yang dilakukan oleh seseorang yang berkaitan dengan kekuasaan apakah sebagai Eksekutif, Legislatif dan Yudikatif.

• Bahwa dalam tindak pidana khusus ada kemungkinan dilakukan pembuktian terbalik dengan syarat minimal dua alat bukti serta ditambah dengan keyakinan hakim.

• Bahwa seseorang didalam melakukan tindak pidana khusus seperti tindak pidana korupsi ada beberapa kriteria yang harus diperhatikan diantaranya adalah Perbuatan seseorang tersebut termasuk kepada Perbuatan Melawan Hukum (PMH),

• Bahwa yang dimaksud dengan Perbuatan Melawan Hukum tersebut adalah perbuatan yang dilakukan oleh seseorang atau beberapa orang yang seharusnya tidak dilakukan namun tetap juga dilakukan oleh orang tersebut.

• Bahwa menurut ahli kesalahan merupakan unsur pokok dalam adanya pertanggungjawaban pidana.

• Bahwa seseorang itu dikatan melakukan tindak pidana terlebih dahulu harus dilihat dari Niat / Mensrea seseorang pelaku tersebut.

• Bahwa dalam melakukan mensrea yang harus diperhatikan adalah bagaimana niatnya sipelaku terhadap tindak pidana yang dilakukan.

• Bahwa menurut pendapat ahli unsur pokok dalam pertanggungjawabkan pidana adalah kelalaian / Culpa dan juga kesalahan dari Terdakwa itu sendiri.

• Bahwa yang dimaksud dengan penyalahgunaan wewenang adalah perbuatan yang dilakukan seseorang tanpa memperhatikan wewenang yang diberikan kepada orang tersebut.

• Bahwa terjadinya persengkokolan jahat didalam tindak pidana korupsi sama dengan pemufakatan sebagaimana diatur didalam Pasal 55 KUHP.

• Bahwa apabila didalam pelaksanaan pelelangan diketahui adanya persengkokolan jahat dilakukan oleh peserta lelang dengan panitia lelang maka yang bertanggungjawab adalah kepada sipelaku itu sendiri.

• Bahwa orang yang bertanggungjawab dalam tindak pidana korupsi adalah seseorang yang langsung melakukan pekerjaan tersebut.

• Bahwa sepengetahuan ahli apabila dalam suatu pelelangan diketahui adanya persaingan tidak sehat KPPU mempunyai kewenangan untuk melakukan pemeriksaan terhadap adanya persaingan tersebut.

• Bahwa hubungan antara putusan KPPU dengan pidana jikalau sudah diputus di KPPU maka putusan tersebut telah dilaksanakan oleh para pihak maka persoalan tersebut tidak bisa dibawa ke ranah hukum pidana maupun kepada hukum perdata.

• Bahwa menurut ahli obyek dan subyek yang dibawa ke KPPU berbeda dengan Tindak pidana Korupsi.

• Bahwa apabila seseorang bersekongkol tetapi orang tersebut tidak dihadirkan dipersidangan, tetapi Berita Acaranya dibacakan dipersidangan tanpa adanya Berita Acara Sumpah, maka terhadap kasus tersebut yang berhak dan menilai adalah Majelis Hakim.

• Bahwa terhadap keterlambatan suatu barang dalam pengadaan itu diperbolehkan dalam keadaan force Majer diluar dari pada itu tidak dibolehkan lagi.

• Bahwa menurut ahli seseorang melakukan perbuatan melawan hukum tidak perlu adanya jabatan, setiap orang dan juga setiap korporasi.

• Bahwa terhadap adanya dua (2) kontrak terhadap satu objek, pertanggungjawaban pidananya diatur pasal 263 s/d 266 KUHP.

• Bahwa PPN 10 % dimasukkan dalam kontrak, berarti sudah ada kesepakatan diantara para pihak yang terkait didalam pengadaan barang dan jasa.

• Bahwa apabila Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) melakukan perbuatan yang merugikan keuangan negara maka menurut ahli sudah masuk kepada ranah hukum pidana.

• Bahwa didalam melaksanakan tugas selaku Pejabat pembuat Komitmen (PPK) dan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Terdakwa seharusnya tidak merangkap dua (2) jabatan karena akan terjadi tumpang tindih pada tupoksinya masing-masing.

• Bahwa Perbuatan Melawan Hukum adalah segala sikap dan perbauatn yang tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku bisa tertulis dan tidak tertulis.

• Bahwa didalam kontrak apabila telah dimuat atau dipersyaratkan terhadap barang yang telah dipesan harus diserah terimakan di Batam tetapi PPK pada saat itu menyuruh PPHP untuk mencek barang tersebut di Tanjung Priok.

• Bahwa disamping dilakukan pengecekan di Tanjung Periuk selanjutnya dibuat Berita Acara barang tersebut sudah 100 %, dengan demikian maka dalam hal ini Pejabat Pembuat Komitmen bertanggungjawab karena sudah adanya niat yang dilakukan.

• Bahwa teori untuk menentukan kriteria yang diambil oleh Hakim untuk membuktikan kesalahan adalah melihat kepada pembuktian, saksi, surat petunjuk, ahli untuk menentukan bersalah seseorang tersebut.

• Bahwa menurut ahli untuk menentukan seseorang bersalah adalah melihat relevansi dari fakta hukum persidangan dan diluar persidangan.

• Bahwa Perbuatan Melawan Hukum (PMH) bisa masuk kepada ranah pidana dan Hukum Tata Usaha Negara.

• Bahwa batas – batas pertanggungjawaban pidana sesuai dengan masing – masing tupoksi.

Atas Keterangan ahli tersebut Terdakwa tidak ada keberatan kecuali Terdakwa tidak pernah menginstruksikan untuk membuat Berita Acara. Serta Penandatanganan yang terdapat didalam PPHP.

Menimbang, bahwa selanjutnya Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN,M.KES juga telah memberikan keterangan dipersidangan yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut

• Bahwa benar nama dan identitas Terdakwa telah sesuai dengan yang tertera pada dakwaan Jaksa Penuntut Umum.

• Bahwa pada awalnya tahun 1986 Terdakwa adalah selaku Pegawai Negeri Sipil /aparatur negara Calon Pegawai Negeri sipil (CPNS).

• Bahwa selanjutnya pada tahun 1987 Terdakwa diangkat selaku Pegawai Negeri Sipil (PNS).

• Bahwa setelah menjadi Pegawai Negeri Sipil Terdakwa terdaftar pada Dinas Kementerian Kesehatan RI.

• Bahwa pada tahun 2011 Terdakwa ditempatkan pada Rumah Sakit Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa kemudian Terdakwa diangkat selaku Direktur Dirumah Sakit Embung Fatimah Batam Bulan Juni tahun 2011 sampai dengan tahun 2015.

• Bahwa Terdakwa diangkat sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam berdasarkan Surat Keputusan (SK) Walikota Batam.

• Bahwa Surat Keputusan pengangkatan selaku Direktur tersebut ditandatangani oleh Walikota Batam yang waktu itu dijabat oleh Drs. Ahmad Dahlan. MH. dengan Nomor : KPTS.174 /HK /VIII /2011 tanggal 8 Agustus 2011

• Bahwa kemudian Terdakwa diangkat lagi selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) sesuai dengan Surat Keputusan (SK) Walikota Batam dengan No : KPTS.1367a / RSUD–EF /VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011.

• Bahwa masih pada tahun 2011 Terdakwa selaku Direktur menunjuk dirinya sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam pengadaan Alat Kesehatan, Kedokteran serta KB tahun Anggaran 2011.

• Bahwa tugas dan tanggung jawab Terdakwa sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) adalah membina Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam pelaksanaan program dan anggaran.

• Bahwa disamping itu tugas Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) adalah melakukan koordinasi dengan para pelaksana kegiatan yang terkait dengan Pasal 11 Keppres No : 54 tahun 2010.

• Bahwa selain itu tugas Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) adalah menetapkan rencana pelaksanaan pengadaan barang / jasa yang meliputi Spesifikasi teknis barang / jasa, harga perkiraan sendiri, rancangan kontrak dan :

• Menerbitkan surat penunjukkan penyedia barang/jasa.

• Menandatangani kontrak.

• Melaksanakan kontrak dengan Penyedia barang/jasa.

• Mengendalikan pelaksanaan kontrak.

• Melaporkan pelaksanaan/penyelesaian pengadaan barang/jasa kepada PA/KPA.

• Menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa kepada PA/KPA dengan Berita Acara Penyerahan.

• Melaporkan kemajuan pekerjaan termasuk penyerapan anggaran dan hambatan pelaksanaan pekerjaan kepada PA/KPA setiap triwulan.

• Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan pengadaan barang/jasa.

• Bahwa tugas pokok dan kewenangan sebagaimana dimaksud ayat (1) tersebut diatas, dalam hal ini diperlukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) untuk dapat mengusulkan kepada PA / KPA dan perubahan paket pekerjaan.

• Bahwa Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) juga mempunyai wewenang menetapkan tim pendukung, menetapkan tim atau tenaga ahli pemberi penjelasan teknis untuk membantu pelaksanaan tugas ULP.

• Bahwa Terdakwa pernah mengajukan surat permintaan tenaga pendukung kepada IKATEMI guna menunjuk Tim Pendukung bertujuan untuk membatu didalam menyusun Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan Spesipikasi.

• Bahwa atas surat permohonan tersebut Ketua IKATEMI yang bernama MUHAMMAD RUSDY mengirimkan tiga (3) nama untuk menjadi tenaga pendukung dalam pengadaan alat kesehatan diantaranya 1. MUHAMMAD RUSDI, 2. SUKO YUDO ASMORO 3. ROSIDAH.

• Bahwa pada tanggal 11 Juli tahun 2011 Terdakwa mengangkat dari ketiga orang yang yang dikirim oleh IKATAMI tersebut selaku Tim Pendukung Tehnik Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah.

• Bahwa tugas dan tanggung jawab tim pendukung tersebut adalah Membantu menyusun spesifikasi teknis dan harga perkiraan sendiri dari peralatan kedokteran/kesehatan dan peralatan penunjang medis serta mengevaluasi teknis spesifikasi proses pengadaan barang/jasa.

• Bahwa tim Pendukung bertanggungjawab kepada Terdakwa selaku Direktur RSUD dan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) serta kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

• Bahwa Terdakwa juga menetapkan besaran uang muka yang akan dibayarkan kepada penyedia barang/jasa dan mempertanggung jawabkan pekerjaan kepada Walikota Batam.

• Bahwa pada tahun 2011 di Rumah sakit Embung Fatimah Kota Batam ada dilakukan pengadaan barang berupa Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB.

• Bahwa nilai DIPA untuk pengadaan alat kesehatan tersebut sebesar Rp.19.949.382.000,- (sembilan belas miliiar sembilan ratus empat puluh sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah).

• Bahwa Terdakwa tidak mengetahui mengenai proses awal pengalokasian DIPA tersebut karena Terdakwa baru dilantik sebagai Direktur RSUD terhitung mulai tanggal 7 Juni 2011.

• Bahwa terhadap anggaran DIPA yang telah ditentukan tersebut yang mengetahui secara detail adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah sebelumnya.

• Bahwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Terdakwa juga telah menerbitkan Surat Keputusan (SK) untuk pembentukan Tim Pendukung Kegiatan Pengadaan Barang/Jasa Peralatan Kedokteran dan Penunjang Medis.

• Bahwa PT. Esa Medika Mandiri dan dari PT.Indo Claro Sejahtera pernah mengirim surat penawaran ke Direktur RSUD Embung Fatimah Batam.

• Bahwa untuk surat penawaran yang berasal dari PT. Esa Medika Mandiri datanya sudah tidak bisa ditemukan lagi.

• Bahwa terhadap penawaran dan penentuan harga terlebih dahulu diambil dari beberapa data- data yang ada dilapangan.

• Bahwa selain penentuan harga yang berasal dari penawaran Terdakwa juga mengambil harga dari catalog tentang Informasi Harga Alat Kesehatan Dirjen Bina Yanfar Kemenkes RI kemudian diturunkan 10 % - 25 % dari harga yang tertera dalam catalog tersebut.

• Bahwa Terdakwa juga sudah tidak ingat lagi peralatan apa saja yang distributornya tidak mengirimkan surat penawaran.

• Bahwa terhadap harga penawaran yang dikirimkan oleh para distributor dalam daftar harga tersebut biasanya belum dilengkapi dengan PPn PPh (10%).

• Bahwa seingat Terdakwa para distributor peralatan kesehatan yang pada saat itu mengirimkan penawaran adalah PT. Esa Medika Mandiri dan PT.Indo Claro Sejahtera.

• Bahwa Terdakwa mempergunakan brosur yang berasal dari distributor peralatan kesehatan akan tetapi brosur-brosur tersebut saat ini sudah tidak ada lagi.

• Bahwa Terdakwa menerangkan dalam penyusunan spektek dilakukan oleh Terdakwa dibantu oleh anggota tim pendukung yang bernama SUKO YUDO ASMORO dimana hanya berdasarkan pada peralatan yang sudah dipilih dan tidak ada pembandingnya.

• Bahwa pada saat menyusun spesipikasi teknis (spektek) dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Terdakwa tidak pernah melakukan koordinasi dengan manajemen lama.

• Bahwa yang mengetik dokumen Harga Perkiraan Sendiri (HPS) tersebut adalah SUKO YUDO ASMOR atas perintah Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen.

• Bahwa pengetikan HPS dan Spesipikasi teknis dilakukan di samping ruang kerja Terdakwa.

• Bahwa yang dijadikan bahan penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) berasal dari tabel kompulasi yang sudah disusun oleh Terdakwa.

• Bahwa Terdakwa melakukan perubahan item/jenis peralatan kesehatan dari yang telah disusun manajemen sebelumnya tanpa melakukan perubahan Rancangan Anggaran Biaya.

• Bahwa rancangan anggaran biaya tersebut, yang dipergunakan tetap pada RAB awal sebagaimana yang telah disusun oleh Plt. Dir RSUD Embung Fatimah sebelumnya.

• Bahwa Terdakwa sudah tidak ingat lagi mengenai draft spesifikasi teknis yang disusun oleh tim pendukung yang bernama SUKO YUDO ASMORO.

• Bahwa untuk pemaketan peralatan yang akan dilelang dilakukan oleh Terdakwa dengan berpatokan pada Pagu Anggaran yang dialokasikan untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam..

• Bahwa Terdakwa pernah melakukan perubahan item barang yang telah disusun oleh pejabat sebelumnya.

• Bahwa seingat Terdakwa perhitungannya untuk masing-masing paket dilakukan disesuaikan dengan pagu anggaran.

• Bahwa Terdakwa langsung memilih peralatan yang ditawarkan tersebut tanpa mencari pembanding lainnya.

• Bahwa Terdakwa tidak mengetahui mengenai proses penagihan pembayaran dari perusahaan penyedia barang karena semua sudah diurus oleh bendahara keuangan.

• Bahwa pernah ada dua (2) Surat Perjanjian/kontrak yang dibuat oleh Terdakwa dan kemudian surat perjanjian tersebut ditanda tangani oleh Terdakwa bersama ALI ARNO DAULAY SE selaku Direktur PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa PT Masmo Masjaya adalah perusahaan yang menang pada acara pelelangan alat kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

• Bahwa Terdakwa kenal dengan FRANCISCA IDA SOPIA PRAYITNO (SISCA) sewaktu ketemu di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa pertemuan Terdakwa dengan SISCA menanyakan tentang kapan perjanjian kontrak tersebut akan dilakukan penandatangannya.

• Bahwa terhadap penanda tanganan tersebut Terdakwa jawab bahwa yang berhak untuk menandatangani kontrak tersebut adalah Direktur PT Masmo Masjaya.

• Bahwa selanjutnya dilakukan penandatangan kontrak tersebut anatara Terdakwa dengan ALI ARNO DAULAY SE juga yang hadir waktu itu adalah FRANCISCA IDA SOPIA PRAYITNO.

• Bahwa setelah kontrak tersebut ditanda tangani kemudian ALI ARNO DAULAY SE mengajukan pencairan dana sebesar 20 %.

• Bahwa setelah pencairan dana tersebut dilakukan kemudian dana digunakan untuk pembelian alat kesehatan.

• Bahwa pernah Terdakwa memerintahkan SUMALIK berangkat ke Jakarta untuk melakukan pemeriksaan alat kesehatan, kedokteran dan KB tersebut di daerah Tanjung Periuk.

• Bahwa setelah ada pemeriksaan alat tersebut oleh SUMALIK kemudian saksi melaporkannya kepada Terdakwa bahwa alat-alat kesehatan tersebut sampai tanggal 15 Desember tahun 2011.

• Bahwa berita acara yang ada kaitannya dengan pencairan dana, dibuat oleh SUMALIK atas perintah Terdakwa.

• Bahwa pernah SUMALIK selaku Ketua Panitia Penerima Barang menyodorkan dokumen-dokumen berkaitan dengan penerimaan barang, kemudian Terdakwa langsung membubuhkan tanda tangannya tanpa memeriksanya lagi.

• Bahwa Terdakwa mengetahui pada saat Berita Acara tersebut ditanda tangani, barang belum dikirim 100 %.

• Bahwa Terdakwa melakukan pemetaan terhadap ketersedian alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah untuk seluruh bagian.

• Bahwa untuk melengkapi penawaran distributor dilakukan dengan cara melakukan browsing internet.

• Bahwa Inventarisasi kebutuhan alat kesehatan dari hasil kunjungan di pameran di Hospital Expo yang diadakan oleh PERSI.

• Bahwa dari inventarisasi tersebut terkumpul data peralatan kesehatan yang dibutuhkan dalam bentuk daftar peralatan dilengkapi dengan brosur untuk masing-masing item alat tersebut.

• Bahwa spesifikasi dibuat dengan melakukan tabulasi terhadap berbagai jenis alat sesuai katagorinya (PA, IGD, ICU OK, Laundry, Dll).

• Bahwa Spesifikasi masing-masing alat dibuat dalam bentuk tabulasi sandingan agar mudah membandingkan spesifikasi masing-masing alat.

• Bahwa meminta bantuan tim teknis untuk melakukan verifikasi terhadap alat yang sudah dimuat dalam table tersebut dan dipilih 3 (tiga) spesifikasi yang setara untuk masing-masing alat.

• Bahwa penyusunan spesifikasi hanya berdasarkan interprestasi PPK semata-mata.

• Bahwa untuk peralatan pendukung Terdakwa naikkan sesuai harga peralatan yang setara yang informasinya dan Terdakwa peroleh dari buku harga alat kesehatan yang dikeluarkan oleh Dirjen Binyanfar.

• Bahwa untuk bahan habis pakai dinaikkan dengan membandingkan kontrak sejenis serta informasi biaya satuan yang ditetapkan oleh distributor dan memperhitungkan harga setempat.

• Bahwa Terdakwa tidak pernah melakukan koordinasi dengan manajemen lama yaitu BURALIMAR karena ketika ditanya bagaimana proses penyusunannya.

• Bahwa Terdakwa membutuhkan waktu yang cukup lama untuk menetapkan spesifikasi dimana tahap akhirnya adalah membandingkan kekuatan masing-masing alat melalui table/format sandingan.

• Bahwa Terdakwa tidak mungkin memilih spesifikasi tanpa paham proses yang dilakukan oleh tim manajemen yang lama.

• Bahwa sebagaian besar distributor telah presentasi sebelum Terdakwa menjabat sebagai Direktur, ada beberapa yang diminta tapi sudah tidak ingat lagi.

• Bahwa Terdakwa sudah menemukan usulan revisi alat beserta RABnya yang Terdakwa tujukan kepada walikota Batam pada tanggal 9 Agustus 2011.

• Bahwa kemudian Terdakwa tujukan pula revisi tersebut ke Kemenkes RI Dirjen BUK yang mana usulan pada saat itu diterima oleh Staf PPI dan

• Bahwa Terdakwa menghadap IDA BAGUS NGURAH SEMIDAH sebagai Kasubbag Anggaran.

• Bahwa Terdakwa pernah melakukan revisi dan mengantar revisi tersebut ke Kemenkes RI berdasarkan surat perintah Walikota Batam dengan No : 123/SPT/VIII/2011.

• Bahwa pada awalnya Terdakwa tidak kenal dengan namanya SISKA selaku utusan dari PT. MASMO MASJAYA.

• Bahwa pertama kali tahu nama SISKA setelah selesainya proses lelang pengadaan barang dan jasa di RSUD Batam Propinsi Kep. Riau tahun 2011.

• Bahwa FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO pernah datang ke ruang tunggu dan menanyakan kapan perjanjian/ kontrak dengan PT.Masmo Masjaya ditandatangani.

• Bahwa selanjutnya kontrak tersebut ditanda tangani oleh Direktur PT Masmo Masjaya setelah Terdakwa keluar ruangan.

• Bahwa pada tahun 2013 ada proses hukum dilakukan di KPPU Kota Batam yang berjalan selama dua (2) tahun yaitu dari tahun 2012 s/d tahun 2013.

• Bahwa Terdakwa tidak mengetahui hubungan FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dengan PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa setelah ada putusan KPPU Terdakwa baru mengetahui FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO ada hubungan dengan PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa sepengetahuan Terdakwa ALI ARNO DAULAY.SE pernah beberapa kali datang ke kantor Terdakwa pada saat tanda tangan kontrak dan juga pada saat akan mengajukan pembayaran terakhir.

• Bahwa sepengetahuan Terdakwa FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO adalah karyawan dari ALI ARNO DAULAY.SE.

• Bahwa Terdakwa juga tidak mengetahui ada hubungan antara agen merk alat kesehatan tertentu dengan FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO.

• Bahwa Terdakwa tidak pernah melihat dokumen lelang sebelum menjabat sebagai Direktur RSUD Batam.

• Bahwa kompetensi Terdakwa secara teknis terhadap spesifikasi alat kesehatan kurang memadai dan juga sesuai kepentingan tupoksi untuk itu atas inisiatif Terdakwa.

• Bahwa dari hasil pekerjaannya dipergunakan untuk kepentingan program RSUD Kota Batam.

• Bahwa sehubungan dengan renstra untuk meningkatkan RSUD Batam dari Type D menjadi type C / RSUD Ponek.

• Bahwa Terdakwa meminta kepada Tim Pendukung tersebut juga untuk memberikan masukan kepada Terdakwa tentang peralatan-peralatan apa saja yang diperlukan Rumah Sakit dari type D ke type C.

• Bahwa terjadi perubahan visi dan misi RSUD Embung Fatimah yaitu menjadi Rumah Sakit Unggulan dengan pelayanan prima.

• Bahwa standar Rumah Sakit yang dituju pada tahun 2011 s.d. 2012 adalah Rumah Sakit Type C & RS PONEK.

• Bahwa Investarisasi dan kategorisasi penawaran distributor berdasarkan kepada item kebutuhan.

• Bahwa setelah tersedianya alat ini dan beroperasi maka RSUD Kota Batam ditetapkan menjadi RSUD Kota Batam menjadi Type C dan Type B dalam kurun waktu 17 (tujuh belas) bulan dan terakreditasi serta menjadi Rumah Sakit Rujukan Regional Propinsi Kepri.

• Bahwa pencairan dana untuk kegiatan pengadaan alat kesehatan di Rumah sakit Embung Fatimah Kota Batam dilakukan dua (2) tahap.

• Bahwa untuk tahap pertama uang muka di cairkan sebesar 20% dengan nilai sebesar Rp. 3627.738.300,- (tiga miliyar enam ratus dua puluh tujuh juta tujuh ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah).

• Bahwa untuk tahap kedua (2) dicairkan lagi dana untuk menjadi 100 (seratus persen) dengan nilai sebesar Rp.14.510.153.200,- (empat belas miliyar lima ratus sepuluh juta seratus lima puluh tiga ribu dua ratus rupiah).

• Bahwa meskipun dana telah dicairkan semuanya namun pekerjaan masih belum selesai semuanya.

• Bahwa Terdakwa pernah membuat surat kontrak yang dilakukan sebanyak dua (2) kali namun dalam perubahan tersebut tidak dilakukan addendum terhadap perjanjian tersebut.

• Bahwa dalam serah terima pengadan alat kesehatan, kedokteran dan KB sebagian ada keterlabatan yaitu alat datang tanggal 5 Februari 2012.

• Bahwa atas kererlambatan alat tersebut Terdakwa tidak melakukan permintaan denda kepada PT Masmo Masjaya selaku Pemenang lelang.

Menimbang, bahwa dipersidangan Penuntut Umum mengajukan barang bukti diantaranya adalah sebagai berikut :

1. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar harga (price list) PT. Medika Cahaya Mandiri per tanggal 1 Juni 2010 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager PT. Medika Cahaya Mandiri;

2. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : Q.001823/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

3. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT.Masmo Masjaya Nomor : Q.001824/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

4. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Mitra Bina Medika Nomor : Q.001837/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

5. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Bina Karya Sarana Nomor : Q.001838/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

6. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : Q.001825/MCM/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

7. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Delta Handayani Nomor : Q.001826/MCM/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

8. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 500/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho selaku Branch Manager;

9. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman barang PT. Medika Cahaya Mandiri tanggal 5 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

10. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 006718 tanggal 30 Nopember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

11. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 006726 tanggal 5 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

12. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman uang (transfer) dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri melalui Bank BNI sebesar Rp. 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah);

13. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 4123003589 periode 30 November 2011 s.d. 31 Desember 2011 senilai Rp. 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah);

14. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Cahaya Medika Mandiri, kode dan nomor seri : 010.000-11.00000587 tanggal 30 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager;

15. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Cahaya Medika Mandiri, kode dan nomor seri : 010.000-11.00000695, tanggal 31 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager;

16. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) PT. Medika Cahaya Mandiri, tanggal 12 Desember 2011, jumlah bayar Rp. 143.014.078;

17. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) PT. Medika Cahaya Mandiri, tanggal 31 Januari 2012, jumlah bayar Rp. 166.437.989;

18. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorization tanggal 15 Juli 2010 yang dikeluarkan PT. Fresenius Kabi Indonesia untuk PT. Medika Cahaya Mandiri;

19. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : DEPKES RI AKL 20902900600 tanggal 25 Maret 2009, nama product : Injectomat MC Agilia, jenis produk : Infusion Pump;

20. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902113156, tanggal 29 November 2011, nama : Fresenius Optima PT Volumetric Infusion Pump, jenis produk : Infusion Pump;

21. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902702012 tanggal 21 April 2011, nama: Fresenius Orchestra Base Primea ana Accessories, jenis produk : Infusion Pump;

22. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902702016, tanggal 21 April 2011, nama : Fresenius Orchestra Module DPS+, jenis produk : Infusion Pump;

23. 2 (dua) lembar dokumen foto kantor ekspedisi yang beralamat di Komplek Pusat Bisnis Pluit Jalan Kapuk Kamal Raya No. 40 Blok N-20 Jakarta Utara.

24. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Purchase Order dari PT.New Module Int yang ditujukan kepada Nikon Corporation No.: NM 110105 ALN,tanggal 11 Januari 2011;

25. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Packing List dari produsen (Nikon),tanggal 20 Januari 2011;

26. 2 (dua) lembar fotocopy dilegalisir Invoice Pembelian barang Nomor : KKB0232 tanggal 20 Januari 2011;

27. 1 (satu) lembar Fotocopy (dilegalisir) Bukti pengiriman barang melalui Jasa Angkutan Laut Pantainer Express Line No.Waybill : TY0338583 tanggal29 Januari 2011;

28. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Pemberitahuan Import Barang (PIB) atas pembelian alat kesehatan oleh PT.New Module Int Nomor : 040300 tanggal 18 Februari 2011;

29. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Penunjukkan Dealer dari PT.New Module Int kepada PT.Indo Claro Sejahtera Nomor : 015/LSC/G/II/2011 tanggal 28 Februari 2011;

30. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) beserta print out e mail dari e mail saudara ROBERT MANALU yang ditujukan kepada PT.New Module Int. (DANNY) tanggal 29 September 2011 perihal : permintaan surat dukungan untuk PT.Sangga Cipta Perwita, PT. Masmo Masjaya, PT. Trigels Indonesia dan PT.Delta Handayani;

31. 3 (tiga) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Dukungan atas nama :

1. PT. Sangga Cipta Perwita,Nomor : 348-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011;

2. PT. Masmo Masjaya Nomor : 349-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011;

3. PT. Trigels Indonesia Nomor : 350-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011.

32. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Purchase Order dari PT. Indo Claro yang ditujukan kepada PT.New Module Int Nomor : 325/ICS/X/11 tanggal 4 Oktober 2011;

33. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Faktur Penjualan dari PT.New Module Int kepada PT.Indo Claro Nomor : 1SO1/Okt/11/25/ZC tanggal 4 Oktober 2011;

34. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Packing List (Surat Jalan) Nomor : 1SO1/Okt/11/25/ZC tanggal 4 Oktober 2011 yang ditujukan kepada PT.Indo Claro Sejahtera;

35. 8 (delapan) lembar asli brosur Nikon Biological Microscope Eclipse E.100.

36. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 655/BI/SD/MM/X/ 2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

37. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 654/BI/SD/SCP/X/ 2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

38. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : 656/BI/SD/TI/X/ 2011, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

39. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Delta Handayani Nomor : 657/BI/SD/DH/X/ 2011, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

40. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Hospital Furniture Pricelist per Juli 2011;

41. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : 488 /MMJ /PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011;

42. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti setoran Bank Mandiri dari Fransisca Ida Sofia kepada PT. Blessindo Indonesia;

43. 1 (satu) bendel foto copy legalisir rekening koran PT. Blessindo Indonesia Nomor rekening : 006-00-0563026-8 periode 1 Desember s/d 31 Desember 2012;

44. 1 (satu) bendel foto copy legalisir rekening koran PT. Blessindo Indonesia Nomor rekening : 006-00-0563026-8 periode 1 Januari s/d 31 Januari 2012;

45. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Blessindo Indonesia Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000240 tanggal 5 Desember 2011;

46. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Blessindo Indonesia Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000275 tanggal 25 Desember 2011;

47. 1 (satu) bendel foto copy legalisir bukti surat setoran pajak PT. Blessindo Indonesia tanggal 20 Januari 2012;

48. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Departemen Kesehatan kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : YF.05.05.V.B.506 tanggal 29 Februari 2008 perihal produk bukan alkes;

49. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Surat Nomor : YF.05.05.V.B.506 tanggal 29 Februari 2008;

50. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Departemen Kesehatan kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : YF.05.05/2/2074/2008 tanggal 17 Oktober 2008 perihal produk bukan alkes;

51. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 11402800080 tanggal 6 Maret 2008;

52. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 11402800080 tanggal 18 Januari 2013;

53. 1 (satu) lembar foto copy legalisir nomor pendaftaran Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 11402800078, tanggal 6 Maret 2008;

54. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 11402800078, tanggal 16 Januari 2012;

55. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMKES RI AKL 10903011604, tanggal 5 Juli 2010;

56. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 10903900041, tanggal 10 Maret 2009;

57. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 10902800098, tanggal 18 Januari 2013;

58. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kementerian Kesehatan RI Nomor : YF.05.05 /5 /0681 /2011, tanggal 29 Juli 2011 perihal informasi produk;

59. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 10903800138, tanggal 29 November 2012;

60. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice PT. Blessindo Indonesia Nomor : Inv-MM/BI/1211/024 tanggal 25 Desember 2011 yang ditanda tangan Richard M. Sutopo selaku Direktur PT. Blessindo Indonesia;

61. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/071211-MM tanggal 7 Desember 2011;

62. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/211211-MM tanggal 21 Desember 2011;

63. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/221211-MM tanggal 22 Desember 2011;

64. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/231211-MM tanggal 23 Desember 2011;

65. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Blessindo Indonesia Nomor 19 tanggal 9 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris Netty Maria Machdar, SH;

66. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 02.605.355.3-008.000 atas nama PT. Blessindo Indonesia;

67. 1(satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil Nomor : 00995-05/PK/P1/1.824.271 tanggal 2 Desember 2010;

68. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor 09.04.1.46.25254 tanggal 15 Pebruari 2012 atas nama PT. Blessindo Indonesia;

69. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 586/1.824/2013 tanggal 21 Nopember 2013;

70. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Nomor : 586/1.824/2013 tanggal 21 Nopember 2013;

71. 1 (satu) lembar foto copy legalisir 2 (dua) buah KTP atas nama Richard M. Sutopo dan Jeanette Christianti S;

72. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/291/AK.2/2012 tanggal 28 May 2012 tentang izin penyalur alat kesehatan;

73. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/119/AK.2/2014 tanggal 11 Maret 2014 tentang izin penyalur alat kesehatan;

74. 1 (satu) bendel brosur-brosur alkes PT. Blessindo Indonesia.

75. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin The Republic Belarus No. 0051238;

76. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Penjualan PT. Sumber mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya No. Faktur : 059/12/2011/INVSMA, tanggal 27 Desember 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

77. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000422 dari PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya sebesar Rp. 178.750.000,- ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

78. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.1 tanggal 1 Desember 2010;

79. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.2 tanggal 1 Desember 2010;

80. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.3 tanggal 1 Desember 2010;

81. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.4 tanggal 1 Desember 2010;

82. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Pemberitahuan Impor Barang (PIB) Kantor Pabean : KPPBC No. Pengajuan : 000000-004670-20101220-010293;

83. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Authorization Republic of Belarus tanggal 21 November 2011;

84. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Power of Attorney tanggal 18 September 2008 berikut lampiran Certifikat EN ISO 13485:2003 dan Certificate EN ISO 9001;2000;

85. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan1 PT.Sumber Mandiri Alkestron No. Surat jalan : 001/SMA-MMJ/XII/2011 tanggal 27 Desember 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO dan KOSWARA (karyawan PT. Masmo Masjaya) ;

86. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran giro Bank Mandiri No. Rek. 120-00-0487517-0 periode 1/2/12 s/d 29/02/12;

87. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya No. SMAL/KONF/XI/11/163, tanggal 9 November 2011 Perihal Konfirmasi Pesanan ditandatangani oleh YENNY (Adm. Marketing);

88. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron No.: 497/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 ditandatangani oleh A.ARNO DAULAY, SE;

89. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestronkepada PT. Masmo Masjaya No : 001/SD-SMAL/05.10.11 tanggal 5 Oktober 2011;

90. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup menyerahkan Certificate of Origin(CoO) PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

91. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

92. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

93. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

94. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

95. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Instalasi untuk alat yang ditawarkan/melaksanakan uji coba fungsi serta pelatihan peralatan PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

96. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak Keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur Pajak nama PKP ; PT. Sumber Mandiri Alkestron masa pajak : 12-12-2011;

97. 1 (satu) lembar foto copy legalisir aplikasi setoran Bank Mandiri atas nama Fransisca Ida Sofia kepada PT. Sumber Mandiri AlkestronNo Rek. 120-000-4875170 sebesar Rp. 196.625.000,-;

98. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Description of Goods Medin (Brosur);

99. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat DepKes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan DEPKES RI No AKL 21104905166 tanggal 9 Oktober 2009 ditandatangani oleh Dra.KUSTANTINAH, Apt.,M.App.Sc;

100. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat DepKes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21104905166 tanggal 3 Desember 2013 ditandatangani oleh drg. ARIANTI ANAYA, MKM;

101. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat Notaris WIWIEK WIDJAJANTI, SH salinan akta risalah rapat PT. Sumber Mandiri Alkestron No. 1 tanggal 19 Maret 2013;

102. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Notaris INGRID LANNYWATY, SH akta PT. Sumber Mandiri Alkestron PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor : 253 tanggal 23 Agustus 2005;

103. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Pradithha Sejahtera Jaya kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor : 105/Doc/PSJ-BJM/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal Permohonan Surat Dukungan ditandatangani ADITYA DWI.P. M. (Wakil Direktur PT. Pradithha Sejahtera Jaya);

104. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Delta handayani No : 002/SD-SMAL/06.10.11, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

105. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Trigels Indonesia No : 001/SD-SMAL/06.10.11, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

106. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Sangga Cipta Perwita No : 002/SD-SMAL/04.10.11, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

107. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 02.475.971.4-048.000 nama : PT. Sumber Mandiri Alkestron;

108. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)-Menengah Nomor : 918/634/1.824.271 tanggal 26 Mei 2010 ditandatangani DRS. NAHAR ARIFIN. MM;

109. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor HK.07.Alkes/IV/388/AK.2/2013, tanggal 24 Juli 2013 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

110. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Sangga Cipta Perwita No. 404/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

111. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No.: 405/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

112. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Trigels Indonesia No ; 406/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 5 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

113. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Delta Handayani No : 407/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

114. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

115. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

116. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

117. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

118. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

119. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Sertificate of Origin (CoO) PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

120. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 486/MMJ/PO/XI/2-11, tanggal 7 November 2011ditandatangani oleh A. ARNO DAULAY, SE;

121. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 0085/AHI/122011, tanggal 7 Desember dan Surat Jalan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 0085/AHI/122011, tanggal 7 Desember 2011;

122. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak 010.000-11.00002682, tanggal 7 Desember 2011 nilai sebesar Rp. 14.010.000,- ditandatangani TJEN NALLY;

123. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran PT. AMPM Healthcare Indonesia No. Rek. 5360128778 periode 30-11-11 s/d 31-12-11;

124. 1 (satu) lembar foto copy legalisir PRICE LIST 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

125. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur nomor : 036/MPM/032011 tanggal 28 Maret 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

126. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak nomor : 010.000-11.00001380 tanggal 28 Maret 2011;

127. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur nomor : 0663/MPM/072010 tanggal 29 Juli 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

128. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak nomor : 010.000-10.00002275 tanggal 29 Juli 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia.

129. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Buku Notaris & Pejabat Pembuat Akte Tanah TITIK SOERYATI SOEKESI, SH, Jl. Letjen S. Parman No. 25 Malang, tanggal 20 September 2008 atas nama PT. MEDISYS;

130. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Pemerintah Kota Malang Nomor : TDP 130815201678, tanggal 01 Desember 2010;

131. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ijin Usaha Perdagangan (Menengah) Pemerintah Kota Malang Nomor : 517/ 126 /35.73.407/2010, tanggal 30 November 2010, atas nama PT. “MEDISYS”;

132. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU- 85788.AH.01.01.Tahun 2008, tanggal 13 November 2008, atas nama PT. MEDISYS;

133. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) : 01.045520, tanggal 11 Desember 2013, atas nama PT. MEDISYS;

134. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Kemenkes RI AKL 20403110598, tanggal 23 April 2013;

135. 1 (satu) bender foto copy legalisir Mail Permohonan Dukungan dari PT. Pradita Sejahtera Jaya;

136. 1 (satu) lembar foto copy legalisir buktiPengiriman dokumen Dukungan dari PT. MEDISYS ke PT. Masmo Masjaya;

137. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penawaran Harga Mesin Anestasi PT. MEDISYS kepada ADRIO di Banjarmasin, tanggal 02 September 2011;

138. 1 (satu) bendel foto copy legalisir PT. MEDISYS Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan, tanggal 04 Oktober 2011;

139. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Medisys kepada PT. Sangga Cipta Perwita, tanggal 04 Oktober 2011;

140. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. MASMO MASJAYA, tanggal 04 Oktober 2011;

141. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. TRIGELS INDONESIA, tanggal 05 Oktober 2011;

142. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. DELTA HANDAYANI, tanggal 06 Oktober 2011;

143. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Infois CV. RAFI kepada PT. MEDISYS, tanggal 16 Januari 2012;

144. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Instalasi dan Uji Fungsi PT. MEDISYS, tanggal 16 Januari 2012;

145. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. MASMO MASJAYA Nomor : 484/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 07 November 2011.

146. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir TRILUX Price List 2012;

147. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Bukti Tanda Terima Kiriman Barang Consignment Note No. 002438 dari PT.Karya Putra Ardini;

148. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 499 /MMJ /PO /XI/2011 tanggal 7 November 2011 dari PT. Masmo Masjaya kepada PT.Hospi Medik Indonesia yang ditandatangani oleh A. ARNO DAULAY, SE.

149. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual PT. Hospi Medik Indonesia No. 104 /SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2015 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

150. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan No. 104 /SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011dari PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya yang ditanda tangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

151. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

152. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan sanggup menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S. YUSUP selaku Direktur;

153. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

154. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

155. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

156. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pendirian Perseroaan Terbatas PT. Hospi Medik Indonesia Nomor Akta 29 tanggal 18 Juli 2009, yang dikeluarkan oleh Notaris Dahlia, SH;

157. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada RSUD Embung Fatimah No. DO/026/I/HMI/2012, tanggal 19 Januari 2012;

158. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorization Trilux Engineering Health tanggal 1 Januari 2011;

159. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. DO/320/XII/HMI/2011, tanggal 7 Desember 2011 Po. 499/MMJ/PO/XII/2011;

160. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran PT. Hospi Medik Indonesia No. Rek. 2763046168 periode 31-01-12 s/d 29-02-12;

161. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin ConMed Electrosurgery tanggal 9 September 2011;

162. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Trilux Engineering Health tanggal 11 Januari 2012;

163. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur PT. Hospi Medik Indonesia tanggal 7 Desember 2011 sebesar Rp. 128.700.000,-;

164. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Sales Authorization Letter ConMed Corporation tanggal 8 Februari 2013;

165. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 537/MMJ/SPB/XII/11 tanggal 2 Desember 2011 perihal pengiriman alat kesehatan yang ditanda tangani oleh A. Arno Daulay, SE.

166. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indofarma Global Medika Nomor : 4171/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

167. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Indofarma Global Medika Nomor : 4171 A/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

168. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop Nomor : 4171 B/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

169. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Kepemilikan Workshop Nomor : 4171 B1/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

170. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan Nomor : 4171 C/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

171. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual Nomor : 4171 D/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

172. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun Nomor : 4171 E/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

173. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap Nomor : 4171 F1/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

174. 1 (satu) lembar foto copy legalisir brosur Children Bed Children Care Series P-100 MS / P-120 MS;

175. 1 (satu) lembar foto copy legalisir dokumen order pembelian kepada PT.D&V Internasional Makmur Cemerlang, isinya tentang pembelian 10 Unit Children Bed P 120 dari PT. Indofarma Global Medika kepada PT.D&Vyang ditanda tangani oleh Sapnis Mardian ( Penangung jawab Tehnis) Hery Purwono (SCM Manager), Dirkeu(Pratoto S.Raharjo) diterima Oleh D&V tangal 19 Nopember 2011;

176. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat Perjanjian Penunjukan Distributor dari PT.D&V Internasional Makmur Gemilang dengan PT.Indofarma Global Medika Nomor : 108/DIR/I/2011, Nomor : 006-ADM/DIR/DV/IV/11 tanggal 12 Januari 2011 yang tanda tangani ARY GUNAWAN (selaku Dirut) dan IWAN TUNGGAL selaku Sales & Operation Direktur beserta lampiran berupa surat discount sparepart nomor : 024-ADM/MKT/DVI/II/12 tanggal 9 Februari 2012 dan price list of accesories;

177. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan No.455-SJ /LOG/DVI/XII/11 tanggal 29 Desember 2011 No. PO :991111013752 dari D&V International Makmur Gemilang kepada PT.Indofarma Global Medika yang diterima oleh RUDY pada tanggal 29 -12-2011;

178. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT.Indofarma Global Medika kepada PT.Masmo Masjaya No. 413 /SK /MKT/XI/2011 tanggal 26 Nopember 2011 perihal Sales Confirmasi Revisi Surat No. 0392 /SK/MKT/XI/2011;

179. 1 (satu) lembar foto copy Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Indofarma Global Medika No.491/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011;

180. 2 (dua) lembar foto copy legalisir bukti transfer pembayaran dari PT.Indofarma Global Medika kepada PT.D&V Internasional Makmur Gemilang tanggal 25 Nopember 2011, sebesar Rp.228.776.729,-;

181. 2 (dua) lembar foto copy legalisir bukti transfer pembayaran dari PT.Indofarma Global Medika kepada PT.D&V Internasional Makmur Gemilang tanggal 10 Februari 2012, sebesar Rp.909.210.416,-;

182. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penunjukan No.019-ADM/DIR/DVI/VII/11 tanggal 16 Juli 2011 yang ditanda tangani IWAN TUNGGAL ( Sales and Marketing Director) tentang penunjukan dari PT.D&V International Makmur Gemilang kepada PT.Indofarma Global Medika untuk memasarkan dan mendistribusikan produk merk Platinum, Acomed, Terraillon di Rumah Sakit seluruh Indonesia;

183. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Uji Fungsi Alat Kesehatan yang dikeluarkan oleh PT.Indofarma Global Medika yang ditanda tangani oleh Tehnisi, Sdr.DENY A;

184. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak PT.D&V Internasional Makmur Gemilang, Kode dan Nomor Seri : 010.000-00000002 , dengan pembeli barang kena pajak /penerima jasa kena pajak PT.Indofarma Global Medika, NPWP : 01.061.184.6-051.000, tanggal 28 Januari 2005, jumlah Rp. 181.434.00,(dasar pengenaan pajak Rp.164.940.000,- dan PPN 10% Rp.16.494.000,-;

185. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran (account statement) bank Mandiri KCP Batam Nagoya No. Rekening : 1090000141838-RPC, periode 01 Desember 2011-31 Desember 2011;

186. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran (account statement) bank Mandiri KCP Batam Nagoya No. Rekening : 1090000141838-RPC, periode 01 February 2012 – 29 February 2012;

187. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Penjualan Nomor PT. Indofarma Global Medika tanggal 30 Desember 2011, nama customer PT. Masmo Masjaya sebesar Rp. 214.422.000,-;

188. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Replenishment Packing Slip Nomor : 9911120115869, tanggal 3 Januari 2012;

189. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan PT. Masmo Masjaya Nomor : 565/MMJ/SJ/XII/11 tanggal Desember 2011, nama barang Children Bed, merk type : Platinum /P 120 MS, negara asal Taiwan, jumlah 10 Unit;

190. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Nomor : 1 Tanggal 4 Januari 2000, Perseroan Terbatas PT. Indofarma Global Medika, yang dikeluarkan oleh Notaris SUTJIPTO, SH;

191. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Salinan Akta Nomor : 09, Tanggal 18 Maret 2011, Pernyataan Keputusan Pemegang Saham PT. Indofarma Global Medika yang dikeluarkan Notaris ANDALIA FARIDA, SH., MH;

192. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor : 00243/1.824.271 tanggal 19 Januari 2010;

193. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 16 tanggal 26 Juni 2013 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Arnasya A. Pattinama, SH;

194. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 25 tanggal 29 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Arnasya A. Pattinama, SH;

195. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Nomor : 24 tanggal 6 November 1982 tentang Perseroan terbatas PT. Sangga Cipta Perwita yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT R. Muh. Hendarmawan, SH;

196. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 01.360.514.2-007.000 PT. Sangga Cipta Perwita, Graha Mas Pemuda Blok AB No. 17 Jati, Pulo Gadung Jakarta Timur.

197. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 Periode 1/02/12 s/d 29/02/12 transaksi tgl 08/02 Transfer Fransisca Ida S. sebesar Rp. 300.000.000,- dan 17/02 Transfer PO 058 Project RS Embung;

198. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 periode 1/03/12 s/d 22/03/12 transaksi tgl 1/03/12 s/d 22/03/12 transaksi tgl 05/03 Inward RTGS U/GRAHA Lima Jkrt Rp 327.481.250 dan tgl 06/03 Transfer pelunasan PO 059 PS Embung sebesar Rp. 352.965.006,-;

199. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 Periode 1/12/11 s/d 31/12/11 transaksi tgl 02/12 Transfer Fransisca Ida S ke PT. Trikarya Mandiri Perkasa sebesar Rp. 293,262.750,-;

200. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur no : FK048/XI/TMP/2011 tgl 08 November 2011;

201. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Pajak no : 010.000-11.00000048 sebesar Rp. 26.660.250,-;

202. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir sales invoice PT. Trikarya Mandiri Perkasa Invoice no FK056/XII/TMP/20 Invoice Date5 Des 2011 total invoice Rp. 627.481.250,-;

203. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kwitansi nomor : FK056/XII/TMP/2011 tgl 05 Desember 2011 sejumlah Rp. 627.481.250,-;

204. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Nomor : FK056/XII/TMP/2011 tgl 05 Desember 2011 sejumlah Rp. 627.481.250,-;

205. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Pajak Nomor Seri Faktur Pajak tgl 05 Desember 2011 PPN sejumlah Rp. 57.043.750,-.;

206. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT. Trikarya Mandiri No: TMP-448 /HR /X/2011 tanggal 04 Oktober 2011 perihal Penawaran harga (Revisi);

207. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kwitansi Nomor : FK048 /XI/TMP/2011 tgl 08 November 2011 sejumlah Rp. 293.262.750,-;

208. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. Trikarya Mandiri Perkasa Vendor Payment tgl 06 Maret 2012 sejumlah Rp. 352.965.007,-.

209. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. Trikarya Mandiri Perkasa Vendor Payment tgl 17 Februari 2012 sejumlah Rp. 128.958.459,-;

210. 1 (satu) lembar asli tembusan aplikasi setoran ke PT. Fondaco Dwitama Mandiri rek no : 105-000.518.4415 Mandiri Kantor Cabang Medan tgl 06/03/2012 Transfer dari PT. Trikarya Mandiri Perkasa;

211. 1 (satu) lembar asli tembusan setoran ke PT. Fondaco Dwitama Mandiri rek no : 105-000.518.4415 Mandiri Jkrt tgl 06/03/2012 Transfer dari PT. Trikarya Mandiri Perkasa nominal Rp 128.958.459,-;

212. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Purchase Order PT. Trikarya Mandiri Perkasa no : 058 /PO /TMP/XI/2011 tanggal 09 November 2011 yang ditujukan kepada PT. Fondaco total Rp.14.219,70;

213. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Purchase Order PT. Trikarya Mandiri Perkasa No : 059/PO/TMP/XI/2011 tanggal 09 November 2011 yang ditujukan kepada PT. Fondaco total Rp. 29.810,00;

214. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO No : 058/PO/TMP/XI/2011 hal 1.

215. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO no: 058/PO/TMP/XI/ 2011 hal 2;

216. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO no: 059/PO/TMP/XI/ 2011;

217. 3 (tiga) lembar asli tembusan Faktur PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/SI/11/1809-D tanggal 30 Desember 2011.

218. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/SI/11/1810-D tanggal 29 Desember 2011;

219. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur Pajak PT. Fondaco Dwitama Mandiri no faktur : MDN/SI/11/1809-D tanggal 30 Desember 2011 nilai Rp 11.723.496.

220. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur Pajak PT. Fondaco Dwitama Mandiri no faktur : MDN/SI/11/1810-D tanggal 29 Desember 2011 nilai Rp 32.087.727;

221. 1 (satu) bundel foto copy legalisir Kep Menhum dan Ham RI no : AHU-79457.AH.01.02. Tahun 2008 ttg Persetujuan Akta Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Menhum dan Ham RI;

222. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20403603407 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP – SHIN EI Ultrasonic Nebulizer Unit;

223. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20903603403 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP – SHIN EI SUCTION Unit;

224. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI nomor izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20903603401 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP – SHIN EI PORTABLE SUCTION Unit;

225. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor : HK.07.Alkes/V/ 751 / AK.2/2012;

226. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan Menengah No : 07162 – 02 / PM / 1.824.271 tanggal 26 Pebruari 2014;

227. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT Matesu Abadi no : 168/MA-X/2011 tanggal 4 Oktober 2011 untuk PT. Masmo Masjaya;

228. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Matesu Abadi Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan tgl 4 Oktober 2011;

229. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tgl 4 Oktober 2011;

230. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 tahun tgl 04 Oktober 2011;

231. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual tgl 4 Oktober 2011;

232. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Memiliki Bengkel atau Work Shop tgl 4 Oktober 2011;

233. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate of Origin (CoO) tgl 4 Oktober 2011;

234. 3 ( tiga ) lembar asli brosur merk Sharp;

235. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointmen As Agent dari SHARP – EI INDUSTRIES, INC tgl 7 February 2014;

236. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Price List 2011 PT. Matesu Abadi nomor : 0085/AHI/12/2011;

237. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan tanggal 22 Desember 2011 Nomor : SJT/1112/206;

238. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice No. PO 017/RIO/SPB-ADM/PSJ/XII/2011 tgl 22 Desember 2011;

239. 1 (satu) lembar foto copy legalisir No Rek : 0743042988 periode tgl 31-01-12 s /d 29 - 02 – 12 transaksi setoran kliring tanggal 14 – 02 – 11 sebesar Rp. 102.488.100,-;

240. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak no. 010.000-11.00005002 tgl 22 Desember 2011;

241. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Portable Suction Unit Type MINIC-DC NOV 12. 2010;

242. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Ultrasonic Nebulizer AUG 30 2011;

243. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Suction unit type JAN 18. 2011;

244. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Jet-0475 Initial Certification : 2001.12.10;

245. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Registration Koushin Industries, INC;

246. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Trigels Indonesia No. Rekening : 125-00-0652557-0, periode 1/01/12 s/d 15/02/12.-0;

247. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan surat setoran pajak tahunan Nomor : S-01014782/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2012, tanggal 22-02-2012;

248. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), nama PKP : PT. Trigels Indonesia, NPWP. 02.508.816.2-008.000, masa 1 s/d 1-2012;

249. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP : PT. Trigels Indonesia, masa 1 s/d 1 – 2012;

250. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, nama PKP : PT. Trigels Indonesia, masa 1 s/d 1 – 2012;

251. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan bukan pajak PT. BNI Cabang Pecenongan, nama Trigels Indonesia, alamat jalan Nusa Indah Raya No.17 J Jakarta Timur, senilai Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah);

252. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) Kementerian Keuangan RI, nama wajib pajak PT. Trigels Indonesia, NPWP: 025088162008000, tanggal 7/7/2014, jumlah setoran Rp. 100.000.000,-;

253. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Nota Konfirmasi Penerimaan Negara, cetak tanggal 10 Juli 2014, KPPN Jakarta I;

254. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Faktur Pajak, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000.12.00000007, tanggal 27 Januari 2012;

255. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirKwitansi No. : 400/KW-TGI/I/2012, tanggal 27 Januari 2012, senilai Rp. 1.129.811.760,-

256. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Faktur No. : 400/FK-TGI/I/2012, tanggal 27 Januari 2012;

257. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012;

258. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 1 s/d 1-2012;

259. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia;

260. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, masa 1 s/d 1 – 2012;

261. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012;

262. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 12 s/d 12 – 2011;

263. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia, masa 12 s/d 12 2011;

264. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak masukan yang dapat dikreditkan atas perolehan BKP/JKP dalam negeri, masa 12 s/d 12 – 2011;

265. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012;

266. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 11 s/d 11 – 2011;

267. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia, masa 112 s/d 11- 2011;

268. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir company profile PT. Trigels Indonesia jalan Nusa Indah Raya No.17 J Malaka Jaya Jakarta Timur;

269. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000-11.00006974, tanggal 30/12/2011;

270. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur nomor : 0772/MPM/122011, tanggal 30/12/2011 jatuh tempo 30/12/2011;

271. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor : 0772/MPM/122011, tanggal 30/12/2011;

272. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman barang, pengirim PT. Mega Pratama Medicalindo, penerima Batam, truck no.pol. ; B 9188 GI;

273. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta nomor : 350/1.751.21/IV/2011 tanggal 18 April 2011 berikut 2 (dua) lembar lampirannya;

274. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Tanda Daftar Perusahaan Nomor TDP 09.05.1.51.25813 tanggal 16 September 2009;

275. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Manufacturers Confirmation, tanggal 31 19 January 2010;

276. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointment tanggal 13 September 2011;

277. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan Pemasok Barang, Nomor Sertifikat : A 003.202.01-3-0095, tanggal 3 Januari 2011;

278. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan, Nama Perusahaan : PT. Fondaco Mitratama, Nomor Sertifikat : A 003.202.01-3-0095;

279. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Kartu Tanda Anggota Biasa Nomor Anggota : 20201-97027792/23-6-1997, tanggal 23-03-2011;

280. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : YF.02.01/V/371/2010, tanggal 26 Agustus 2010 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum III) beserta lampiran 3 (tiga) lembar lampiran;

281. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : YF.02.01 /014/2011, tanggal 27 Januari 2011 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum IV) beserta lampiran 2 (dua) lembar lampiran;

282. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan : DEPKES RI AKL 20502704589, tanggal 2 Oktober 2007;

283. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 20501112850, tanggal 31 Oktober 2011 beserta lampiran brosur Solar 8000i HighAcuity Patient Monitoring;

284. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 21603110307, tanggal 8 Februari 2011;

285. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 21603110306, tanggal 8 Februari 2011 beserta 4 (empat) lembar lampiran;

286. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Keputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI Nomor : HK.07.Alkes /V/234/AK.2/2008, tanggal 9 September 2008 beserta 4 (empat) lembar lampiran;

287. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.02.10 /V/289/2008, tanggal 7-10-2008 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum I) beserta lampiran 1 (satu) lembar lampiran;

288. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.02.01 /V/067/2009, tanggal 9-2-2009 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum II) beserta lampiran 2 (dua) lembar lampiran;

289. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP : 01.621.419.9-073.000 PT. Fondaco Mitratama tanggal terdaftar 07-04-2008;

290. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar No. : PEM-00627/WPJ.06/KP.1203/2008 tanggal 10 April 2008;

291. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Pengusahan Kena Pajak No. : PEM-00628/WPJ.06/KP.1203/2008 tanggal 10 April 2008;

292. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)-Besar Nomor : 03733/1.824.271, tanggal 14 September 2009;

293. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Salinan Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Fondaco Mitratama Nomor : 49, tanggal 14 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Tan Susy, SH;

294. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Trigels Indonesia No: 016/Doc/Tgs-Jkt/X/2011 tanggal 03 Oktober 2011 perihal permohonan surat dukungan;

295. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1495/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan ke PT. Trigels Indonesia;

296. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1496/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan of Origin (CoO);

297. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1497/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atas work shop;

298. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1498/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;

299. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama no: 1499/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun;

300. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1500/FDC5/DX/11, tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;

301. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1501/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;

302. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 015/SCP/SP/X/2011 tanggal 03 Oktober 2011 perihal permohonan surat dukungan;

303. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1488/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan ke PT. Sangga Cipta Perwita;

304. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1489/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan of Origin (CoO);

305. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1490/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop;

306. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1491/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;

307. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1492/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun;

308. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1493/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;

309. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1494/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;

310. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 026/MMJ/Jkt/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011, perihal permohonan Surat Dukungan;

311. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1480/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan;

312. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1481/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan certificate of origin (CoO);

313. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1482/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop;

314. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1483/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;

315. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1484/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 Tahun;

316. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1485/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;

317. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1486/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;

318. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 3 Oktober 2011 perihal penawaran Patient Monitor, Type: Solar 8000i, Merk : GE Healthcare;

319. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 3 Oktober 2011 perihal penawaran Operating Lamp LED Combination Dual Head, Type : iLed 5 dan iLed 3, Merk : Trumpf;

320. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 058/PO/TMP/XI/2011, tanggal 9 November 2011;

321. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00001809;

322. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Faktur Nomor : MDN/SI/11/1809-D, tanggal 30 Desember 2011;

323. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Jalan Nomor : MDN/DO/11/1812-D, tanggal 7 Desember 2011;

324. 1 (satu) lembar foto copy legalisir print out rekening Bank Mandiri No. Rekening : 105-00-0518441-5 atas nama PT. Fondaco Mitratama periode 1/02/12 s/d 29/02/12;

325. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000534 tanggal 29 Desember 2011;

326. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000533 tanggal 29 Desember 2012;

327. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Training Report PT. Fondaco Mitratama;

328. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 059/PO/TMP/XI/2011, tanggal 9 November 2011;

329. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00001810;

330. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan Nomor : MDN/DO/11/1811-D, tanggal 7 Desember 2011;

331. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Nomor : MDN/SI/11/1810-D, tanggal 29 Desember 2011;

332. 1 (satu) lembar foto copy legalisir print out rekening Bank Mandiri No. Rekening : 105-00-0518441-5 atas nama PT. Fondaco Mitratama periode 1/03/12 s/d 31/03/12;

333. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000536 tanggal 28 Desember 2011;

334. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000796 tanggal 22 Februari 2012;

335. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000797 tanggal 23 Februari 2012;

336. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000798 tanggal 24 Februari 2012;

337. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Fondaco Mitratama Mandiri Nomor : MD-0831/BN/31.10.11, tanggal 31 Oktober 2011 perihal penawaran harga peralatan medis;

338. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama Nomor : MD-001/EH/110110, tanggal 11 Januari 2010 perihal penunjukan sebagai salah satu sub distributor;

339. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin tanggal 17 Agustus 2011;

340. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Manufacturer Confirmation, tanggal 19 Januari 2010.

341. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran Bank Mandiri cabang KCP Jkt Krekot atas nama PT. Mega Pratama Medicalindo No. Rekening : 118-00-0466738-0, periode 01-01-12 s/d 31-01-12;

342. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirbukti pelaporan pajak yang terdiri dari :

     1. bukti penerimaan surat Nomor : S-01004276/PPN1111/ WPJ.06/KP.1203/ 2012 tanggal 30-01-2012;

     2. surat setoran pajak (SSP) NPWP : 02 592 920 9 073 000, tanggal 27 Januari 2012, nama WP : PT. Mega Pratama Medicalindo;

     3. daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak;

343. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpacking list No. 81005434/34 tanggal 20-12-2011;

344. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpermohonan pengiriman uang (application for fund transfer) PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 16-12-11 kepada Schaerer Mayfield Medical AG Nomor Rekening CH2900 235 235 504 520 60P nama Bank UBS Bern Switzerland senilai Rp. 379.028.585,-;

345. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpermohonan pengiriman uang (application for fund transfer) PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 02-11-11 kepada Schaerer Mayfield Medical Nomor Rekening CH2900 235 235 504 520 60P nama Bank UBS Bern Switzerland senilai Rp. 57.079.153,-;

346. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Pemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 27-12-2011, pemasok Schaerer Medical AG, importir Mega Pratama Medicalindo;

347. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Setoran Pabean, Cukai dan Pajak (SSPCP) Nomor : 025929209073000, nama Mega Pratama Medicalindo tanggal 22-12-2011, jumlah pembayaran Rp.78.551.000,-;

348. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisirPacking List BL1404 + BL 1408 + BL 1409;

349. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirPermohonan Pengiriman Uang (Application For Fund Transfer) tanggal 25-11-10, pengirim PT. Mega Pratama Medicalindo, penerima Surgiris, No. Rek. 3000 4023 2300 0109 4520 678 Bank Nord De France Entreprises (02323) senilai Rp. 1.118.876.370,-;

350. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirPemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 29-11-2010, pemasok Surgiris, importir Mega Pratama Medicalindo;

351. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir surat setoran pabean, cukai dan pajak (SSPCP), Nomor : 025929209073000, tanggal 29-11-2010, nama Mega Pratama Medicalindo, jumlah pembayaran Rp. 331.039.000,-;

352. 3 (tiga) lembarfoto Lembar Lanjutan Pemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 01-12-2010;

353. 1 (satu) lembar foto copy legalisirPemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 21-03-2011;

354. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Setoran Pabean, Cukai dan Pajak (SSPCP) Nomor : 025929209073000, nama PT. Mega Pratama Medicalindo, tanggal 18-03-2011, jumlah bayar Rp. 87.059.000,-;

355. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirKeputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/171/AK.2/2012, tanggal 11 April 2012, tentang izin penyalur alat kesehatan kepada PT. Mega Pratama Medicalindo;

356. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 06 tanggal 5 Mei 2010 yang dikeluarkan oleh Notaris/PPAT Stephany Maria Lilianti, SH.

357. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000.11.00016213 tanggal 02-12-2011;

358. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate D’Origine tanggal 21 Januari 2011;

359. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Manufacturer’s Authorization tanggal 16/05/2015;

360. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Registration, Certificate Number : 200305647, Initial Certification Date : August 06th, 2003, certificate issue date : August 28th, 2013, Certificate Expiry Date : November 16th, 2015;

361. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.05.05/2/476/2009 tanggal 30 Januari 2009 perihal keterangan produk beserta lampiran nama produk;

362. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah Nomor : 06339-02/PM/1.824.271, tanggal 26-09-2013;

363. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP No: 02.592.920.9-073.000, PT.Mega Pratama Medicalindo, terdaftar : 07-04-2008;

364. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Mega Pratama Medicalindo, Nomor TDP : 09.01.1.51.29074, tanggal 27 April 2010, berlaku s/d tanggal 27 April 2015;

365. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Nomor : 884/1.824 tanggal 27 November 2014;

366. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 884/1.824 tanggal 27 November 2014;

367. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak No. : PEM-00005/WPJ.06/KP.1203/2010 tanggal 7 Januari 2010;

368. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar Nomor : PEM-00004/WPJ.06/KP.1203/2010, tanggal 7 Januari 2010;

369. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 57, tanggal 25 Juli 2008, yang dikeluarkan Notaris/PPAT Stephany Maria Lilianti, SH;

370. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo atas nama Notaris/PPAT STEPHANY MARIA LILIANTI, SH, Nomor : 63 tanggal 28 Juli 2008;

371. 1 (satu) bendel foto copy legalisir akta pendirian perseroan terbatas PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 07 tanggal 05 Juni 2006 Notaris/PPAT STEPHANY MARIA LILIANTI, SH;

372. 1 (satu) lemar foto copy legalisir Permohonan Pengiriman uang application for fund transfer tanggal 18 November 2011 senilai Rp. 540.320.900,-;

373. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing list dari Danube Internasional;

374. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificat D’Origine Schaerer Medical AG;

375. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai (SPT MASA PPN) tanggal 30-01-2012;

376. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak masukan yang dapat dikreditkan atas perolehan BKP/JKP dalam PT. Mega Pratama Medicalindo masa pajak 12-12-2001

377. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Price list 2010 PT. Mega Pratama Medicalindo efective 1 Juni 2010;

378. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Storan Pajak (SSP) NPWP : 025929209073000 PT. Mega Pratama Medicalindo senilai Rp. 659.843.670,- tanggal 27 Januari 2012;

379. 1 (satu) lembar tulis tangan legalisir harga price list;

380. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order dari PT. Masmo Masjaya kepada PT.Enam Warna Indonesia Nomor : 489/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 7 November 2011;

381. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Invoice dari PT. Enam Warna Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. 2219 tanggal 22 November 2011;

382. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Tanda Terima No. 9023A tanggal 23 Desember 2011;

383. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat A DJO Global Company tanggal 18 Februari 2015 beserta lampiran 8 (delapan) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin DJO Global Company;

384. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Shortwave VE 100 Certificate of Origin tanggal 7 Januari 2009;

385. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Heuser tanggal 29 April 2013;

386. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Fysiomed NV tanggal 24 April 2013;

387. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin No. R/ 0760610 tanggal 24 April 2013;

388. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Confirmation Heuser tanggal 21 November 2007;

389. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir CE CERTIFICATION Chinesport tanggal 4 Januari 2010;

390. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Letter of Authorization to Distribute – Indonesia DJO kepada PT. Enam Warna Indonesia;

391. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat PT. Enam Warna Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. 8977 tanggal 3 Oktober 2011;

392. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Rekening Koran Bank Mandiri Cab. Pondok Kelapa No. Rekening 1660046719399 periode 16 November – 6 Desember 2011;

393. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Nomor Seri Faktur Pajak : 010.003-14.53056432 tanggal 9 Januari 2012 beserta tanda Bukti Penerimaan Negara Surat Setoran Pajak (SSP) atas nama Enam Warna Indonesia NPWP 021101498 – 432 - 000;

394. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) NPWP 021101498 – 432 – 000 atas nama PT. Enam Warna Indonesia;

395. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Berita Acara Serah Terima Pekerjaan tanggal 11 Januari 2011;

396. 1 (satu) bendel foto copy legalisir surat PT. Enam Warna Indonesia kepada CV. Jan Argo Nusantara No. 8791 tanggal 5 Oktober 2011;

397. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Enam Warna Indonesia No. 1932 tanggal 3 Oktober 2011;

398. 2 (dua) lembar foto copy Surat Angka Pengenal Importir – Umum (API-U) Depdagri Nomor : 102200174-P tanggal 8 Maret 2010;

399. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Kelurahan Jatisampurna Nomor :503/62-Kl.Jsp/VI/2014, Bulan Juni 2014;

400. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU-33970.AH.01.02.Tahun 2009 tanggal 21 Juli 2009;

401. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP : 02.110.149.8-432.000 PT. Enam Warna Indonesia;

402. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/V/435/AK.2/2010, tanggal 27 September 2010;

403. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Addendum I Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI Nomor : YF.05.03.V.A.SK.809 tanggal 15 Agustus 2005, tanggal 12 Juli 2007;

404. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Depkes Ri Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor : YF.05.03.V.A.720 tanggal 12 Juli 2007 perihal Perpanjangan Keagenan Izin Penyaluran Alat Kesehtan (Addendum I);

405. 1 (satu) lembar foto copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak No : PEM-03593/WPJ.22/KP.1203/2009, tanggal 21 oktober 2009;

406. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil Nomor : 510/976-BPPT/PK/XI/2012, tanggal 1 November 2012;

407. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan Nomor : 510/638-BPPT/PM/X/2009, tanggal 30 Oktober 2009;

408. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP : 102615207327 berlaku s.d 1 Juni 2015, tanggal 26 Juli 2010;

409. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar Nomor : PEM-03601/WPJ.22/KP.1203/2009, tanggal 21 Oktober 2009;

410. 1 (satu) bendel foto copy legalisir salinan Akta Notaris & PPAT atas nama QUORIENA JULIA SARI, SH pernyataan keputusan rapat PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 01 tanggal 18 Juni 2009;

411. 1 (satu) bendel foto copy legalisir salinan Akta Notaris & PPAT atas nama QUORIENA JULIA SARI, SH pernyataan keputusan rapat PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 01 tanggal 13 September 2008;

412. 1 (satu) bendel foto copy legalisir salinan Akta Notaris QUORIENA JULIA SARI, SH, akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Enam Warna Indonesia tanggal 26 Mei 2005 Nomor 5;

413. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Notaris H. RIZUL SUDARMADI, SH, perubahan atas Akta pendirian perseroan terbatas PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 3 tanggal 7 Oktober 2002;

414. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Notaris SOEHARTONO ADIWINOTO, SH & PPAT akta Pendirian perseroan terbatas PT. Enam Warna Indonesia berkedudukan di Jakarta Nomor : 3 tanggal 4 Februari 2002.

415. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Dukungan no.140/SU/NR/X/11, tanggal 5 Oktober 2011;

416. 1 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate of Origin (CoO) no. 140A/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

417. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau WorkShop no. 140B/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

418. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual no. 140C/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

419. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun no. 140D/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

420. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Tetap no. 140E/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

421. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi. Uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan No.140F/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

422. 1(satu) lembar fotocopy (dilegasir) Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan DepKes RI Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 21003705402 tanggal 12 Desember 2007;

423. 3 (tiga) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ADDENDUM I s/d ADDENDUM III;

424. 1 (satu) lembar fotocopy (dilagalisir) TNO CERTIFICATION CE-CERTIFICATE Medical Devices;

425. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) TNO CERTIFICATION ISO 9001 : 2000;

426. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Air Waybill HAWB : 201109121624;

427. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) INVOICE WIN GLOBAL LOG PTE LTD total $ 1,835.46;

428. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) INVOICE WIN GLOBAL LOGISTICS PTE LTD total $ 1,780.41;

429. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) LODE PROFORMA INVOICE customer number 42834 date 9/5/2011 Invoice number 11-170;

430. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Permohonan Pengiriman uang Application for fund transfer bank BCA jumlah yang dikirim Euro 8098;

431. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Faktur no : SN1211001 jumlah Rp. 240.000.000,-;

432. 4 (empat) bundel Asli legalisir Rekening Giro PT. Nuranda Risti Bank BNI Cab 94 Menteng periode Januari 2011 s/d Desember 2012, periode 01/12/2013 s/d 31/12/2013,periode 01/01/2014 s/d 31/01/2014 dan periode 01/01/2015 s/d 31/01/2015;

433. 9 (sembilan) lembar foto copy legalisir Rekening Giro Nyoto Soejanto Prajitno Bank BCA KCP Klender Pondok Bambu periode 2/01/11 s/d 5/03/15;

434. 1 (satu) bundel foto copy Legalisir Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Nur Anda Risti, tanggal 16 Januari 2009 no 26;

435. 1 (satu) buah Asli Buku Agenda Surat Keluar Masuk bulan Juli s.d. Desember 2011;

436. 1 (satu) lembarAsli Surat Penawaran Harga PT. Blesindo Indonesia tanggal 09 Juni 2011 yang ditandatangani oleh WILLY F. GOLIOT;

437. 6 (enam) lembar Asli Brosur peralatan kesehatan “Minor Surgey Basic Instrument Set” merek TEKNO yang diberikan oleh Fondaco Mitratama Jakarta;

438. 3 (tiga) lembar Asli Brosur peralatan kesehatan “Partus Set” merek TEKNO yang diberikan oleh Fondaco Mitratama Jakarta.

439. 1 (satu) lembar asli surat PT.Masmo Masjaya Nomor : 550/MMJ/SP/XII/2011, tanggal Desember 2011 perihal permohonan permintaan pembayaran beserta lampiran;

440. 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 842642S/137/112, tanggal 20-12-2011, sebesar Rp. 14.510.153.200,- untuk pembayaran lunas 100 % pekerjaan belanja pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Kontrak Nomor : 1478b/KONTRAK.ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 Nopember 2011, BAST No.220/RSUD/XII/ 2011, tanggal 15-12-2011.

441. 3 (tiga) lembar asli Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor :Kpts.1367a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 beserta 1 (satu) lembar lampiran;

442. 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Tugas Nomor : 800/1468.b/RSUD-EF tanggal 1 Nopember 2011 atas nama Winarto, SKM jabatan Staff Perencanaan RSDU Embung Fatimah;

443. 3 (tiga) lembar Keputusan Walikota Batam Nomor : KPTS.174/HK/VIII/2011 tanggal 8 Agustus 2011 tentang Penunjukan/ Pengangkatan Kuasa Pengguna Anggaran / Pengguna Barang dalam pengelolaan anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

444. 1 (satu) lembar Faktur Pajak, Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.000.11.00000008 nama PT. Masmo Masjaya, senilai Rp. 3.682.780.000,-

445. 1 (satu) lembar asli Petunjuk Operasional Kegiatan TA. 2011 tanggal November 2011;

446. 1 (satu) buah CPU HP Pavilion g3635d Home PC, Intel Pentium Dual Core Processor E2220, 2048MB DDR2, 160 GB 3G hard drive;

447. 1 (satu) buah CPU Lenovo ThinkCentre Edge71, Nomor : 11S0C00149ZVJ7FY25920R;

448. 1 (satu) buah CPU Lenovo ThinkCentre Nomor : 1S9948CTOL3ACX4F.

449. 1 (satu) lembar print out surat PT. Bina Karya Sarana kepada PT. Esa Medika perihal permohonan surat dukungan untuk mengikuti pekerjaan pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Tahun Anggaran 2011;

450. 3 (tiga) lembar print out RAB pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam TA. 2011;

451. 2 (dua) lembar print out surat dukungan PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 1948 tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Achsan (Direktur);

452. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Enseval Medika Prima Nomor : 0278/EMP-HLB/SURDUK/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 beserta 1 (satu) lembar lampiran yang ditanda tangan Sdr. M. Aqli Sulthon (Produk Manager);

453. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Fondaco Mitratama Nomor : 1529/FDC5/DM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Tjandra Mihardja (Direktur);

454. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. CV. Kharisma Utama Nomor : 4700/SD/KU/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. M. Teguh Rahardjo (Direktur Pemasaran);

455. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Luxindo Madya Pratama Nomor : 73/LMP/SR/X-11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Santo Raharjo (Marketing Manager);

456. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Mega Andalan Kalasan Nomor : 220/SK/PDG/2011, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Ir. Elviter (Kepala Cabang);

457. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : Q.001838/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Adi Nugroho, SE (Branch Manager);

458. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Sekarguna Medika Nomor : 1427/SGM/H/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Ir. Yosefin Christine C.K;

459. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Notaris NY. YETTY TAHER S.H tanggal 24 November 1988 Nomor 64 atasnama PT. Delta handayani Pratama;

460. 1 (satu) lembar foto copy legalisir KTP atas nama ADRIANTO BOEDIONO, GATOT BUDIONO DAN DAMIJATI;

461. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP atas nama ADRIANTO BOEDIONO dan GATOT BUDIONO:

462. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP nomor : 02.838.861.9-411.000 atas nama PT. Delta handayani Pratama;

463. 4 (empat) lembar print out legalisir aplikasi LPSE Kota Batam;

464. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Hasil Pelelangan No : 026/BA-HP/PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

465. 2 (dua) lembar print out legalisir Peserta lelang hasil evaluasi;

466. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Kementerian Hukum dan HAM RI Dirjen Administrasi Hukum Umum Nomor : AHU-AH.01.10-10346 tanggal 6 April 2011;

467. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU-45174.AH.01.02.Tahun 2011 tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan tanggal 15 September 2011;

468. 1 (satu) bendel foto copy legalisir surat Akta Notaris HARSONO, SH perihal Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa PT. Delta Handayani Pratama tanggal 17 Maret 2011 Nomor 61;

469. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroaan Terbatas (PT) Nomor TDP 30.08.1.46.02028 berlaku s.d tanggal 28 April 2016 nama perusahaan PT. Delta Handayani Pratama;

470. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar No. PEM-632/WPJ.08/KP.0303/2008 tanggal 30 Mei 2008;

471. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Perusahaan Kena Pajak No. PEM-02676/WPJ.08/KP.0303/2009 tanggal 20 Februari 2009;

472. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Izin Usaha Perdagangan (IUP)Besar Nomor : 503.1/77-BP2T/30-03/PB/XI/2008, tanggal 21 Nopember 2008;

473. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Usaha Nomor : 503/14/Kel.Pkj/I/2012, tanggal 24 Januari 2012;

474. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Walikota Tangerang Selatan Nomor : 575.3/275-BP2T/2014 tentang Ijin Gangguan tanggal 10 Juli 2014;

475. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/V/072/AK.22/2010, tanggal 29 Maret 2010 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan;

476. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.2 tanggal 5 Desember 2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya, No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

477. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan surat nomor : S-01055035/ PPN1111/WPJ.04/KP.0303/2014, tanggal 20-06-2014;

478. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak Keluaran Atas Penyerahan Dalam Negeri Dengan Faktur Pajak, nama PKP : PT. Esa Medika Mandiri, masa pajak 4-4-2014;

479. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan nama PKP : PT. Esa Medika Mandiri, masa pajak 4 s.d. 4-2014;

480. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai (SPT Masa PPN), nama PKP : PT. Esa Medika Mandiri, tanggal 27-05-2015, masa 4 s.d. 4-2014;

481. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak, Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.001-14.09539840, tanggal 29 April 2014;

482. 8 (delapan) lembar foto copy legalisir Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013, tanggal 30/11/2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

483. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.3, tanggal 08/12/2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

484. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.3, tanggal 21/12/2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

485. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran giro Mandiri KCP Jkt MT. Haryono, no. rekening : 070-00-0433073-9 atas nama PT. Esa Medika Mandiri, periode 1/01/12 s/d 31/01/12;

486. 1 (satu) lembar tindasan Laporan Pemasangan dan Service serta Perbaikan PT. Esa Medika Mandiri, tanggal 14-1-2012, nama alat Electrocouter, jenis ARC, type alat 300, S/N 30001569;

487. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat PT. Trigels Indonesia kepada Direktur PT. Esa Medika Mandiri, Nomor 0935/SD-TGI/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal permohonan surat dukungan dan harga;

488. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Trigels Indonesia, No.: 295/ESA/IX/2011, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

489. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

490. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

491. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

492. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

493. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

494. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

495. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya kepada Pimpinan PT. Esa Medika Mandiri, Nomor : 112/SPD-MMJ/IX/2011, tanggal 25 September perihal permohonan surat dukungan;

496. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat PT. Esa Medika Mandiri kepada PT.Trigels Indonesia, Nomor : 644-FG/ESA/PI-SPH/X/11, tanggal 5 Oktober 2011, perihal penawaran harga alat-alat medik untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA. 2011 beserta 17 (tujuhbelas) lampiran;

497. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Delta Handayani Pratama kepada PT. Esa Medika Mandiri, Nomor : 074/DP/IX/2011, tanggal 28 September 2011 perihal permohonan surat dukungan;

498. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Delta Handayani Pratama, No.: 295/ESA/IX/2011, tanggal 6 Oktober 2011;

499. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

500. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

501. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

502. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

503. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

504. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

505. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sangga Cipta Perwita kepada PT. Esa Medika Mandiri Nomor : 148/SCP/SP/IX/11, tanggal 24 September 2011 perihal permohonan surat dukungan yang ditanda tangani oleh Hj. Sri Mulyati N. Rahayu, SH selaku Direktur;

506. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita, No.: 292/ESA/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

507. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

508. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

509. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

510. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

511. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

512. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

513. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita, Nomor : 642-FG/ESA/PI-SPH/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 perihal penawaran harga alat-alat medik untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA.2011 beserta 17 (tujuhbelas) lampiran;

514. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya kepada PT. Esa Medika Mandiri Nomor : 112/SPD-MMJ/IX/11, tanggal 25 September, perihal permohonan surat dukungan yang ditanda tangani oleh Arno Daulay, SE selaku Direktur PT. Masmo Masjaya;

515. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Masmo Masjaya, No.: 293/ESA/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

516. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

517. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

518. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

519. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

520. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

521. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Masmo Masjaya, Nomor : 643-FG/ESA/PI-SPH/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 perihal penawaran harga alat-alat medik untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA.2011 beserta 17 (tujuhbelas) lampiran;

522. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice PT. Esa Medika Mandiri, No. : 201112-0013R1 tanggal 04/01/2012;

523. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Attachment PO 230/MED/IX/11 tanggal 28/09/11;

524. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Attachment PO 229/BOWA/IX/11 tanggal 28/09/11 Electrosurgical Generator, Merk Bowa-Germany, Type: ARC 300, 300 Watt Monopolar Cut;

525. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Gabungan Perusahaan Alat-Alat Kesehatan dan Laboratorium (Gakeslab) Nomor : 346/Gakeslab/Peng.Pus/VI/ 2014, tanggal 17 Juni 2014 perihal struktur harga alat-alat kesehatan, beserta 4 (empat) lembar lampiran;

526. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Invoice RV11-013622 Original, tanggal 28 October 2011, customer 14431, Order Type Normal, Shipping : DHL GI Forward Airfreight;

527. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Invoice No.: 90114669, tanggal 24-10-2011;

528. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Invoice RV11-014895 Original, Invoice RV11-014896 Original dan Invoice RV11-014898 Original tanggal 25 November 2011, customer 14431, Order Type Normal, Shipping : DHL GI Forward Airfreight;

529. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin.

530. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor : 03308-04/PM/1.824.271 atas nama PT. Utama Sarana Medika tanggal 6 Juni 2011, pendaftaran ulang tanggal 6 Juni 2016;

531. 1 (satu) lembar foto copy legalisirTanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor : 09.03.1.46.39863 tanggal 25 Juli 2013 atas nama PT Utama Sarana Medika;

532. 1 (satu) bendel foto copy legalisirAkta Pendirian Perseroan Terbatas PT. Utama Sarana Medika Nomor 2 tanggal 4 Nopember 2002 yang dikeluarkan oleh Ny. Fransisca Inning Soemantri, SH (Notaris dan PPATK).

533. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham Perseroan Terbatas PT. Utama Sarana Medika Nomor : 01 Tanggal 4 Januari 2013 yang dikeluarkan oleh Ny. Fransisca Inning Soemantri, SH (Notaris dan PPATK).

534. 1 (satu) lembar foto copy legalisirNPWP Nomor : 02.179.093.6-062.000 atas nama PT. Utama Sarana Medika Jalan Tebet Barat Raya No.3 Tebet Barat Jakarta Selatan, terdaftar tanggal 21/11/2002;

535. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Nomor : PEM-00824/WPJ.04/KP.1103/2012 tanggal 09 April 2012 yang dikeluarkan oleh Kanwil DJP Jakarta Selatan.

536. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Keterangan Terdaftar Nomor : PEM-00823/WPJ.04/KP.1103/2012, tanggal 09 April 2012 yang dikeluarkan oleh Kanwil DJP Jakarta Selatan.

537. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dirjen Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan HAM Nomor : AHU-AH.01.10-06339 tanggal 25 Februari 2013 perihal penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan PT. Utama Sarana Medika beserta lampiran Nomor : C-00774 HT.01.01.TH.2003 tentang pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia RI.

538. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 212/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

539. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 213/USM-SD/X/2011 tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

540. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 214/USM-SD/X/2011 tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

541. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 211/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

542. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) Nomor : 211a/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

543. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop Nomor : 211b/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

544. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual Nomor : 211c/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

545. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun Nomor : 211d/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

546. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan Nomor : 211e/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

547. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap Nomor : 211f/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

548. 1 (satu) bendel foto copy legalisirbrosur alat kesehatan PT. Utama Sarana Medika.

549. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Utama Sarana Medika kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : USM/593/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 perihal PT. Penawaran Harga Alat – Alat Kesehatan.

550. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Mamo Masjaya Nomor : 501/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 yang ditandatangani oleh A. Arno Daulay, SE.

551. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir Delivery Order PT. Utama Sarana Medika Nomor Pengiriman : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal pengiriman 9 Desember 2011, tujuan RSUD Embung Fatimah Batam.

552. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisir Berita Acara Uji Fungsi Alat tanggal 3 Februari 2012 yang ditanda tangani oleh Rosidah (RSUD Embung Fatimah) dan Hari Cahyono (PT.Utama Sarana Medika).

553. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir Service Report PT. Utama Sarana Medika tanggal 2 Februari 2012.

554. 1 (satu) lembar foto copy legalisir kuitansi PT. Utama Sarana Medika Nomor : 0399a/USM/Kw/XII/2011 tanggal 12 Desember 2011 senilai Rp. 600.250.000,-.

555. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice Nomor : 0399a/USM/INV/XII/2011, tanggal 12 Desember 2011.

556. 1 (satu) lembar foto copy legalisir kuitansi PT. Utama Sarana Medika Nomor : 0399/USM/Kw/XII/2011 tanggal 12 Desember 2011 senilai Rp. 800.428.750,-.

557. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice Nomor : 0399/USM/INV/XII/2011, tanggal 12 Desember 2011.

558. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Utama Sarana Medika Nomor Rekening : 6270071935 periode 30-11-11 s/d 31-12-11.

559. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/IV/001/AK.2/2015 tanggal 12 Januari 2015 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan.

560. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointment PT. Utama Sarana Medika Jalan Tebet Barat Raya No.3 Jakarta beserta lampiran.

561. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT. Praditha Sejahtera Jaya kepada PT. Bina Bakti Nomor : 104/Doc/PSJ-BJM/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal permohonan surat dukungan;

562. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT.Masmo Masjaya Nomor : 1003/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

563. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

564. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

565. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

566. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

567. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

568. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

569. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT. Delta Handayani Nomor : 1005/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

570. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

571. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

572. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

573. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

574. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

575. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

576. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 1002/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

577. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

578. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

579. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

580. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

581. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

582. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

583. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : 1004/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

584. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

585. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

586. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

587. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

588. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

589. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

590. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti tanda terima kiriman barang nomor : 210004933 tanggal 18-01-12 dan bukti bank masuk dari PT Masmo Masjaya Nomor 10/02/12, tgl 08/02/12 senilai Rp. 133.770.000,-;

591. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor Depkes RI AKL 20902504471 tanggal 14 Mei 2010 yang dikeluarkan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI;

592. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Authorization Letter, tgl 27 September 2011;

593. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya Nomor : 467/MMJ/PO/XI/2011, tgl 7 November 2011 yang ditanda tangani A. Arno Daulay, SE;

594. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat jalan tanggal 08-03-2012;

595. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir pengambilan barang retur tanggal 5/3/2012, nama customer PT. Masmo Masjaya;

596. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat jalan No. PRY-12/11-119, tanggal 26 Desember 11 kepada PT. Masmo Masjaya;

597. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Berita Acara Uji Fungsi dan Training Nomor : SK/0005/BNP/I/2012, tanggal 27 Januari 2012;

598. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur No. Faktur : PRY-01/12-005, tanggal 17 Januari 2012 dan surat jalan;

599. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Price List per o1 February 2009;

600. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 0123007830 periode 31-01-12 s/d 29-02-12.

601. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Pembanding Peralatan Kesehatan RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011, bulan Juli 2011;

602. 2 (dua) lembar foto copy legalisir RAB (Rencana Anggaran Biaya) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam TA. 2011;

603. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Spesifikasi Teknis;

604. 1 (satu) lembar foto copy legalisirDaftar Informasi Harga Peralatan Kesehatan & Laboratorium Efektif 1 Januari 2005 s.d 31 Desember 2005;

605. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan Kesehatan dan Laboratorium Effective : September 2005 s.d Desember 2006;

606. 1 (satu) bendel foto copy legalisirDaftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective Oktober 2005 s.d Maret 2006 PT. Graha Ismaya, LTD;

607. 1 (satu) bandel foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective 1 Oktober 2005;

608. 1 (satu) bandel foto copy legalisir PT. Pancaraya Krisnamandiri Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : 2 Januari 2006;

609. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : …… s.d ……. berikut lampiran;

610. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Daftar Keagenan PT. Andiarta Matra Utama;

611. 1 (satu) bandel foto copy legalisir Daftar Harga & Keagenan Alat-Alat Medis PT. Putria Pratama Hayu;

612. 5 (lima) lembar foto copy legalisir Price List SCHMIDT BIOMEDTECH INDONESIA SURGICAL, CRITICAL CARE, DIAGNOSTIG IMAGING AND AGFA;

613. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : 1 September s.d 31 Desember 2005;

614. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Harga CV. Panca Farma Jaya berikut lampirannya;

615. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : September 2005 s.d Maret 2006;

616. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium PT. Abadinusa Usahasemesta Product Socorex - Switzerland;

617. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium PT. Abadinusa Usahasemesta Product Thermo Jouan – France;

618. 5 (lima) lembar foto copy legalisir Daftar Harga PT. Triastri Meditama;

619. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium;

620. 1 (satu) bundel foto copy legalisir brosur-brosur alat kesehatan tahun 2011;

621. 1 (satu) lembar asli Surat Pengiriman CV. RAPI dari PT. Mandiri Nugraha tanggal 5 Desember 2011;

622. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal;

623. 1 (satu) lembar asli Surat Pengiriman PT. RAPI dari PT. Trikarya Mandiri tanggal 5 Desember 2011;

624. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Trikarya Mandiri Perkasa kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : TMP-607/SC/XII/2011, tanggal 5 Desember 2011.

625. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Pengiriman PT. Medika Cahaya Mandiri tanggal 5 Desember 2011;

626. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 05 IIX MCM tanggal 5 Desember 2011;

627. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang Masmo No.: 650/SJ-OFC/XII/2011 tanggal 6 Desember 2011.

628. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang Masmo No.: 649/SJ-OFC/XII/2011 tanggal 6 Desember 2011.

629. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada PT. Masmo No.: 0114/NG/CON/XII/2011 tanggal 6 Desember 2011.

630. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang Masmo No.: 0010/6495/OFC/SJ/OOP/1211 tanggal 6 Desember 2011;

631. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang MasmoNo.: 0011/SJ/OOP/1211 tanggal 6 Desember 2011;

632. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama PT. Mega Pratama Medicalindo Truck No. B 9188 GI tanggal 6 Desember 2011;

633. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman PT. CV. RAPI tanggal 6 Desember 2011 atas nama pengirim Ibu SISCA/PT. Labora;

634. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan No. 712/XII/11, tanggal 6 Desember 2011 kepada RSUD Embung Fatimah.

635. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Nurul Andaristi tanggal 6 Desember 2011, truck No. B 9598 NJ;

636. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan No.SN1211001, tanggal 6 Desember 2011 kepada FRANSISCA IDA SOFIA;

637. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Esa Medika kepada PT. Praditha/Masmo Masjaya No. truck B 9743 NM tanggal 6 Desember 2011.

638. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.2 kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 5 Desember 2011;

639. 1 (satu) bendel Asli tindisan Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013 kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 30 November 2011;

640. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Blesindo Indonesia Truck No. B 9486 TCB, tanggal 7 Desember 2011;

641. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Blesindo Indonesia Truck No. B 9486 TCB, tanggal 7 Desember 2011;

642. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama PT. Hospi Medika Indonesia Truck No. B 1331 TKX, tanggal 7 Desember 2011;

643. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. DO/328/XII/HMI/2011, tanggal 7 Desember 2011;

644. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan PT. Blesindo Indonesia No. SJ/071211-MM kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 7 Desember 2011;

645. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. 6 Warna Truck No. F 8688 SA, tanggal 7 Desember 2011;

646. 3 (tiga) lembar Asli Tindisan Tanda Terima No. 9023;

647. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Check List Engstrom PT. Utama Sarana Medika DO. No. : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal 9 Desember 2011;

648. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Check List IMM FM PT. Utama Sarana Medika DO. No. : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal 9 Desember 2011;

649. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Check List Ivent 201 PT. Utama Sarana Medika DO. No. : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal 9 Desember 2011;

650. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan CV. Indah Abadi Express No.: 0300 kepada RSUD Embung Fatimah tanggal 14 Desember 2011;

651. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan CV. Indah Abadi Express No.: 0299 kepada RSUD Embung Fatimah tanggal 12 Desember 2011;

652. 1 (satu) lembar Asli Surat PT. Pelayaran Tempurang Emas Tbk NO. 290/INSA/VI/1989, tanggal 15 Desember 2011 perihal Kronologi keterlambatan KM. Muara Mas V.61 Etd to Batam;

653. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Morning Position tanggal 15 Desember 2011;

654. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 14 Desember 2011;

655. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 13 Desember 2011;

656. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 12 Desember 2011;

657. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Morning Position tanggal 10 Desember 2011;

658. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 09 Desember 2011;

659. 4 (empat) lembar Surat Keputusan Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1066.a/RSUD-EF/VIII/2011, tanggal 11 Agustus 2011 tentang Penunjukan/pengangkatan panitia pemeriksa dan penerima barang/jasa anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

660. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 219/BA-Pem/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

661. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embang Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 220/TTPB/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 beserta lampirannya;

662. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pembayaran Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embang Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 221/BAP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

663. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embang Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 222/BA-PP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

664. 1 (satu) lembar Asli Surat Serah Terima Barang Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB PT. Masmo Masjaya Nomor : 558/MMJ/STB/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 beserta lampirannya;

665. 1 (satu) bendel Asli Berita Acara Uji Coba dan Uji Fungsi PT. Masmo Masjaya Nomor : 556.a/MMJ/BA-UCUF/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

666. 1 (satu) bendel Asli dokumen berupa :

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang / Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 219/BA-Pem/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang ditandatangani oleh Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang / Jasa RSUD Embung Fatimah Kota Batam T.A. 2011 yaitu Drs. FAISAL RIZA, M.Ec, Dev (Ketua), SUMALIK, SKM (Sekretaris), Dr. AZWAN.M.Sp.THT-KL (Anggota), EKI SUZANO, S.Sos, M.Sc (Anggota) dan WIWIEK D.ROSMARETA,S.Farm.Apt (Anggota) beserta A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Serah Terima Barang / Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 220/TTPB/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang diterima oleh Drg. FADILLA R.D MALARANGAN, M.Kes (Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam) dan yang menyerahkan A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Pembayaran Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 221/BAP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang diterima dan ditandatangani diatas materai oleh Drg. FADILLA R.D MALARANGAN, M.Kes (Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam) dan yang menyerahkan A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 222/BAP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang diterima dan ditandatangani diatas materai oleh Drg. FADILLA R.D MALARANGAN, M.Kes (Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam) dan yang menyerahkan A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

667. 1(satu) lembar foto copy legalisirsurat Walikota Batam Nomor : 804/RSUD-TU/X/2010, tanggal 27 Oktober 2010 perihal permohonan dana APBN Tahun 2011 untuk peningkatan alat kesehatan;

668. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor : PR.21.05/I.1/2985/2011, tanggal 26 April 2011 perihal penelaahan RKA/KL Dana Tugas Pembantuan TA. 2011 di lingkungan Dirjen Bina Upaya Kesehatan beserta lampiran jadwal penelaahan tugas pembantuan program pembinaan upaya kesehatan TA.2011;

669. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan RI Nomor : TU.08.01/I/1269/2011, tanggal 9 Mei 2011 perihal undangan beserta lampiran tindak lanjut hasil pembahasan tugas pembantuan program pembinaan upaya kesehatan Tahun 2011;

670. 1 (satu) bendel foto copy legalisirSurat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun Anggaran 2011 Nomor : 0643/024-04.4.01/04/2011, tanggal 20 Desember 2010;

671. 2 (dua) lembar foto copy legalisirKeputusan Walikota Batam Nomor : KPTS-107/BKD-PK/VI/2011, tanggal 6 Juni 2011 beserta lampiran;

672. 1 (satu) bendel foto copy legalisirLampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 340/MENKES/PER/III/2010 perihal kriteria klasifikasi rumah sakit umum;

673. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisirSurat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 1478b/ KONTRAK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011, tanggal 4 Nopember 2011 antara Direktur Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam dan PT. Masmo Masjaya untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Pengadaan Barang Belanja Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

674. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 1479b/SPMK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 4 Nopember 2011 paket pekerjaan belanja modal alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam;

675. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir RSUD Kota Batam Nomor : 800/TU/IX/2011/1271.a, tanggal 25 September 2011, perihal paket pengadaan barang dan jasa APBN Tahun Anggaran 2011 beserta 1 (satu) lembar lampiran;

676. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirKeputusan Walikota Batam Nomor : KPTS.174/HK/VIII/2011, tanggal 8 Agustus 2011 tentang Penunjukan / Pengangkatan Kuasa Pengguna Anggaran /Pengguna Barang Dalam Pengelolaan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

677. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Daftar Peralatan Rumah Sakit B Class;

678. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : KPTS.1269A/RSUD-EF/IX/2011 tanggal September 2011 tentang penunjukan/penetapan petugas sistem akuntansi keuangan (SAK) dan petugas sistem akuntansi barang milik negara (SABMN) RSUD Kota Batam kegiatan anggaran pendapatan belanja negara (APBN) di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 beserta lampiran;

679. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pengantar nomor : SP DIPA-660/VVPB.04/BG.0103/2011, tanggal 22 Agustus 2011 perihal revisi ke-1 Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2011 RSUD Batu Aji (024/04/32/325109) Nomor : 0643/024-04.4.01/04/2011 tanggal 20 Desember 2010 beserta lampiran;

680. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirKeputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1752/MENKES/SK/XII/2010, tanggal 2 Desember 2010, tentang pelimpahan wewenang penetapan pejabat yang diberi wewenang dan tanggungjawab untuk atas nama Menteri Kesehatan selaku Pengguna Anggaran /Pengguna Barang dalam pengelolaan anggaran Kementerian Kesehatan yang dilaksanakan di tingkat Kabupaten/Kota TA. 2011;

681. 3 (dua) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : KPTS.1367A/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 tentang penunjukan/penetapan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penguji Tagihan dan Penandatanganan SPM, Bendahara Pengeluaran dan Staf Pengelola kegiatan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

682. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1064.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 10 Agustus 2011 tentang penunjukan/pengangkatan Panitia Pengadaan Barang / Jasa Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

683. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1066.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 11 Agustus 2011 tentang penunjukan/pengangkatan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang /Jasa Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

684. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1367.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 tentang penunjukan/penetapan pejabat penguji tagihan dan penandatanganan SPM, Bendahara Pengeluaran, dan Staf Pengelola kegiatan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

685. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 1479b/SPMK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 4 November 2011, paket pekerjaan belanja modal alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam;

686. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 1516b/SPMK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 November 2011, paket pekerjaan belanja modal alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam;

687. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 521/MMJ/PUM/XI/11, tanggal 17 November 2011 perihal Permohonan Uang Muka beserta Lampiran;

688. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 550/MMJ/SP/XII/11, tanggal Desember 2011 perihal Permohonan Permintaan Pembayaran beserta Lampiran;

689. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir pembanding peralatan kesehatan RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011;

690. 5 (lima) lembar foto copy legalisir Keputusan Walikota Batam Nomor : KPTS/146/HK/VI/2011, tanggal 10 Juni 2011, beserta 1 (satu) lembar lampiran;

691. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Perintah Walikota Batam Nomor : 402/SPT/BKD/IV/2011, tanggal 7 April 2011 perihal penunjukan Drs. BURALIMAR, M.Si sebagai Asisten Ekonomi Pembangunan Setdako Batam juga sebagai Pelaksana Tugas Direktur RSUD Kota Batam sampai dengan dilantiknya pejabat definitif;

692. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Kerangka Acuan Kegiatan (Term Of Reference) Pengadaan Fasilitas Pelayanan Spesialistik tanggal 9 Mei 2011 yang ditanda tangani oleh Drs.BURALIMAR, M.Si beserta 4 (empat) lembar lampiran Rencana Anggaran Biaya (RAB);

693. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Nomor : 800 / 520 / RSUD/V/2011, tanggal 9 Mei 2011.

694. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : 1459/SPPBJ/RSUD-BTM/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat/kedokteran, Kesehatan dan KB;

695. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : 027/HMS/PPBJ-RSUD/ALKES/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Pemberitahuan Habis Masa Sanggah;

696. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Hasil Pelelangan No : 026/BA-HP/PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

697. 1 (satu) lembar foto copy legalisirBerita Acara Hasil Evaluasi Penawaran No : 025/BA-EV/RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

698. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kuasa PT. Masmo Masjaya tanggal 19 Oktober 2011 yang bertanda tangan an. A.ARNO DAULAY, SE memberi kuasa kepada WAHYUDI untuk mengikuti acara klarifikasi pembuktian kualifikasi Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB pada RSUD Embung Fatimah Kota Batam;

699. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pembukaan Penawaran No : 023/PP/RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 7 Oktober 2011;

700. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Risalah Aanwijzing Nomor : 22/Risalah-AAN/PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

701. 1 (satu) Bendel Print Out legalisir dokumen LPSE Kota Batam.

702. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 034/SK/ICS/II/15, tanggal 23 Februari 2015 perihal keterangan;

703. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorisation tanggal 7 Februari 2011;

704. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorisation tanggal 25 Januari 2010;

705. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penunjukan Dealer No. : 015/LSC/G/II/ 2011, tanggal 28 Februari 2011;

706. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Surat Penunjukan Dealer Nomor : 015/LSC/G/II/2011;

707. 1 (satu) lembar foto copy legalisirInvoice Nomor : 505 /INV /ICS/XII/11, tanggal 23 Desember 2011 yang ditanda tangani Tri Marwanti, Finance & Accounting PT. Indo Claro Sejahtera;

708. 1 (satu) lembar foto copy legalisirKwitansi Nomor : 507 /Kwt/ICS/XII/11 tanggal 23 Desember 2011, diterima dari PT. Masmo Masjaya, sejumlah Rp.2.470.681.500,- untuk pembayaran pembelian alat kesehatan untuk pengadaan RSUD Embung Fatimah Kota Batam;

709. 1(satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 211/SP/ICS/VII/11, tanggal 25 Juli 2011, perihal penawaran yang ditanda tangani Robert Manalu beserta lampiran spesifikasi dan brosur;

710. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Revisi Purchase Order Nomor : 492/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 7 November 2011, beserta 1 (satu) lembar lampiran;

711. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 308/SDK/ICS/X/11, tanggal 6 Oktober 2011 kepada PT. Trigels Indonesia;

712. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 314/SP/ICS/X/11, tanggal 6 Oktober 2011 perihal penawaran;

713. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 6 Oktober 2011;

714. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) tanggal 6 Maret 2011;

715. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatantanggal 6 Maret 2011;

716. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun;

717. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop tanggal 6 Maret 2011;

718. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tanggal 6 Maret 2011;

719. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir RAB Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam TA. 2011;

720. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 306/SDK/ICS/X/11, tanggal 4 Oktober 2011kepada PT. Sangga Cipta Perwita;

721. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 312/SP/ICS/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 perihal penawaran;

722. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 4 Oktober 2011;

723. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) tanggal 4 Oktober 2011;

724. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan tanggal 4 Oktober 2011;

725. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun tanggal 4 Oktober 2011;

726. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop tanggal 4 Oktober 2011;

727. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tanggal 4 Oktober 2011;

728. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 307/SDK/ICS/X/11, tanggal 5 Oktober 2011kepada PT. Masmo Masjaya;

729. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 313/SP/ICS/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 perihal penawaran;

730. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 5 Oktober 2011;

731. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) tanggal 5 Oktober 2011;

732. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan tanggal 5 Oktober 2011;

733. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun tanggal 5 Oktober 2011;

734. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop tanggal 5 Oktober 2011;

735. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tanggal 5 Oktober 2011;

736. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Airindo Sentra Medika Nomor : 9110.11HP tanggal 7 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Hudiono Prasetyo.

737. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Airindo Sentra Medika, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000001 tanggal 2 Januari 2012.

738. 1 (satu) bendel foto copy legalisir bukti pembayaran pajak yang terdiri dari :

• bukti penerimaan surat nomor : S-01087033/PPN1111/WPJ.04/KP.0603/2012 tanggal 6 Agustus 2012;

• bukti penerimaan negara surat setoran pajak (SSP), nama wajib pajak Airindo Sentra Medika;

• surat setoran pajak (SSP) PT. Airindo Sentra Medika tanggal 25 Juni 2012;

• daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, nama PKP PT. Airindo Sentra Medika NPWP 01.909.548.8-013.000.

739. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Airindo Sentra Medika nomor : ASM.1598/HP/AM/ LET/X/ 2011, tanggal 3 Oktober 2011;

740. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan sanggup menyerahkan certificate of origin (CoO) PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1599/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

741. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1600/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

742. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1601/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

743. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1602/HP/AM/ LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

744. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1603/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

745. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1604/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

746. 1 (satu) bendel foto copy legalisir brosur alat kesehatan PT. Airindo Sentra Medika;

747. 1 (satu) bendel foto copy legalisir dealer agreement Letter No: DMI/L-03/11/065, tanggal 7 Maret 2011;

748. 1 (satu) lembar foto copy legalisir instalation report tanggal 21 Januari 2012;

749. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pendirian Perseroan Terbatas PT. Airindo Sentra Medika Nomor : 2 tanggal 1 April 1999, yang dikeluarkan Notaris Irawan Soerodjo, SH.

750. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1598/HP/AM/LET/X/2011.

751. 1 (satu) lembar foto copy legalisir kwitansi nomor : 1225 /ASM.KWT /2011 tanggal 28 Desember 2011 senilai Rp.68.456 untuk pembayaran pembelian 1 unit mesin Anesthesi Type Fabius Plus Merk : Draeger dan 1 unit Patient Monitor Type Vista XL Merk Draeger sesuai PO : 498/MMJ/PO/XII/2011 tanggal 5 Oktober 2011.

752. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Delivery Note No:0349 /ASM.DN/AAK/2011 tanggal 23 Desember 2011.

753. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Commercial Invoice No.: I.1239.11.HP tanggal 28 Desember 2011.

754. 1 (satu) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01 /11/2011 S/D 30 /11/2011 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

755. 2 (dua) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01/12/2011 s/d 31 /12/2011 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

756. 1 (satu) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01/01/2012 S/D 31 /01 /2012 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

757. 1 (satu) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01 /02 /2012 S/D 29/02/2012 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

758. 1 (satu) bendel fotocopy legalisir Notaris SK.Menkeh dan HAM R.I Tgl. 21-12-2000 No. C.682.HT.03.02 Th.2000 dan Pejabat Pembuat Akta Tanah ARNASYA A. PATTINAMA, SH, Akta Pendirian Perseroan Terbatas PT. Masmo Masjaya Tanggal 20 Januari 2004 Nomor : 4;

759. 1 (satu) buku Asli Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 1515 /KONTRAK /ALKES-APBN/RSUD/XI/2011, tanggal 11 Nopember 2011 antara Direktur Rumah Sakit Umum Daerah embung Fatimah Kota Batam dan PT. Masmo Masjaya untuk melaksanakan paket Pekerjaan Pengadaan Barang : Belanja Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam TA. 2011;

760. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Dirjen Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan HAM Nomor : AHU-AH.01.10-17972, tanggal 16 Oktober 2009;

761. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor:1459 /SPPB /RSUD-BTM/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011.

762. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : 1459/SPPBJ/RSUD-BTM/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat/kedokteran, Kesehatan dan KB;

763. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : 027/HMS/PPBJ-RSUD/ALKES/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Pemberitahuan Habis Masa Sanggah;

764. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Hasil Pelelangan No : 026 /BA-HP /PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

765. 1 (satu) lembar foto copy legalisirBerita Acara Hasil Evaluasi Penawaran No : 025/BA-EV/RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

766. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kuasa PT. Masmo Masjaya tanggal 19 Oktober 2011 yang bertanda tangan an. A.ARNO DAULAY, SE memberi kuasa kepada WAHYUDI untuk mengikuti acara klarifikasi pembuktian kualifikasi Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB pada RSUD Embung Fatimah Kota Batam;

767. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pembukaan Penawaran No: 023 /PP / RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 7 Oktober 2011;

768. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Risalah Aanwijzing Nomor : 22/Risalah- AAN / PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

769. 1 (satu) bendel Print Out legalisir dokumen LPSE Kota Batam.

770. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081252 tanggal 28 November 2011 sebesar Rp. 1.000.000.000,- (Satu miliar rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 28 November 2011 sebesar Rp. 1.000.000.000,- (Satu Miliar rupiah) dan KTP a.n. EKHO MANAFE.

771. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang tanggal 28 November 2011 pengirim EKHO M kepada ADITYA DWI PM sebesar Rp. 1.000.000.000,- (Satu miliar rupiah) berikut cek Bank BNI No. CU 081252 tanggal 28 November 2011.

772. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081253 tanggal 29 November 2011 sebesar Rp. 1.300.000.000,- (Satu miliar tiga ratus juta rupiah) berikut Formulir Prinsip Mengenal Nasabah tanggal 20 November 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA berikut lampiran.

773. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI tanggal 2 Desember 2011 dari FRANSISCA IDA SOFIA kepada FRANSISCA IDA SOFIA No. Rek. 125-00-1062235-5. Sebesar Rp. 796.538.300,- (Tujuh ratus sembilan puluh enam juta lima ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah).

774. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081261 tanggal 23 Desember 2011 sebesar Rp. 2.714.000.000,- (Dua Miliar tujuh ratus empat belas juta rupiah) berikut Formulir Kiriman Uang Bank BNI dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Masmo Masjaya No. Rek. 0335.01.001057.300 sebesar Rp. 2.714.000.000,- (Dua Miliar tujuh ratus empat belas juta rupiah).

775. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081262 tanggal 23 Desember 2011 sebesar Rp. 2.254.381.000,- (Dua miliar dua ratus lima puluh empat juta tiga ratus delapan puluh satu ribu rupiah) berikut Formulir Setoran rekening Bank BNI tanggal 23 Desember 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA sebesar Rp. 2.254.381.000,- (Dua miliar dua ratus lima puluh empat juta tiga ratus delapan puluh satu ribu rupiah).

776. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir prinsip Mengenal Nasabah Bank BNI tanggal 23 Desember 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA tujuan pembukaan rekening untuk pembayaran alkes.

777. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Cek Bank BNI No. 081263 tanggal 27 Desember 2011 sebesar Rp. 250.000.000,- (Dua ratus lima puluh juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 27 Desember 2011 sebesar Rp. 250.000.000,- (Dua ratus lima puluh juta rupiah).

778. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Prinsip Mengenai Nasabah Bank BNI tanggal 27 Desember 2011 berikut KTP a.n. HERMAWAN.

779. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Cek Bank BNI No. CU 081265 tanggal 28 Desember 2011 sebesar Rp. 240.000.000,- (Dua ratus empat puluh juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI atas nama PT. Nur Anda Risti sebesar Rp. 240.000.000,- (Dua ratus empat puluh juta rupiah) dan KTP a.n. NYOTO SUEJANTO PRAJITNO.

780. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 28 Desember 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA sebesar Rp. 636.640 800,- (Enam ratus tiga puluh enam juta enam ratus empat puluh ribu delapan ratus rupiah).

781. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI dari Sdr. FRANSISCA IDA SOFIA kepada Sdr. FRANSISCA IDA SOFIA Bank BCA Cab. Pondok Labu No.Rek. 274-129-963 sebesar Rp. 751.000.000,- (Tujuh ratus lima puluh juta rupiah) berikut Cek No. CU 081268 tanggal 28 Desember 2011 sebesar Rp. 751.000.000,- (Tujuh ratus lima puluh juta rupiah).

782. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081271 tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.257.301.400,- (Satu miliar dua ratus lima puluh tujuh juta tiga ratus satu ribu empat ratus rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI a.n. FRANSISCA IDA SOFIA sebesar Rp. 1.257.301.400,- (Satu miliar dua ratus lima puluh tujuh juta tiga ratus satu ribu empat ratus rupiah).

783. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081269 tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 4.318.000.000,- (Empat miliar tiga ratus delapan belas juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 4.318.000.000,- (Empat miliar tiga ratus delapan belas juta rupiah) dan KTP a.n. FRANSISCA IDA SOFIA.

784. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 dari FRANSISCA IDA SOFIA kepada FRANSISCA IDA SOFIA Bank BCA Cab. Pondok Bambu No. rek. 274-129-9633 sebesar Rp. 4.318.000.000,- (Empat miliar tiga ratus delapan belas juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 30.000,- (Tiga puluh ribu rupiah).

785. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081272 tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah) berikut Formulir setoran rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah);

786. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Prinsip Mengenal Nasabah Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 atas nama HELMI untuk pembayaran alat kesehatan berikut KTP a.n. HELMI.

787. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 dari HELMI kepada FRANSISCA IDA SOFIA Bank Mandiri Cab. Rawamangun No. Rek. 125-00-1062235-5 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah) berikut Formulir setoran rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah).

788. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir setoran rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 30.000,- (Tiga puluh ribu rupiah).

789. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri No. Rek 4123003589 sebesar Rp. 456.720.000,- ( Empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah) berikut No. 55620 : RTGS Tunai Nominal tunai 456.770.000,- pengirim PT. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri No. Rek 4123003589.

790. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081273 tanggal 7 Februari 2012 sebesar Rp. 2.412.336.000,- (Dua miliar empat ratus dua belas juta tiga ratus tiga puluh enam ribu rupiah) berikut KTP a.n. FRANSISCA IDA SOFIA P.;

791. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kartu Contoh Tanda Tangan Bank BNI No. Nasabah 12970373 atas nama PT. Masmo Masjaya tanggal 7 November 2011 berikut 1 lembar lampiran;

Menimbang, bahwa terhadap barang bukti tersebut diatas Majelis Hakim Tipikor telah memperlihatkan kepada Terdakwa / Penasehat Hukumnya saksi-saksi dan masing-masing mereka telah menyatakan benar.

Menimbang, bahwa untuk menguatkan pembelaannya Terdakwa melalui Penasehat Hukumnya juga mengajukan bukti surat yang sama dengan surat lainnya berupa :

1. Foto Copy Sertifikat agreditasi rumah sakit, dan Komisi Agreditasi Rumah Sakit Nomor : KARS-SERT/185/I/2016, Kepada : RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tertanggal 5 Januari 2016 dibuat di Jakarata, lulus tingkat Paripurna.

2. Satu lembar Foto Copy Sertifikat Agreditasi Rumah Sakit Dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit Nomor : KARS –SERT /193/XII /2011 Kepada RSUD Embung Fatimah Status Agreditasi : Lulus tingkat dasar tanggal 9 Desember 2011 dibuat di Jakarta.

3. 1(satu) lembar foto copy Surat dari Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI Nomor : HK.00.05.3.369, Perihal Penyampaian Kemenkes Nomor : 779/ Menkes/SK/VII/2004 Tanggal 16 Juli 2014 dengan dua (2) lembar lampiran yaitu Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 779/MENKES/SK/VII/2014 Tentang Rumah Sakit Umum Daerah Batu aji Milik Pemerintah Kota Batam Propinsi Riau).

4. 3 (tiga) lembar foto copy keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.02.03/I/0154/2013 Tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Tanggal 21 Januari 2013 Ditetapkan di Jakarta.

5. Sertifikat Penetapan Kelas Rumah sakit dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, sesuai dengan Nomor : HK.02.03/I/0154/2013. Tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam, Ditetapkan sebagai Rumah Sakit Umum Kelas B, Tanggal 21 Januari 2013 ditetapkan di Jakarta.

6. 2 (dua) lembar Fotocopy Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.03.05/II, Tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Propivinsi Kepulawan Riau, Tanggal 21 November 2011, di tetapkan di Jakarta.

7. Jaminan Pembayaran uang muka jaminan pembayaran Nomor : 01.92.02.0163.11.11 Nilai sebesar Rp. 3682.780.000,- di Videl General Insurance ( PT.Asuransi Umum Videl) Tanggal 17 November 2011.

8. 1 (satu) lembar fotocopy Surat dari PT. Pelayaran Tempuran Emas , TBK kepada : Seluruh Costumer Batam. PT Pelayaran Tempuran Emas, TBK perihal : Kronologi Keterlanatam KM, Muara Mas V. 61 Etd to Batam dibuat di Jakarta beserta lampiran 6 (enam) lembar.

9. Tanda Bukti Laporan di Kepolisian Daerah Kepulauwan Riau, Nomor: TBL /52 /VI/2015/SPKT-Kepri Tanggal 8 Juni 2015, Pelapor: Drg. FADILAH DUMILLA MALARANGGAN . M.Kes Terlapor : Sdr. Yusuf (Bendahara) RSUD Embung Fatimah Kota Batam, apa yang terjadi : Dugaan Tindak Pidana Menggunakan Dokumen palsu.

Menimbang, bahwa Terhadap surat bukti 1 (satu ) sampai dengan bukti 9 (sembilan) yang diajukan oleh Penasehat Hukum Terdakwa kepersidangan tersebut, maka setelah Majelis Hakim Tipikor mempelajari dan mebaca satu persatu dari bukti yang diajukan oleh Terdakwa tersebut, maka menurut Majelis Hakim Tipikor bukti yang diajukan tersebut sebagian sama dengan bukti yang telah diajukan oleh Penuntut Umum dengan demikian maka bukti yang diajukan Penasehat Hukum tersebut telah dipertimbangkan sebelumnya.

Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian dari putusan ini, maka segala sesuatu yang termuat didalam berita acara persidangan dan belum termuat didalam putusan ini adalah merupakan satu kesatuan yang tak dapat dipisahkan dan dianggap turut dipertimbangkan dalam putusan ini.

Menimbang, bahwa berdasarkan fakta-fakta hukum sebagaimana tersebut diatas, yang didapat dari keterangan saksi-saksi dan keterangan ahli serta keterangan Terdakwa dan bukti-bukti lainnya yang diajukan oleh Penuntut Umum dipersidangan dipandang saling bersesuai satu dengan yang lainnya maka diperoleh Fakta- fakta hukum sebagai berikut :

• Bahwa Terdakwa lahir di Ujung Pandang tanggal 20 Mei 1962, Umur 52 Tahun, Suku Bugis Kewarganegaraan Indonesia.

• Bahwa Terdakwa pernah dimintai keterangan sehubungan dengan adanya dugaan penyimpangan uang Negara dalam penggunaan alat kesehatan, Kedokteran dan KB tahun 2011 di Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa pada bulan Juni tahun 2011 Terdakwa diangkat sebagai Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam sesuai dengan Surat Keputusan No: KPTS.107 / BKD-PK/VI/2001.

• Bahwa selanjutnya Terdakwa juga diangkat selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Surat Kepuitusan (SK) Direktur Rumah Sakit Embung Fatimah No: KPTS 1367a/ RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011.

• Bahwa pada tahun 2011 Pemerintah Pusat melalui Sekretariat Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan memberikan bantuan dana Kerumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam sebesar Rp. 20.000.000.000. ( dua puluh miliyar rupiah).

• Bahwa dari dana sebesar Rp.20.000.000.000. ( dua puluh miliyar rupiah) tersebut sebagian telah digunakan untuk biaya layanan perkantoran sebesar Rp.50.618.000,- (lima puluh juta enam ratus delapan belas ribu rupiah).

• Bahwa selanjutnya untuk biaya Alat Kesehatan, Kedokteran seta KB digunakan dana sebesar Rp.18.413.900.000,00 (delapan belas miliyar empat ratus tiga belas juta sembilan ratus ribu rupiah).

• Bahwa dana yang digunakan untuk pengadaan alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam tersebut, berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN).

• Bahwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) didalam pengadaan alat kesehatan tahun 2011 tersebut Terdakwa mempunyai tanggung jawab diantaranya adalah :

• Mengesahkan Membina Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam pelaksanaan program dan anggaran;

• Melakukan koordinasi dengan para pelaksana kegiatan yang terkait.

• Mengusulkan revisi DIPA bila diperlukan;

• Menunjuk/mengangkat bendahara pengeluaran dan Pejabat penandatangan SPM.

• Bahwa tugas dan tanggung jawab Terdakwa sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) adalah sebagai berikut :

• Menetapkan rencana pelaksanaan pengadaan barang/jasa yang meliputi spesifikasi teknis harga perkiraan sendiri, Rancangan Kontrak.

• Menerbitkan surat penunjukkan penyedia barang/jasa.

• Menandatangani kontrak;

• Melaksanakan kontrak dengan Penyedia barang/jasa.

• Mengendalikan pelaksanaan kontrak;

• Melaporkan pelaksanaan/penyelesaian pengadaan barang/jasa kepada PA/KPA.

• Menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa kepada PA/KPA dengan Berita Acara Penyerahan.

• Melaporkan kemajuan pekerjaan termasuk penyerapan anggaran dan hambatan pelaksanaan pekerjaan kepada PA/KPA setiap triwulan;dan

• Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan pengadaan barang/jasa.

• Mengusulkan kepada PA/KPA. Perubahan paket pekerjaan; dan/atau. Perubahan jadwal kegiatan pengadaan Menetapkan tim pendukung;

• Menetapkan tim atau tenaga ahli pemberi penjelasan teknis (Aanwijzer) untuk membantu pelaksanaan tugas ULP;dan

• Menetapkan besaran uang muka yang akan dibayarkan kepada penyedia barang/jasa.

• Mempertanggung jawabkan pekerjaan tersangka kepada Walikota Batam (Drs. H.AHMAD DAHLAN,MH).

• Bahwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran Terdakwa juga melakukan kegiatan pengecekan langsung dan dapat dikonfrontir dengan pokja pokja yang telah ditetapkan.

• Bahwa selain dari tugas pokok Terdakwa tersebut diatas, Terdakwa juga mengendalikan dan mengevaluasi pelaksanakaan anggaran dan melaksanakan pengecekan kegiatan yang ada dipokja berdasarkan laporan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

• Bahwa Terdakwa telah diangkat selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam tersebut, berkewajiban menyusun Spesifikasi Teknis dan menyusun Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang akan dilelang nantinya.

• Bahwa didalam penyusunan Harga Perkiraan Sendiri dan Spesikasi teknik harus berdasarkan kepada Peraturan Presiden Nomor : 54 tahun 2010 tentang pengadaan barang/ jasa pemerintah.

• Bahwa dalam proses penyusunan Spesifikasi Teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) tersebut, Terdakwa membentuk Tim Penunjang Medis yang berdasarkan kepada Keputusan Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

• Bahwa Penunjukan dari Tim Penunjang Medis APBD Tahun Anggaran 2011 tersebut diantaranya Ketua ROSIDAH, AMTE, Anggota MUHAMMAD RUSDI, ST dan SUKO YUDO ASMORO, AMTE.

• Bahwa pengangkatan Tim Penunjang Medias tersebut, berdasarkan kepada Keputusan Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.878.a/RSUD-EF/VII/2011 tanggal 11 Juli 2011.

• Bahwa Tim Penunjang Medis mempunyai tugas diantaranya Membantu menyusun spesifikasi teknis dan harga perkiraan sendiri, membantu serta mengevaluasi teknis spesifikasi dalam proses pengadaan barang/jasa.

• Bahwa dalam Penyusunan HPS dan Spesifikasi teknis tersebut, Terdakwa telah memiliki brosur-brosur alat kesehatan/ kedokteran dan Keluarga Berencana (KB).

• Bahwa dengan adanya brosur tersebut Terdakwa memerintahkan ROSIDAH AMTE. dan SUKO YUDO ASMORO, AMTE., untuk memeriksa dan memilah-milah brosur-brosur alat kesehatan yang dimiliki oleh Terdakwa.

• Bahwa dari daftar list alat kesehatan tersebut berisi jumlah, susunan barang dan merk yang diserahkan kepada ROSIDAH, AMTE., dan SUKO YUDO ASMORO, AMTE.

• Bahwa untuk peralatan kesehatan/ kedokteran yang tidak ada brosurnya, Terdakwa yang menentukan jenis alat kesehatan / kedokteran dan merknya.

• Bahwa kemudian saksi ROSIDAH, AMTE dan SUKO YUDO ASMORO, AMTE menyusun spesifikasi teknis dan harga Perkiraan Sendiri dan menyalin ulang sama persis spesifikasi dari alat kesehatan merk tertentu dari Brosur-Brosur yang diberikan Terdakwa.

• Bahwa dari penentuan harga sebagaimana terdapat dalam Harga Perkiraan Sendiri (HPS) hanya berdasarkan harga yang telah ditentukan oleh Terdakwa tanpa melakukan pengecekan/ survey harga ke distributor yang telah dipilih untuk bahan penyusunan HPS tersebut.

• Bahwa Terdakwa dalam menyusun Harga Perkiraan Sendiri tanpa pengecekan harga pasaran peralatan yang akan dilelang dan hanya berdasarkan harga yang tertuang dalam surat penawaran dari distributor

• Bahwa untuk peralatan yang lain harganya ditetapkan sendiri oleh Terdakwa.

• Bahwa selanjutnya dalam penyusunan HPS, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) harus memastikan harga yang dimasukkan oleh distributor sudah merupakan harga pasar setempat yakni harga barang yang diproduksi, dipasarkan, diserahkan atau dilaksanakan.

• Bahwa dari hasil penyusunan tersebut kemudian ROSIDAH, AMTE dan SUKO YUDO ASMORO, AMTE menyerahkannya kepada Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen.

• Bahwa dalam melaksanakan pekerjaan tersebut ROSIDAH, AMTE memilah-milah brosur peralatan kesehatan kemudian dibantu oleh SUKO YUDO ASMORO.

• Bahwa dan hasil pilahan brosur peralatan kesehatan yang dimaksud kemudian dituangkan dalam bentuk ketikan

• Bahwa dari hasil ketikan tersebut selanjutnya diserahkan kepada Terdakwa selaku Pejabat Pembuat komitmen (PPK).

• Bahwa saksi ROSIDAH, AMTE dan SUKO YUDO ASMORO tidak pernah mendapat perintah dari Terdakwa untuk melakukan pengecekan harga pasaran dan harga ke distributor untuk peralatan kesehatan.

• Bahwa kemudian saksi ROSIDAH, AMTE dan SUKO YUDO ASMORO juga tidak pernah diperintah untuk meminta harga penawaran ke para distributor peralatan kesehatan yang akan dilelang serta tidak pernah diperintah mencari harga pembanding untuk peralatan-peralatan tersebut.

• Bahwa Penawaran dari distributor tetap harus dicek guna untuk membandingkan harga dari harga produsen atau distributor lain dengan minimal dua sumber informasi yang berbeda.

• Bahwa HPS yang disusun dan dibuat oleh saksi SUKO YUDO ASMORO didasarkan kepada instruksi Terdakwa yang mana penyusunannya didasarkan kepada harga penawaran dari para distributor.

• Bahwa disamping itu Terdakwa dalam menyusun spesifikasi teknis peralatan sudah mengarah pada merk tertentu bukan kepada banyak merk hal ini sesuai dengan pilihan yang telah ditetapkan oleh Terdakwa.

• Bahwa spesifikasi teknis harus dipastikan terdapat dalam brosur tersebut dan benar-benar sesuai dengan kebutuhan pengguna / penerima akhir dan tidak mengarah kepada produk tertentu kecuali pengadaan suku cadang yang dibutuhkan.

• Bahwa yang dimaksud dengan kebutuhan disini adalah output dan outcome yang dibutuhkan dari peralatan kesehatan yang akan diadakan.

• Bahwa apabila output dan outcome ini dapat dihasilkan dari beberapa merk yang tersedia di pasar, maka penyusunan spesifikasinya harus bersifat umum dan dapat dipenuhi oleh beberapa merek sekaligus.

• Bahwa Terdakwa hanya melakukan copy paste dari satu brosur dan spesifikasi dari barang tersebut dan hanya dapat dipenuhi oleh satu produk sehingga tercipta persaingan yang tidak sehat.

• Bahwa penyusunan spesifikasi teknis dilakukan dengan cara menyadur spesifikasi teknis peralatan yang terdapat dalam brosur peralatan kesehatan yang didapat dari Terdakwa.

• Bahwa Terdakwa tidak proaktif dan tidak memperhatikan perkembangan harga pasar yang sedang berjalan.

• Bahwa Terdakwa tidak ada melakukan tawar menawar dengan distributor sehingga perbandingan harga dari suatu produk tidak didapatkan.

• Bahwa perubahan spesifikasi peralatan Kedokteran, Kesehatan dan KB yang dilakukan oleh Tim Tekhnis adalah atas peran dan petunjuk dari Terdakwa dengan mendasari kepada brosur-brosur yang dimiliki Terdakwa.

• Bahwa pada tanggal 28 September 2011 panitia pengadaan menyususn jadwal lelang yang dilaksanakan dengan system eloktronik yakni layanan pengadaan secara eloktronik (LPSE).

• Bahwa pada tanggal 24 Oktober 2011 telah ditetapkan pemenang lelang Pengadaan sebagaimana yang tertuang dalam surat pengumuman pemenang lelang yang ditandatangani oleh Terdakwa.

• Bahwa pada saat proses kegiatan pengadaan berjalan, Panitia Pengadaan tidak memahami tentang spesifikasi peralatan kesehatan, kedokteran dan KB.

• Bahwa Terdakwa pernah melibatkan saksi SUKO YUDO ASMORO selaku Tim Tekhnis yang memahami tentang spesifikasi Peralatan Kesehatan, Kedokteran dan KB untuk membantu tugas Panitia Pengadaan dalam melakukan proses pengadaannya.

• Bahwa perusahaan yang mendaftar pada Proses Lelang pengadaan Peralatan Kesehatan, Kedokteran dan Keluarga Berencana (KB) pada RSUD Embung Fatimah tahun 2011 sebanyak 23 (dua puluh tiga) perusahaan.

• Bahwa yang memasukan dokumen untuk penawaran adalah sebanyak 5 (lima) perusahaan.

• Bahwa selanjutnya Panitia melakukan proses evaluasi terhadap 5 (lima) Perusahaan tersebut.

• Bahwa dari 5 (lima) perusahaan yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti proses lelang pengadaan hanya 3 (tiga) perusahaan, yaitu PT. MASMO MASJAYA,PT.SANGGA CIPTA PERWITA dan PT. TRIGELS INDONESIA.

• Bahwa dari lima (5) perusahaan yang memenuhi syarat mengikuti kegiatan pengadaan peralatan Kesehatan, Kedokteran dan KB pada RSUD. Embung Fatimah Batam 2011 adalah tiga perusahaan.

• Bahwa terhadap 2 (dua) perusahaan lainnya, digugurkan dikarenakan tidak memenuhi persyaratan.

• Bahwa kemudian seluruh dokumen ke 3 (tiga) perusahaan tersebut disiapkan oleh FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO yaitu meliputi dokumen lelang, harga penawaran, dokumen pendukung dokumen perusahaan dan brosur-brosur.

• Bahwa terhadap ke 3 (tiga) perusahaan mendapatkan fee sebesar yang telah ditentukan berdasarkan kepada kesepakatan.

• Bahwa pada tanggal 31 Oktober 2011, panitia pengadaan menetapkan pemenang lelang pengadaan peralatan Kesehatan, Kedokteran dan KB.

• Bahwa dalam pelaksanaan proses pengadaan, Panitia tidak melakukan klarifikasi lapangan dengan alasan tidak ada anggaran untuk melakukan kegiatan tersebut.

• Bahwa terhadap 2 (dua) dari 3 (tiga) perusahaan yang dimenangkan yaitu PT. MASMO MASJAYA dan PT. SANGGA CIPTA PERWITA mempunyai hubungan ikatan kekeluargaan.

• Bahwa antara DEWI UMI UNTARI selaku Komisaris PT. SANGGA CIPTA PERWITA adalah Istri dari Dirut PT. MASMO MASJAYA/ ALI ARNO DAULAY yang bersangkutan adalah adik kandung dari Direktur PT. SANGGA CIPTA PERWITA yakni SRI RAHAYU.

• Bahwa perusahaan yang dinyatakan pemenang adalah PT.Masmo Masjaya yang berkedudukan di Jakarta dan Direkturnya adalah ALI ARNO DAULAY. SE.

• Bahwa setelah PT. MASMO MASJAYA ditetapkan sebagai pemenang lelang disiapkan administrasi / dokumen untuk selanjutnya dasar pembuatan kontrak.

• Bahwa selanjutnya sebelum penandatanganan kontrak FRANSISCA SOFIA IDA PRAYITNO datang menemui Terdakwa dengan tujuan menanyakan tentang penandatanganan kontrak yang telah dimenangkan oleh PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa FRANSISCA SOFIA IDA PRAYITNO saat itu mengaku sebagai Wakil dari PT.Masmo Masjaya meskipun pada faktanya yang bersangkutan tidak ada kaitan sama sekali dengan PT. Masmo Masjaya.

• Bahwa tanggal 4 November 2011 dilakukan penandatanganan Kontrak pengadaan Peralatan Kesehatan, Kedokteran dan KB Nomor : 1478b/Kontrak/Alkes-APBN/RSUD/XI/2011.

• Bahwa disamping itu juga dibuat Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : 1479b/SPM/Alkes-APBN/RSUD/XI/2011.

• Bahwa surat perjanjian kontrak tersebut ditanda tangani oleh Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan ALI ARNOLD DAULAY.SE.

• Bahwa dalam pengadaan alat kesehatan tersebut pelaksanaan pekerjaan dilakukan selama 35 (tiga puluh lima) hari kalender, dan berakhir tanggal 16 Desember 2011.

• Bahwa pada saat penandatanganan kotrak dilaksanakan FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO ikut hadir mendampingi Dirut PT.Masmo Masjaya ALI ARNOL DAULAY.

• Bahwa pada tanggal 25 November 2011 telah dilakukan pembayaran uang muka pekerjaan 20%, dengan dengan nilai sebesar Rp. 3.627.538.200,- (tiga milyar enam ratus dua puluh tujuh juta lima ratus tiga puluh delapan ribu dua ratus rupiah)

• Bahwa dana yang dicairkan tersebut masuk ke Rekening atas nama PT. ASMO MASJAYA di Bank BNI Cabang Rawamangun Jakarta Timur dengan Nomor Rekening : 0012970373.

• Bahwa transaksinya dalam rekening tersebut harus di otorisasi oleh 2 (dua) orang, FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dan Direktur Utama PT. MASMO MASJAYA ALI ARNO DAULAY. SE.

• Bahwa pada tanggal 11 November tahun 2011 Terdakwa membuat kontrak baru dengan Nomor : 1515b/Kontrak/Alkes/APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 November 2011yang ditanda tangani oleh Terdakwa bersama ALI ARNOLD DAULAY.SE.

• Bahwa disamping itu Terdakwa juga membuat Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : 1516b/Alkes-APBN/RSUD/XI /2011 tanggal 11 november tahun 2011.

• Bahwa perubahan terhadap perjanjian kontrak tersebut tidak dilakukan amandemen terlebih dahulu oleh Terdakwa.

• Bahwa didalam melakukan pencairan dana Terdakwa tidak dilakukan secara bertahap dan tidak melihat proses dari pengadaan dari barang itu sendiri.

• Bahwa pada tanggal 14 Desember 2011 SUMALIK selaku Ketua Panitia Penerima Barang pernah diperintah oleh Terdakwa untuk melakukan pengecekan barang yang belum diterima oleh RSUD Embung Fatimah Batam di Pelabuhan Tanjung Priok.

• Bahwa dari hasil pengecekan tersebut barang - barang dimaksud masih berada di kapal yang ada di Pelabuhan Tanjung Priok Jakarta dan belum diberangkatkan ke kota Batam.

• Bahwa dalam melakukan pengecekan terhadap alat alat kesehatan tersebut di Tanjung Periuk Sdr. SUMALIK dibantu oleh FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO.

• Bahwa pengecekan tersebut dilakukan secara global karena alat tersebut masih ada didalam kapal.

• Bahwa pada tanggal 16 Desember 2011 adalah batas waktu penyelesaian pekerjaan.

• Bahwa terhadap objek pengadaan berupa peralatan Kesehatan, Kedokteran dan KB belum diterima seluruhnya oleh RSUD dan selanjutnya pada bulan Februari 2012 pekerjaan baru selesai 100 %.

• Bahwa meskipun pekerjaan belum selesai 100 %, pada tanggal 16 Desember 2011 Terdakwa telah memerintahkan prosesan pembayaran pelunasan kepada Bendahara sebesar Rp. 14.510.153.200,- ( empat belas miliyar lima ratus sepuluh juta saratus lima puluh tiga ribu dua ratus rupiah).

• Bahwa ternyata alat yang akan dibawa dari Jakarta ke RSUD Embung Fatimah Kota Batam sebagain datangnya adalah tanggal 5 Februari tahun 2012.

• Bahwa yang menyerahkan alat-alat tersebut adalah FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO yang mewakili PT Masmo Masjaya.

• Bahwa atas keterlambatan pengangkutan barang tersebut Terdakwa selaku PPK tidak meminta denda kepeda PT Masmo masjaya selaku yang bertanggungjawab dalam pengangkutan alat tersebut.

• Bahwa pada tanggal 21 Desember 2011 dana pelunasan sebesar Rp. 14.510.153.200,- (empat belas milyar lima ratus sepuluh juta seratus lima puluh tiga dua ratus rupiah).

• Bahwa dengan telah cairnya dana dari KPPN dan selanjutnya di transper ke rekening escrow atas nama PT.MASMO MASJAYA di BANK BNI Cabang Rawamangun No. Rekening : 0012970373.

• Bahwa proses pembayaran pelunasan pekerjaan Pejabat Penandatangan SPM, dan TUTI SULASTRI tidak melakukan verifikasi secara keseluruhan dikarenakan perintah oleh Terdakwa.

• Bahwa dari anggaran DIPA RSUD Embung Fatimah Batam telah dikeluarkan 100 % untuk pengadaan barang berupa Alat Kesehatan, Kedokteran dan KB dengan total Rp 18.413.900.000,- (delapan belas milliar empat ratus tiga belas juta sembilan ratus ribu rupiah).

• Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 66 ayat 4 Perpres Nomor 54 Tahun 2010, HPS harus disusun paling lama 28 (dua puluh delapan) hari kerja sebelum batas akhir pemasukan penawaran.

• Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 66 Ayat 7 Perpres Nomor 54 Tahun 2010, penyusunan HPS didasarkan pada data harga pasar setempat, yang diperoleh berdasarkan hasil survey.

• Bahwa tindakan Terdakwa sebagai Pejabat Pembuat Komitmen tidak pernah melakukan pengecekan harga pasar yang berlaku untuk peralatan kesehatan yang akan dilelangkan tidak dapat dibenarkan karena hal tersebut tidak sesuai dengan Pasal 66 ayat 7 Perpres 54 Tahun 2010.

• Bahwa pencairan dana tersebut bertentangan dengan kesepakatan kontrak yang ada karena barang belum diterima semuanya namun dana sudah dicairkan 100% (seratus persen).

• Bahwa Terdakwa tidak dibenarkan menjabat dua (2) jabatan diantaranya selaku Pejabat Pembuat Komitmen dan juga selaku Kuasa Pengguna anggaran karena tugas dan fungsi dar masing-masing berbeda-beda.

• Bahwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) tidak dibenarkan diangkat oleh Direktur Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam dan seharusnya diangkat oleh Kuasa Pengguna Anggaran sebagaimana diatur pada Perpres Nomor : 54 Tahun 2010.

• Bahwa saksi DIMAS CANDRA PRANOWO DAULAY telah mengembalikan uang sebesar Rp.100.000.000,-(seratus juta rupiah) sedangkan dana tersebut berasal dari dana yang diterima sebesar Rp. 250.000.000,- ( dua ratus lima puluh juta rupiah).

• Bahwa ada dana yang telah dikembalikan oleh PT. Sangga Cipta Perwita kepada penyidik sebesar Rp.18.000.000,- (delapan belas juta rupiah) atas pemberian dari FRANCISCA IDA SOFIA PRAYITNO.

• Bahwa kemudian dikembalikan lagi dana kepada penyidik oleh PT.Trigel Indonesia, atas pemberian FRANCISCA IDA SOFIA PRAYITNO sebesar Rp. 20.000.000,- ( dua puluh juta rupiah).

• Bahwa selanjutnya juga telah disita dana yang terdapat didalam Rekening PT.Masmo Masjaya sebesar Rp.56.000.000,- ( lima puluh enam juta rupiah),

• Bahwa didalam melaksanakan tugas selaku Pejabat pembuat Komitmen (PPK) dan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Terdakwa seharusnya tidak merangkap dua (2) jabatan karena akan terjadi tumpang tindih pada tupoksinya masing-masing.

• Bahwa nilai kerugian tersebut menurut hasil perhitungan akhir oleh SUDIRMAN. SE dari Ahli BPKP adalah sebesar Rp.5.624.815.696,- (lima milliar enam ratus dua puluh empat juta delapan ratus lima belas ribu enam ratus sembilan puluh enam rupiah).

Menimbang, bahwa berdasarkan kepada fakta –fakta hukum tersebut diatas, selanjutnya Majelis Hakim Tipikor akan mempertimbangkan apakah perbuatan yang dilakukan Terdakwa dapat dinyatakan bersalah sesuai dengan dengan dakwaan Penuntut Umum tersebut.

Menimbang, bahwa untuk menyatakan seseorang telah melakukan suatu Tindak Pidana maka perbuatan orang tersebut, haruslah memenuhi seluruh unsur dari tindak pidana yang didakwakan kepadanya.

Menimbang, bahwa Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES diajukan kepersidangan oleh Penuntut Umum telah didakwa melakukan tindak pidana yang bentuk dakwaannya Subsidaritas yaitu dakwaan:

PRIMAIR

Perbuatan Terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 2 Ayat (1) Undang - undang Nomor: 31 Tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana diubah dan ditambah dengan Undang - Undang Nomor : 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 Jo Pasal 55 ayat (1) Ke-1 KUHP.

SUBSIDAIR

Perbuatan Terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 3 Undang - undang Nomor : 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor: 20 Tahun 2001 tentang Perubahan Atas Undang - undang Nomor : 31 Tahun 1999 Jo Pasal 55 ayat (1) Ke-1 KUHP.

Menimbang, bahwa oleh karena bentuk dakwaan dari Penuntut Umum berbentuk Subsidaritas, maka Majelis Hakim Tipikor akan mempertimbangkan dakwaan Primair terlebih dahulu, dan apabila dakwaan Primeir tersebut telah terbukti secara sah dan meyakinkan, maka dakwaan lainnya tidak perlu dipertimbangkan lagi dan sebaliknya apabila dakwaan Primair tidak terbukti maka Majelis Hakim Tipikor akan mempertimbangkan dakwaan Subsidair dari Penuntut Umum;

Menimbang, bahwa dalam dakwaan Primair Penuntut Umum mendakwa Terdakwa dalam Pasal 2 Ayat (1) Undang-undang Nomor : 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dan ditambah dengan Undang-undang Nomor: 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Jo Pasal 55 ayat (1) Ke-1 KUHP.

Menimbang, bahwa didalam dakwaan Primair Penuntut Umum tersebut unsur-unsurnya adalah sebagai berikut :

1. SETIAP ORANG.

2. SECARA MELAWAN HUKUM.

3. MEMPERKAYA DIRI SENDIRI ATAU ORANG LAIN ATAU SUATU KORPORASI.

4. YANG DAPAT MERUGIKAN KEUANGAN NEGARA ATAU PEREKONOMIAN NEGARA.

5. ORANG YANG MALAKUKAN, MENYURUH MELAKUKAN ATAU TURUT SERTA MELAKUKAN.

Ad. 1 UNSUR SETIAP ORANG.

Menimbang, bahwa terhadap unsur “setiap orang” pada dakwaan perimair melanggar Pasal 2 ayat (1) terlebih dahulu Majelis Hakim Tipikor, akan mempertimbangkan filosofi yang terdapat didalam Pasal ini dan juga pengertian uraian tentang kwalitas subjek / pelaku yang dapat dijerat dengan Pasal 2 ayat (1) dan Pasal 3 Undang-undang Nomor : 31 tahun 1999 Tentang Undang-undang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana yang telah diubah dengan Undang-undang Nomor : 20 tahun 2001 Tentang perubahan atas Undang-undang Nomor: 31 tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagai berikut :

Menimbang, bahwa dakwaan Primair yaitu melanggar Pasal 2 ayat (1) dan dakwaan Subsidair melanggar Pasal 3 Undang-undang Nomor : 31 tahun 1999 Tentang Undang-undang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana yang telah diubah dengan Undang - undang Nomor : 20 tahun 2001, Tentang perubahan atas Undang-undang Nomor: 31 tahun 1991 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, dimana letak perbedaan hakiki dari kedua pasal tersebut adalah pada kwalitas Subjek/ Pelaku dan cara perbuatan yang dilakukan, karena unsur tersebut berkaitan sangat erat satu dengan yang lainnya yaitu kwalitas Subjek/ Pelaku akan menentukan cara perbuatan yang ia lakukan.

Menimbang, bahwa dengan melihat kwalitas Subyek / Pelaku dan cara perbuatan yang dirumuskan dalam Pasal 2 ayat (1) Undang-undang Nomor : 31 tahun 1999 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor : 20 tahun 2001 dalam dakwaan PRIMAIR, maka rumusan tersebut terlalu umum dan luas cakupannya, sehingga akan menjerat semua orang apapun kualitasnya sepanjang melakukan perbuatan dengan cara yang dirumuskan pasal tersebut, yaitu secara melawan hukum, dan sebaliknya apa yang telah dirumuskan di dalam Pasal 3 Undang-undang Nomor: 31 tahun 1999 sebagaimana dirubah dengan Undang-undang Nomor: 20 tahun 2001 Tentang perubahan atas Undang-undang Nomor: 31 tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, dimana dakwaan Subsidair lebih khusus karena Subjek/Pelaku yang dapat dijerat hanyalah orang-orang dengan kwalitas tertentu yang dapat melakukan perbuatan dengan cara / keadaan tertentu yaitu dalam jabatan atau kedudukannya.

Menimbang, bahwa berdasarkan uraian tersebut di atas, maka Pasal 3 tersebut, adalah kekhususan/Pengecualian dari Pasal 2 ayat (1) sehingga dalam hal, ini berlaku Adegium Lex Spesialis Derogate Lex Generalis.

Menimbang, bahwa senada dengan hal tersebut di atas, merujuk kepada Pasal 3 tersebut adalah Lex Spesialis Pasal 2 ayat (1), dalam hal ini dakwaan primair Pasal 2 Ayat (1) adalah Subsidair Pasal 3, maka apabila Terdakwa mempunyai Kedudukan, Jabatan maka berlakulah Pasal 3 Undang -undang Nomor: 31 Tahun 1999 sebagai mana diubah dan ditambah dengan Undang –undang Nomor: 20 Tahun 2001 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.

Menimbang, bahwa berdasarkan fakta hukum yang terungkap dipersidangan didapat keterangan saksi-saksi, dimana Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES adalah selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam dan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) serta Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam pengadaan barang dan jasa terhadap pengadaan alat kesehatan, alat kedokteran dan keluarga berencana yang dalam hal ini, mendapat gaji dari Pemerintah Kota Batam.

Menimbang, bahwa oleh karena Terdakwa selaku Pegawai Negeri Sipil / Pejabat Negara yang mendapat gaji dari Pemerintah dan dihubungkan dengan uraian pertimbangan di atas,maka unsur setiap orang dalam dakwaan Primair yakni melanggar Pasal 2 Ayat (1) tersebut, tidak dapat diterapkan kepada Terdakwa.

Menimbang, bahwa oleh karena unsur setiap orang pada dakwaan Primair tidak terpenuhi maka, dakwaan Primair Penuntut Umum harus dinyatakan tidak terbukti dan karenanya Terdakwa haruslah dibebaskan dari dakwaan Primair tersebut.

Menimbang, bahwa selanjutnya Majelis Hakim Tipikor akan mempertimbangkan dakwaan Subsidair yaitu melanggar Pasal 3 Undang-undang Nomor: 31 Tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor: 20 Tahun 2001 Tentang Perubahan atas Undang - undang Nomor : 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi yang unsur-unsurnya adalah sebagai berikut :

1. SETIAP ORANG;

2. DENGAN TUJUAN MENGUNTUNGKAN DIRI SENDIRI ATAU ORANG LAI ATAU SUATU KORPORASI;

3. MENYALAHGUNAKAN KEWENANGAN, KESEMPATAN ATAU SARANA YANG ADA PADANYA KARENA JABATAN ATAU KEDUDUKAN;

4. YANG DAPAT MERUGIKAN KEUANGAN NEGARA ATAU PEREKONOMIAN NEGARA;

5. ORANG YANG MALAKUKAN, MENYURUH MELAKUKAN ATAU TURUT SERTA MELAKUKAN.

Ad. 1. UNSUR “SETIAP ORANG”

Menimbang, bahwa Pasal 3 Undang-undang Nomor : 31 tahun 1999 sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor: 20 tahun 2001 menyebutkan bahwa yang dimaksud dengan setiap orang adalah orang perorangan atau termasuk korporasi.

Menimbang, bahwa dengan demikian pengertian “setiap orang” berlaku terhadap siapapun dalam arti unsur setiap orang meliputi subyek hukum, baik perorangan maupun badan hukum yang melakukan perbuatan dan diancam dengan Undang-undang yang dilakukan seseorang yang dapat dipertanggung jawabkan.

Menimbang, bahwa Istilah rumusan “setiap orang“ mengisyaratkan bahwa Subyek/Pelaku dan sasaran dari hukum pidana adalah siapa saja, sehingga oleh karenanya setiap orang perorangan yang mampu ( bevoegd ) mengemban hak dan kewajiban atau orang yang mampu untuk mengerti makna dan akibat perbuatan yang dilakukannya.

Menimbang, bahwa mengenai kemampuan bertanggung jawab dari Subyek Hukum / Pelaku tersebut, dan dihubungkan dengan apa yang dijelaskan didalam Memorie Van Toelichting ( MvT) menegaskan bahwa “unsur kemampuan bertanggung jawab tidak perlu dibuktikan”, karena unsur ini dianggap terdapat pada setiap orang yang melakukan perbuatan melanggar Undang-undang sebagai unsur yang ada dalam setiap delik, Unsur mana baru bisa dibuktikan jika ada keragu-raguan dari seseorang yang melakukan delik.

Menimbang, bahwa unsur setiap orang dalam Pasal 3 Undang - undang No : 31 Tahun 1999 sebagaimana diubah dengan Undang-undang Nomor : 20 Tahun 2001 ini, ditujukan kepada setiap orang yang memangku jabatan tertentu sebagai pegawai negeri sipil, penyelenggara negara hal tersebut yang secara khusus membedakan dari Pasal 2 ayat (1), dimana Pasal 2 tersebut ditujukan untuk khalayak umum dan terdapat juga didalam korporasi, sementara setiap orang dalam Pasal 3 adalah ditujukan kepada Pegawai Negeri penyelenggara Negara /Pejabat dengan kewenangan tertentu. Adapun Pengertian Pegawai Negeri yang dimaksud disini adalah sesuai dengan ketentuan Pasal 1 angka 2 Undang-undang Nomor : 31 Tahun 1999 meliputi:

• Pegawai Negeri sebagaimana yang dimaksud dengan Undang-undang Tentang ke pegawaian.

• Pegawai Negeri sebagaimana yang dimaksud dalam KUHP.

• Orang yang menerima gaji atau upah dari keuangan Negara atau Daerah.

• Orang yang menerima gaji atau upah dari suatu korporasi yang menerima bantuan dari keuangan Negara atau Masyarakat.

• Orang yang menerima gaji atau upah dari suatu korporasi lain yang menggunakan dari keuangan Negara atau Daerah.

Menimbang, bahwa berdasarkan fakta-fakta hukum yang teruangkap dipersidangan Terdakwa sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) 2011 yang telah diangkat berdasarkan SK Walikota Batam Nomor: KPTS.174/ HK/VIII/2011 tanggal 8 Agustus 2011, dan dalam waktu bersamaan Terdakwa juga diangkat selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) serta menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam 2011, berdasarkan pertanyaan Ketua Majelis Hakim Tipikor, Terdakwa membenarkan identitasnya dalam dakwaan penuntut umum tersebut, dan selama proses pemeriksaan persidangan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES dapat menjawab segala pertanyaan yang diajukan kepadanya, maka secara nyata Terdakwa adalah orang yang sehat baik fisik/ jasmani maupun kejiwaan, dengan demikian Terdakwa adalah orang yang dapat dipertanggungjawabkan perbuatannya secara hukum.

Menimbang, bahwa dari uraian pertimbangan sebagaimana tersebut diatas, maka Majelis Hakim Tipikor berpendapat bahwa unsur “Setiap Orang” dalam dakwaan Subsidair tidak terdapat Error in Persona dan karenanya unsur setiap orang telah terpenuhi dan terbukti secara sah dan meyakinkan menurut hukum;

Ad. 2 UNSUR DENGAN TUJUAN MENGUNTUNGKAN DIRI SENDIRI ATAU ORANG LAIN ATAU KOORPORASI ,

Menimbang, bahwa yang dimaksud dengan unsur menguntungkan diri sendiri yaitu mendapat keuntungan dimana pendapatan yang diperoleh lebih besar dibandingkan dengan pengeluaran, dengan demikian, berarti yang dimaksud dengan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi adalah sama artinya mendapat keuntungan untuk diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi. Unsur dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau korporasi bersifat alternatiif, yang maksudnya apabila salah satu unsur tersebut terpenuhi atau terbukti maka selebihnya tidak harus dibuktikan lagi.

Menimbang, bahwa selanjutnya berdasarkan Putusan Mahkamah Agung RI tertanggal 29 Juni 1989, Nomor: 813 K/Pid/1987 dalam pertimbangan hukumnya menyebutkan bahwa “ Menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu badan “cukup dinilai dari kenyataan yang terjadi atau dihubungkan dengan perilaku Terdakwa sesuai dengan yang dimilikinya karena jabatan dan kedudukannya.

Menimbang, bahwa berdasarkan fakta–fakta hukum dan keterangan saksi yang terungkap dipersidangan, pada tahun 2011 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah mengucurkan dana untuk program upaya pembiayaan kegiatan pengadaan alat kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam sebesar Rp. 20.000.000.000,- (dua puluh miliyar rupiah), dari jumlah dana bantuan tersebut telah digunakan sebagian untuk layanan perkantoran sebesar Rp.50.618.000,- (lima puluh juta enam ratus delapan belas ribu rupiah) sedangkan untuk dana kegiatan Pengadaan alat Kesehatan, Kedokteran dan KB sebesar Rp.19.949.382.000,-(sembilan belas juta sembilan ratus empat puluh sembilan juta tiga ratus delapan puluh dua ribu rupiah) dan dana bantuan tersebut berasal berasal dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) yang didasari kepada Daftar isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) tanggal 20 Desember tahun 2010.

Menimbang, bahwa untuk merealisasikan dana bantuan tersebut, maka diangkatlah Terdakwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) berdasarkan kepada Surat Keputusan Walikota Batam Nomor: KPTS.174 HK/VIII/2011 tanggal 8 Agustus 2011 Tentang Penunjukan /Pengangkatan Kuasa Pengguna Anggaran / Pengguna Barang dalam Pengelolaan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam kemudian dalam waktu yang hampir bersamaan Terdakwa diangkat lagi sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : KPTS.1367a RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011.

Menimbang, bahwa dengan telah diangkatnya Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) oleh Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam kemudian Terdakwa mengangkat ROSIDAH AMTE dan SUKO YUDO ASMORO, AMTE dan MUHAMMD RUSDI sebagai Tim Pendukung untuk membantu Terdakwa didalam rangka menyususun Harga Perkiraan Sendiri dan Spesipikasi Teknis dalam pengadaan alat Kesehatan, Kedokteran dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam tahun 2011.

Menimbang, bahwa setelah ditunjuknya tim pendukung tersebut oleh Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) kemudian Terdakwa memerintahkan saksi untuk memilah - milah brosur yang dimiliki oleh Terdakwa sendiri, sesuai dengan daftar list dari alat kesehatan yang berisikan susunan barang dan merk tertentu yang telah disiapkan oleh Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

Menimbang, bahwa sehubungan dengan penyusunan barang dan merk tertentu Terdakwa dan Tim Pendukung tidak proaktif dan tidak turun kelapangan dalam rangka melakukan pengecekan/ survey harga ke distributor peralatan kesehatan, kedokteran yang telah dipilih untuk bahan dalam penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan Spesipikasi Teknis, sehingga dalam menentukan harga tersebut, tidak bisa ditentukan berapa harga dari alat kesehatan tersebut karena tidak adanya perbandingan harga yang satu dengan yang lainnya dan kemudian dalam penentuan harga tersebut telah ditentukan oleh Terdakwa dengan cara mencontoh/menciplak sesuatu brosur yang mengarah kepada suatu produk tertentu, oleh karena itu untuk menghindari hal tersebut Terdakwa seharusnya menggunakan variable relative namun faktanya Terdakwa hanya menggunakan freslist yang ada.

Menimbang, bahwa disamping itu dalam menetapkan suatu harga tersebut Terdakwa dituntut keaktifannya serta memperhatikan perkembangan terhadap harga pasar yang sedang berjalan, karena untuk menentukan harga pasar terlebih dulu adanya sifat keaktifan untuk tawar menawar antara pengguna dengan distributor, sehingga perbandingan harga dari suatu produk akan didapatkan, namun sesuai dengan fakta yang teruangkap dipersidangan dimana Terdakwa tidak pernah melakukan penawaran terhadap suatu barang dalam rangka untuk menetapkan harga dalam pengadaan alat kesehatan kedokteran dan Keluarga Berencana untuk Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah (RSUD) Kota Batam.

Menimbang, bahwa dengan tidak adanya keaktifan Terdakwa dalam menentukan harga sebagaimana tersebut diatas kemudian tanggal 4 November 2011 Terdakwa dengan Pemenang lelang bersama dengan ARNO DAULAY. SE, menendatangani Surat Perjanjian / Kontrak Nomor:1478b / Kontrak Alkes –APBN / RSUD/XI/2011 dan surat perintah kerja Nomor : 1479b/ SPM/Alkes-APBN/RSUD/XI/2011,kemudian selang beberapa hari setelah menandatangani surat perjanjian kontrak pertama kemudian Terdakwa membuat Surat Perjanjian / Kontrak dan Surat Perintah Kerja baru lagi tanpa melakukan addendum terlebih dahulu terhadap perjanjian/kontrak yang dibuat sebelumnya.

Menimbang, bahwa dengan telah dibuatnya surat Perjanjian / Kontrak dan Surat Perintah Kerja sebagaimana tersebut diatas, kemudian ALI ARNO DAULAY.SE (Alm) selaku Direktur PT.Masmo Masjaya mengajukan permintaan pembayaran uang muka kepada Terdakwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) sebesar 20% dari nilai perjanjian/kontrak yang telah ditentukan sebesar Rp.18.413.900.000,- (delapan belas miliyar empat ratus tiga belas juta sembilan ratus ribu rupiah) kepada Terdakwa selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam dengan Surat Permohonan Pencairan dana No: 521 / MMJ /PUM/XI/11 tanggal 17 November 2011 dan atas permohonan tersebut Terdakwa menyetujui untuk dilakukan pembayaran sebesar Rp. 3.627.538.300,- (tiga miliyar enam ratus dua puluh tujuh juta lima ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah).

Menimbang, bahwa dengan telah dicairkannya uang muka tersebut oleh Terdakwa kemudian FRANCISCA IDA SOFIA PRAYITNO dari PT. Masmo Masjaya melakukan pembelian alat Kesehatan, Kedokteran dan Keluarga Berencana melalui PT.Trigels Indonesia dan PT. Praditha Sejahtera Jaya, sebesar Rp.11.091.584.304. (sebelas miliyar sembilan puluh satu juta lima ratus delapan puluh empat ribu tiga ratus empat rupiah) dan terhadap pembelian alat–alat kesehatan melalui PT.Trigels Indonesia dan PT.Praditha Sejahtera Jaya tersebut, dihubungkan dengan alat-alat kesehatan yang tertulis/terdapat didalam surat kontrak berjumlah sembilan puluh lima (95) jenis alat, kemudian dari jenis alat sebagaimana tersebut diatas hanya ada delapan puluh empat (84) jenis barang yang diketahui distributor dan harga riilnya sedangkan sisa barang lainnya tidak diketahui dari distributor mana dan berapa harga riilnya tersebut.

Menimbang, bahwa terhadap sebelas (11) alat kesehatan yang tidak diketahui distributor dan harga riilnya tersebut, kemudian ALI ARNO DAULAY, SE (Alm) tetap mengajukan permohonan pencairan dana tahap dua (2) sebesar 100% kepada Terdakwa dengan surat permohonan Nomor: 550 /MMJ/SP/XII/2011 tertanggal 16 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh ALI ARNO DAULAY, SE. (Alm), kemudian atas permohonan tersebut Terdakwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) mencairkan dana sebesar Rp. 14.510.153.200, (empat belas milyar lima ratus sepuluh juta seratus lima puluh tiga ribu dua ratus rupiah).

Menimbang, bahwa dari pencairan dana yang telah dilakukan oleh Terdakwa tersebut dan dihubungkan dengan keterangan ahli SUDIRMAN, SE dipersidangan menjelaskan bahwa tindakan Terdakwa yang telah melakukan pencairan dana 100% (seratus parsen) untuk PT. Masmo Masjaya adalah bertentangan dengan perjanjian / kontrak, yang telah disepakati dimana batas waktunya penyerahan alat kesehatan adalah tanggal 15 Desember 2011, sementara sebagian alat kesehatan tersebut, diserahkan oleh FRANCISCA IDA SOFIA PRAYITNO ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam tanggal 5 Februari tahun 2012.

Menimbang, bahwa selain dari pada itu apa bila dihubungkan dengan keterangan saksi DIMAS CHANRA PRANOWO DAULAY dari PT. Masmo Masjaya dipersidangan menjelaskan bahwa setelah total dana sebesar Rp. 18.137.691.500,- (delapan belas milyar seratus tiga puluh tujuh juta enam ratus sembilan puluh satu ribu lima ratus rupiah) yang ditransper kerekening PT. Masmo Masjaya kemudian FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO bersama ALI ARNO DAULAY SE (Alm) memberikan sebagian dana tersebut kepada distributor dan juga untuk fee perusahaan-perusahaan yang telah membantu sebelumnya terutama dalam pelaksanaan lelang di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam, dengan demikian berdasarkan kepada alasan-alasan tersebut diatas, maka perbuatan Terdakwa telah menguntungkan diri orang lain yakni FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dan ARNO DAULAY, SE (Alm).

Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan hukum tersebut di atas, dihubungan dengan Putusan Mahkamah Agung RI tanggal 29 Juni tahun 1989 Nomor: 813 K/Pid /1987 dalam pertimbangan hukumnya menyebutkan bahwa menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu badan hukum cukup dinilai dari kenyataan terjadi atau dihubungkan dengan prilaku Terdakwa sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya karena jabatan dan kedudukan artinya menguntungkan dihubungkan dengan perbuatan Terdakwa terhadap unsur dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu koorporasi, dengan demikian halnya, perbuatan Terdakwa telah memenuhi unsur apa yang telah diuraikan di dalam Yurisprudensi Mahkamah Agung RI, sebagaimana tersebut diatas, oleh karena sesuai dengan fakta –fakta hukum yang terungkap dipersidangan, maka dalam hal ini Terdakwa telah mendapat untung, atau memberikan keuntungan kepada orang lain dengan kata lain, atas perbuatan Terdakwa orang lain mendapat untung, dengan demikian berdasarkan kepada hal tersebut di atas, maka menurut hemat Majelis Hakim Tipikor unsur ke dua (2) dari dakwaan Subsidair yakni ”Menguntungkan diri sendiri dan orang lain ” dari Dakwaan Penuntut Umum telah terbukti secara hukum dilakukan oleh Terdakwa.

AD.3. UNSUR “MENYALAHGUNAKAN KEWENANGAN, ATAU SARANA YANG ADA PADANYA KARENA JABATAN ATAU KEDUDUKAN “.

Menimbang bahwa Undang - undang tidak ada memberikan pengertian tentang maksud dari unsur ini, oleh sebab itu Majelis Hakim Tipikor akan menggunakan sumber hukum lain yaitu pendapat ahli hukum R. Wiyono dalam bukunya Pembahasan Undang-undang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, edisi ke 2 (dua) halaman 46 (empat puluh enam), Penerbit Sinar Grafika, menyatakan:Yang dimaksud dengan “menyalah gunakan wewenang, kesempatan, atau sarana yang ada karena jabatan atau kedudukan” tersebut adalah menggunakan kewenangan, kesempatan, atau sarana yang melekat pada jabatan atau kedudukan yang dijabat atau diduduki oleh pelaku tindak pidana korupsi untuk tujuan lain dari maksud diberikannya kewenangan, kesempatan atau sarana tersebut.

Menimbang bahwa dalam memahami unsur ini, Majelis Hakim Tipikor sependapat dengan R. Wiyono dalam bukunya Pembahasan Undang-undang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, edisi ke 2 (dua), Penerbit Sinar Grafika (Vide: R. Wiyono, hal. 51-52 yang menyatakan bahwa menggunakan kewenangan, kesempatan, atau sarana yang melekat pada jabatan atau kedudukan yang dijabat atau diduduki oleh pelaku tindak pidana korupsi untuk tujuan lain dari maksud diberikannya kewenangan, kesempatan, atau sarana tersebut; sedangkan yang dimaksud dengan “Jabatan” dalam Pasal 3 Undang-undang Nomor : 31 Tahun 1999 hanya dipergunakan untuk pegawai sebagai pelaku tindak pidana korupsi yang memangku suatu jabatan, baik jabatan struktural maupun fungsional. Sedangkan “kedudukan” diartikan sebagai “fungsi” pada umumnya, oleh karenanya, “kedudukan” ini disamping dapat dipangku oleh Pegawai Negeri sebagai pelaku tindak pidana korupsi, dapat juga dipangku oleh pelaku tindak pidana korupsi yang bukan pegawai negeri atau orang perseorangan swasta. Dengan demikian, kata “kedudukan” dalam perumusan ketentuan tentang tindak pidana korupsi Pasal 3 dipergunakan untuk pelaku tindak pidana korupsi sebagai berikut:

1. Pegawai Negeri sebagai pelaku tindak pidana korupsi yang tidak memangku suatu jabatan tertentu, baik jabatan struktural maupun jabatan fungsional;

2. Pelaku tindak pidana korupsi perseorangan swasta (yang bukan pegawai negeri) yang mempunyai fungsi dalam suatu korporasi;

Menimbang bahwa berdasarkan uraian pertimbangan di atas, berarti bahwa :

1. Yang dapat melakukan tindak pidana korupsi dengan cara menyalahgunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada karena jabatan atau kedudukan adalah pegawai negeri;

2. Sedang pelaku tindak pidana korupsi perseorangan swasta (yang bukan pegawai negeri) hanya dapat melakukan tindak pidana korupsi dengan cara menyalahgunakan kesempatan atau sarana yang ada karena kedudukan saja.

Menimbang, bahwa berdasarkan kepada fakta – fakta hukum dan keterangan saksi-saksi yang terungkap dipersidangan dengan telah diangkatnya Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) yang diangkat berdasarkan kepada Surat Keputusan Walikota Batam dengan Nomor : Nomor: KPTS.174/ HK / VIII /2011 tanggal 8 Agustus 2011 yang mana Terdakwa mempunyai tugas dan kewenangan diantaranya adalah sebagai berikut:

• Menetapkan Rencana Umum Pengadaan;

• Mengumumkan secara luas Rencana Umum Pengadaan paling kurang di website K/L/D/I;

• Menetapkan PPK;

• Menetapkan Pejabat Pengadaan;

• Menetapkan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan;

• Menetapkan.

1. pemenang pada Pelelangan atau penyedia pada Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya dengan nilai diatas Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah); atau

2. pemenang pada Seleksi atau penyedia pada Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Jasa Konsultansi dengan nilai diatas Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah).

• Mengawasi Pelaksanaan Anggaran;

• Menyampaikan laporan keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan;

• Menyelesaikan perselisihan antara PPK dengan ULP/Pejabat Pengadaan, dalam hal terjadi perbedaan pendapat; dan

• Mengawasi penyimpanan dan pemeliharaan seluruh Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa.

Menimbang, bahwa selain Terdakwa menjabat sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), dan juga menjabat sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang memiliki tugas pokok dan wewenang diantaranya adalah sebagai berikut:

• Menetapkan rencana pelaksanaan pengadaan barang/ jasa;

• Menerbitkan Surat Penunjukan Penyediaan Barang/ Jasa;

• Menyetujui bukti pembelian atau menandatangani kuitansi/surat perintah kerja/surat perjanjian;

• Melaksanakan Kontrak dengan Penyedia Barang/ Jasa;

• Mengendalikan pelaksanaan Kontrak;

• Melaporkan pelaksanaan/ penyelesaian Pengadaan Barang/ Jasa kepada PA/ KPA;

• Menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/ Jasa kepada PA/KPA dengan berita acara penyerahan;

• Melaporkan kemajuan pekerjaan termasuk penyerapan anggaran dan hambatan pelaksanaan pekerjaan kepada PA/KPA setiap triwulan, dan

• Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan pengadaan barang/ jasa.

Menimbang, bahwa terhadap tugas dan kewenangan yang diberikan kepada Terdakwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) tersebut, terutama didalam pelaksanaan Pengadaan alat kesehatan, Kedokteran dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam TA 2011, dimana seharusnya Terdakwa dalam melaksanakan tugasnya harus sesuai dengan mekanisme dan aturan yang berlaku, terutama aturan yang menyangkut dengan pengangkatan Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), karena sesuai dengan fakta yang terungkap dipersidangan, bahwa yang mengangkat Terdakwa selaku PPK adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam (Terdakwa Sendiri) dan seharusnya yang mengangkat Terdakwa menurut aturan yang berlaku adalah merupakan kewewenangan yang ditetapkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran / Pengguna Anggaran (KPA).

Menimbang, bahwa sehubungan dengan pengangkatan Terdakwa sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang bertentangan dengan Perpres Nomor: 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah tersebut, dihubungkan dengan keterangan ahli KHALID MUSTAFA dan DARWIN SYAH dipersidangan menjelaskan, bahwa Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) seharusnya tidak diperbolehkan merangkap jabatan, karena Kuasa Pengguna Anggaran maupun Pejabat Pembuat Komitmen dalam bekerja, mempunyai tupoksi yang berbeda – beda satu dengan yang lainnya dan apabila dirangkap oleh satu orang, akan kesulitan dalam melaksanakan fungsi kontrol dan pengawasan dari kinerja masing – masing.

Menimbang, bahwa setelah diangkatnya Terdakwa sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), kemudian dihubungkan dengan fakta hukum dan keterangan saksi ROSIDAH, AMTE dan SUKO YUDO ASMORO, AMTE dipersidangan menjelaskan bahwa meskipun saksi belum punya sertifikasi Tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah artinya belum mempunyai pengalaman didalam penyusunan Harga Perkiraan Sendiri, namun saksi tetap juga diangkat sebagai tim penunjang oleh Terdakwa, kemudian memerintah saksi untuk menyusun Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan Spesipikasi Teknis dengan cara memilah – milah brosur yang telah terlebih dahulu ditentukan oleh Terdakwa tanpa melakukan pengecekan kelapangan sehingga pekerjaan yang saksi lakukan jelas tidak maksimal.

Menimbang, bahwa dengan tidak maksimalnya pekerjaan yang dilakukan oleh Tim Penunjang tersebut, kemudian dihubungkan dengan keterangan ahli KHALID MUSTAFA dipersidangan menjelaskan sebagai berikut bahwa terhadap pelaksanaan proses pencairan dana bantuan alat kesehatan, kedokteran dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam TA 2011 Terdakwa tidak melakukanya sesuai dengan perkembangan dan porsentase dari pengadaan alat kesehatan yang ada dan selanjutnya Terdakwa tidak merespon permasalahan kekurangan yang ada, terutama penggunaan dana dengan nilai 20% (dua puluh persen), namun Terdakwa tetap juga menandatangani permohonan pencairan dana sebesar Rp.100 % (seratus persen) yang diajukan oleh ALI ARNO DAULAY, SE (Alm).

Menimbang, bahwa disamping Terdakwa telah memberikan persetujuan dalam pencairan dana kepada ALI ARNO DAULAY, SE (Alm) selaku Direktur PT Masmo masjaya tersebut, kemudian dihubungkan keterangan SUDIRMAN, SE selaku ahli dari BPKP dipersidangan menjelaskan Terdakwa selaku Kuasa Penggunan Anggaran berkewajiban untuk membuat laporan keuangan secara falit dan menjelaskan kendala–kendala yang terjadi dilapangan terkait dengan kegiatan pengadaan alat kesehatan, kedokteran dan KB kepada Menteri Kesehatan Republik Indonesia, namun dalam pelaksanaannya Terdakwa tidak pernah membuat laporan dan menjelaskan permasalahan dilapangan sebagaimana mestinya.

Menimbang, selain itu berdasarkan kepada keterangan saksi SUMALIK diipersidangan menjelaskan bahwa Terdakwa tidak pernah menjelaskan kepada saksi tentang perintah pembuatan berita acara serah terima terhadap pengadaan barang meskipun barang tersebut belum diterima seluruhnya oleh RSUD Embung Fatimah Kota Batam, kemudian Terdakwa memerintahkan saksi untuk memanggil panitia penerima barang guna untuk menandatangani berita acara yang telah dibuat tersebut, nantinya digunakan untuk pencairan dana 100% (seratus persen), meskipun barang atau alat kesehatan tersebut terjadi keterlambatan penyerahan selama lima puluh dua (52) hari, kemudian atas keterlambatan tersebut, seharusnya Terdakwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran mempunyai wewenang untuk mengenakan denda kepada PT. Masmo Masjaya, akan tetapi hal ini tidak dilakukan oleh Terdakwa.

Menimbang, bahwa dengan cara-cara yang demikian, maka perbuatan Terdakwa bertentangan dengan :

• Pasal 18 (3) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara, Bab III. Pelaksanaan Pendapatan dan Belanja Negara/Daerah, Bagian Keempat tentang Pelaksanaan Anggaran Belanja “Pejabat yang menandatangani dan/atau mengesahkan dokumen yang berkaitan dengan surat bukti yang menjadi dasar pengeluaran atas beban APBN/APBD bertanggungjawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul dari penggunaan surat bukti dimaksud.

• Pasal 21 ayat (1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 “Pembayaran atas beban APBN/APBD tidak boleh dilakukan sebelum barang dan/atau jasa diterima”;

• Pasal 3 ayat (1) Undang-Undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara, menyebutkan :“Keuangan negara dikelola secara tertib, taat pada perundang-undangan, efisien, ekonomis, efektif, transparan dan bertanggung jawab dengan memperhatikan rasa keadilan dan kepatutan”.

• Pasal 7 ayat (1) Perpres No:54 Tahun 2010 Organisasi pengadaan Barang /Jasa Pengadaan melalui penyediaan barang/Jasa terdiri atas PA/KPA, PPK, ULP, Panitia /Pejabat Penerima Hasil.

• Pasal 66 ayat (4) Perpres No: 54 Tahun 2010, HPS disusun paling lama 28 (dua puluh delapan) hari kerja sebelum batas akhir pemasukan penawaran.

• Pasal 66 ayat (7) Perpres No: 54 Tahun 2010, penyusunan HPS didasarkan data harga pasar setempat, yang diperoleh berdasarkan hasil survey menjelang dilaksanakan pengadaan.

• Keputusan Presiden RI No: 42 Tahun 2002 sebagaimana telah diubah dengan Kepres RI No: 72 Tahun 2004 tanggal 6 September 2004; Terutama Pasal 12 ayat (2) yang menyebutkan: Belanja atas beban Anggaran Belanja Negara dilakukan berdasarkan atas hak dan bukti-bukti yang sah untuk memperoleh pembayaran”.

Menimbang, bahwa berdasarkan kepada fakta-fakta hukum tersebut di atas Terdakwa dalam hal ini, telah melakukan perbuatan di luar tupoksinya, karena apa yang dilakukan tanpa adanya terlebih dahulu dilakukan perubahan atas Perpres Nomor : 54 tahun 2010, dengan kata lain apa yang dilakukan oleh Terdakwa karena adanya kewenangan yang melekat pada dirinya selaku KPA dan PPK serta Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam, dengan demikian maka menurut Majelis Hakim Tipikor perbuatan Terdakwa telah melampaui kewenangan sebagaimana yang telah ditentukan walaupun Terdakwa menyadari itu bukanlah kewenangan Terdakwa sendiri.

Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas maka menurut Majelis Hakim Tipikor: Unsur ke tiga ”Menyalah gunakan kewenangan, kesempatan atau sarana yang ada padanya karena jabatan atau kedudukannya telah terpenuhi dan terbukti secara hukum.

Ad. 4. UNSUR YANG DAPAT MERUGIKAN KEUANGAN NEGARA, ATAU PEREKONOMIAN NEGARA.

Menimbang, bahwa yang dimaksud dengan unsur ini dalam penjelasan Pasal 2 Undang - undang Nomor : 31 Tahun 1999 jo. Undang-undang Nomor : 20 Tahun 2001, kata “dapat merugikan keuangan atau perekonomian Negara” menunjukkan bahwa tindak pidana korupsi merupakan delik formil, yaitu adanya tindak pidana korupsi cukup dengan dipenuhinya unsur-unsur perbuatan yang sudah dirumuskan bukan dengan timbulnya akibat.

Menimbang, bahwa yang dimaksud dengan merugikan keuangan Negara dalam unsur ini adalah sama artinya dengan menjadi rugi atau menjadi berkurang dengan demikian maka yang dimaksud dengan unsur merugikan keuangan Negara adalah sama artinya dengan menjadi ruginya keuangan Negara atau berkurangnya keuangan Negara (Vide, buku Pembahasan UU Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi Edisi kedua R.Wiyono Hal 41 Penerbit Sinar Grafika);

Menimbang,bahwa yang dimaksud dengan keuangan negara adalah seluruh kekayaan Negara dalam benruk apapun, yang dipisahkan termasuk didalamnya segala bagiannya kekayaan Negara dan segala hak dan kewajiban yang timbul karenanya:

1. Berada didalam penguasaan pengurusan dan penggunaan dari pertanggungjawaban pejabat Negara baik ditingkat pusat maupun Daerah.

2. Berada dalam pengurusan atau pertanggungjawaban Badan Usaha milik Negara dilihat dari arti yang sama sebagaimana termuat pada keuangan Negara / Badan Usaha milik Daerah, Yayasan , Badan Hukum dan Perusahaan menyertakan modal pihak ketiga berdasarkan perjanjian dengan Negara.

Menimbang, bahwa mengenai kerugian keuangan Negara, maka Majelis Hakim Tipikor berpedoman kepada laporan hasil perhitungan kerugian Negara yang dibuat oleh SUDIRMAN,SE selaku Auditor Muda pada Deputi Bidang Investigasi BPKP dengan Surat Tugas Nomor: ST-188/D601/2015 tanggal 22 Mei 2015 yang diperpanjang dengan Surat Tugas Nomor : ST-236/D601/2015 tanggal 23 Juni 2015 dan laporan tersebut adalah audit dari lembaga yang sah sehingga dapat dijadikan sebagai bukti dalam perkara Tindak Pidana Korupsi yakni dalam pengadaan alat kesehatan, Kedokteran dan KB di Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam yang dana bersumber dari Anggaran Pendapan Belanja Negara yang jumlahnya sebesar Rp. 5.624.815.696,- ( lima miliyar enam ratus dua puluh empat juta delapan ratus lima belas ribu enam ratus sembilan puluh enam rupiah).

Menimbang, bahwa terhadap temuan dalam audit penghitungan Kerugian Negara sebesar Rp. 5.624.815.696,- ( lima miliyar enam ratus dua puluh empat juta delapan ratus lima belas ribu enam ratus sembilan puluh enam rupiah) tersebut dapat dijadikan sebagai bukti dalam perkara tindak pidana korupsi dengan rincian sebagai berikut :

1. SP2D (bruto) yang dikeluarkan untuk pembayaran kepada rekanan pemenang lelang (PT. Masmo Masjaya) sebesar Rp. 18.413.900.00,- ( delapan belas miliyar empat ratus tiga belas juta sembilan ratus ribu rupiah).

2. Realisasi Pembelian PT. Masmo Masjaya kepada Vendor / Distributor Rp.11.091.584.304.00. ( sebelas miliyar Sembilan puluh satu juta lima ratus delapan puluh empat ribu tiga ratus empat rupiah)

3. Nilai Peralatan yang tidak diketahui harga pembeliannya (Lampiran 2) Rp.1.697.500.000,00 (satu miliyar enam ratus sembilan puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah).

4. Total 2+3 jumlahnya 12.789.084. ( dua belas miliyar tujuh ratus delapan puluh sembilan ribu delapan puluh empat rupiah).

Dengan demikian, maka Kerugian Keuangan Negara (I – IV) adalah sebesar Rp.5.624.815.696,- (lima miliyar enam ratus dua puluh empat juta delapan ratus lima belas ribu enam ratus sembilan puluh enam rupiah).

Menimbang, bahwa dalam Tuntutannya Penuntut Umum menyatakan bahwa jumlah kerugian Negara dalam perkara ini adalah sebesar Rp 5.604.815.696,- (lima miliyar enam ratus empat juta delapan ratus lima belas ribu enam ratus sembilan puluh enam rupiah), dimana jumlah nominal tersebut berasal dari Rp.5.624.815.696,- (lima miliyar enam ratus empat juta delapan ratus lima belas ribu enam ratus sembilan puluh enam rupiah) dikurangi dengan biaya pengangkutan alat Kesehatan, Kedokteram dan KB dengan kapal laut dari Tanjung Periuk Jakarta ke Kota Batam sebesar Rp. 20.000.000,- ( dua puluh juta rupiah).

Menimbang, bahwa terhadap jumlah dana untuk biaya sewa kapal laut sebesar Rp.20.000.000,-( dua puluh juta) tersebut, Majelis Hakim Tipikor tidak sependapat dengan Penuntut Umum, karena dalam fakta persidangan dimana terhadap jumlah kerugian yang telah ditetapkan oleh Penuntut Umum tersebut, tidak didukung dengan alat bukti berupa surat dan keterangan saksi lainnya, yang menyatakan bahwa benar telah terjadi pembayaran atas sewa kapal laut sebesar yang telah ditetapkan, dengan demikian berdasarkan kepada hal tersebut diatas, maka jumlah nilai kerugian Negara yang diajukan oleh Penuntut Umum tersebut, menurut Majelis Hakim Tipikor harus dikesampingkan.

Menimbang, bahwa terhadap Kerugian Negara dalam penggunaan alat Kesehatan, Kedokteran, KB sebagaimana jumlahnya tersebut diatas, sampai saat ini belum bisa dipertanggungjawabkan oleh Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) maka menurut hemat Majelis Hakim Tipikor unsur ke empat (4) dari dakwaan Penuntut Umum telah terbukti secara sah menurut hukum.

Menimbang, bahwa terhadap pembelaan/pledooi yang diajukan oleh Penasehat Hukum Terdakwa dan Terdakwa sendiri pada pokoknya sebagai berikut :

1. Menyatakan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana sebagaimana yang didakwakan kepadanya dalam dakwaan primair

2. Membebaskan Terdakwa Drg.FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES oleh karena itu dari dakwaan primair.

3. Menyatakan bahwa Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana sebagaimana dakwaan subsidair.

4. Membebaskan Terdakwa Drg.FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES oleh karena itu dari dakwaan primair.

5. Membebaskan biaya perkara kepada negara.

Atau apabila Yang Mulia dan Terhormat Majelis Hakim memiliki keyakinan lain maka kami mohon putusan yang seadil adilnya dengan mempertimbangkan hal hal yang meringankan Terdakwa yaitu :

1. Terdakwa belum pernah dihukum atau mendapat bantuan hukum dari lembaga peradilan manapun.

2. Terdakwa telah berlaku koorporatif selama persidangan berlangsung dan mengakui kekilafan dan kesalahan prosedur yang diperbuatnya, khususnya didalam administrasi.

3. Terdakwa adalah tulang punggung keluarga yang masih memiliki kewajiban sebagai seorang ibu untuk menjaga dan merawat keluarga dan anak-anak dan suami.

Menimbang, bahwa selain Penasehat Hukum Terdakwa pada hari itu Terdakwa secara pribadi juga telah mengajukan Pembelaan/ Pledooi yang pada pokoknya sebagai berikut :

• Bahwa saya selaku Direktur Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah Kota Batam didalan menjalankan tugas dan kewajiban saya adalah hal-hal yang saya tidak mengerti, sehingga dengan tidak sengaja dan tanpa didasari ada kekeliruan yang saya lakukan sebagai pemimpin khususnya mengenai hal-hal administrasi pengadaan alat-alat kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Kota Batam, karena saya bukan manusia sempurna, oleh karenanya Majelis Hakim Yang Mulia dan Terhormat berkenan untuk memutuskannya dengan Membebaskan dan atau melepaskan saya dari dakwaan penuntut umum.

• Atau apa bila Yang Mulia dan Terhormat Majelis Hakim Memiliki Keyakinan lain mohon putusan yang seadil adilnya.

Menimbang, bahwa terhadap Pembelaan / Pledooi yang diajukan oleh Penasehat Hukum Terdakwa tersebut, yang menyatakan bahwa Dakwaan Primair yang diajukan oleh Penuntut Umum tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana dalam perkara a quo ini oleh karenanya membebaskan Terdakwa dari dakwaan Primair.

Menimbang, bahwa terhadap Pembelaan / Pledooi yang diajukan tersebut, Majelis Hakim Tipikor sependapat dengan Penasehat Hukum Terdakwa, meskipun ada perbedaan pendapat mengenai unsur yang tidak terbukti antara Penasehat Hukum Terdakwa dengan Penuntut Umum, namun menurut Majelis Hakim Tipikor terhadap perbedaan tersebut pada dasarnya, kedua belah pihak sependapat menyatakan, bahwa perbuatan Terdakwa tidak terbukti dan bersalah menurut hukum sebagaimana yang didakwakan dalam dakwaan Primair Penuntut Umum, oleh karena itu, Majelis Hakim Tipikor tidak akan mempertimbangkan lagi terhadap unsur yang ada didalam Dakwaan Primair dari Jaksa Penuntut Umum tersebut.

Menimbang, bahwa selanjutnya dalam pembelaannya/Pledooi yang diajukan oleh Penasehat Hukum Terdakwa yang telah dibacakan didalam persidangan yang mengemukakan tentang unsur-unsur sebagaimana yang diuraikan diatas, dan apabila dikaitkan dengan perbuatan Terdakwa selaku KPA dan PPK tersebut tidak terbukti bersalah melakukan perbuatan yang didakwakan kepadanya yakni Dakwaan Subsidair Penuntut Umum, terutama pada unsur setiap orang, unsur dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi dan unsur penyalahgunaan wewenang atau sarana yang ada padanya karena jabatan dan kedudukan, serta unsur kerugian negara.

Menimbang, bahwa terhadap unsur setiap orang sebagaimana yang diajukan oleh Penasehat Hukum Terdakwa dalam pembelaannya tersebut Majelis Hakim Tipikor tidak akan menguraiakan lagi unsur setiap orang dari dakwaaan subsidair Penuntut Umum tersebut, karena unsur setiap orang telah uraikan didalam pertimbangan hukum Majelis sebagaimana tersebut diatas.

Menimbang, bahwa dalam pembelaannya Penasehat Hukum Terdakwa menyatakan bahwa Terdakwa tidak terbukti bersalah melanggar unsur dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi sebagaimana didalam dakwaan subsidair Penuntut Umum.

Menimbang, bahwa atas Pendapat Penasehat Hukum Terdakwa tersebut Majelis Hakim Tipikor tidak sependapat karena karena sesuai dengan fakta yang teruangkap dipersidangan terhadap pengadaan alat kesehatan di RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 tersebut, Terdakwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran tidak mengelola dana tersebut dengan ketentuan yang belaku artinya apakah pekerjaan terhadap pengadaan alat kesehatan sudah selesai atau belum dilaksanakan kemudian Terdakwa mengetahui dan menyetujui terhadap pembayaran atau pencairan dana pengadaan alat Kesehatan, Kedokteran dan KB meskipun sebagian dari barang tersebut masih ada terjadi masalah tentang harga riilnya serta tidak diketahui distributornya dari alat tersebut yang harus diselesaikan dengan PT Masmo masjaya.

Menimbang, bahwa demikian halnya meskipun dengan alasan keadaan mendesak untuk dicairkan dana 100 % (seratus persen) tersebut, menurut hemat Majelis Hakim Tipikor adalah tidak tepat bertentangan dengan perjanjian yang telah disepakati sebelumnya dengan demikian Perbuatan Terdakwa sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya karena jabatan dan kedudukan telah memenuhi unsur dengan tujuan menguntungkan diri sendiri atau orang lain atau suatu korporasi, berdasarkan kepada alasan tersebut diatas, Menurut Majelis Hakim Tipikor Pembelaan Penasehat Hukum Terdakwa dinyatakan ditolak.

Menimbang, bahwa terhadap unsur penyalahgunakan kewewenangan atau sarana yang ada padanya karena jabatan atau kedudukan menurut Penasehat Hukum Terdakwa tidak terbukti karena sesuai dengan fakta yang terungkap dipersidangan bahwa bila adanya persengkokolan yang terjadi maka pihak POKJA ULP lah yang bertanggungjawab dan begitu juga apabila adanya persengkokolan pada saat lelang maka panitia lelanglah yang bertanggungjawab.

Menimbang, bahwa atas pendapat Penasehat Hukum tersebut diatas, Majelis Hakim Tipikor tidak sependapat, karena sesuai dengan fakta dipersidangan menurut Majelis Hakim Tipikor dalam perkara ini, harus dilihat secara utuh dari peran Terdakwa selaku Pejabat Pembuat Komitmen PPK) dan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), dan begitu juga dengan peserta yang ikut lelang dalam pengadaan alat Kesehatan, Kedokteran dan KB, Tahun Anggaran 2011 dimana didalam melakukan pekerjaan pengadaan alat kesehatan ini antara Terdakwa dengan panitia lelang tidak bisa dipisahkan satu dengan yang lainnya, meskipun perbuatan ini diawali dengan terjadinya persengkokolan didalam memenangkan lelang dan termasuk kepada pencairan dalam pembelian alat kesehatan.

Menimbang, bahwa disamping itu terhadap proses pencairan 100 % (seratus parsen) seharusnya dilakukan secara bertahap dengan melihat tingkat kemajuan dari pekerjaan yang dilakukan namun, pada kenyataannya Terdakwa selaku kuasa pengguna anggaran tidak mengindahkannya surat-surat yang berhubungan dengan proses pencairan dana tersebut.

Menimbang, bahwa disamping itu tanpa didasari pencairan dana kepada tingkat kemajuan dari pekerjaan dalam pengadaan alat kesehatan tersebut maka selaku Kuasa Pengguna Anggaran, Terdakwa mempunyai kewenagan untuk menolak dan tidak menandatangani surat permohonan yang diajukan oleh Direktur PT Masmo Masjaya tersebut, namun faktanya Terdakwa hal ini tidak melakukannya, berdasarkan kepada alasan tersebut diatas, Menurut Majelis Hakim Tipikor Pembelaan Penasehat Hukum Terdakwa dinyatakan ditolak.

Menimbang, bahwa terhadap unsur ke empat (4) dari dakwaan Subsidair yakni dapat merugikan keuangan Negara atau perekonomian Negara telah Majelis uraiakan didalam pertimbangan hukum sebagaimana tersebut diatas oleh karena itu terhadap unsur ke empat (4) dari dakwaan Subsidair ini tidak akan Majelis Hakim Tipikor pertimbangan lagi, karena telah diuraikan secara detil didalam pertimbangan hukum sebagaimana tersebut diatas.

Menimbang, bahwa selanjutnya terhadap Pembelan/ Pledooi Penasehat Hukum Terdakwa yang menyatakan bahwa didalam menghitung kerugian Negara BPKP tidak berhak untuk melakukan audit dan nilai kerugian Negara tersebut tidak dapat dijadikan sebagai dasar perhitungan kerugian Negara dalam perkara ini, atas Pembelan/ Pledooi dari Penasehat Hukum Terdakwa tersebut Majelis Hakim, tidak sependapat karena didasari kepada alasan-alasan sebagai berikut :

1. Ketentuan Umum Peraturan Pemerintah Nomor: 60 Tahun 2008 Tentang sistem pengendalian Inter Pemerintah menyatakan bahwa “Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan adalah aparat pengawasan intern pemerintah yang langsung bertanggungjawab kepada Presiden.

• Pasal 47 ayat (2) menyatakan untuk memperkuat dan menunjang evektifitas Sistem Pengendalian Intern sebagaimana dimaksud ayat (1) dilakukan :

a. Pengawasan Intern atas penyelenggaraan tugas dan fungsi intansi pemerintah termasuk akuntabilitas keuangan Negara.

b. Pembinaan Penyelenggaraan SPIP.

• Pasal 49 menyebutkan bahwa BPKP sebagai salah satu aparat pengawasan intern pemerintah dan salah satu dari pengawasan intern itu termasuk audit investigative.

2,. Peraturan Presiden RI Nomor : 192 tahun 2014 tentang badan pengawasan keuangan dari Pembangunan.

• Pasal 2 Menyebutkan bahwa BPKP mempunyai tugas menyelenggaran Negara urusan pemerintah dibidang pengawasan keuangan Negara / daerah dan pembangunan nasional.

• Pasal 3 huruf e yang menyebutkan bahwa didalam pelaksanaan tugas sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 2 dimana BPKP penyelenggaraan, dan mempunyai fungsi “Pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan program dan/atau kegiatan yang dapat menghambat kelancaran pembangunan, audit atas penyesuaiharga, audit klaim, audit investigative terhadap kasus – kasus penyimpangan-penyimpangan yang berindikasi merugikan terhadap keuangan Negara/ Daerah, Audit perhitungan keuangan Negara/ Daerah pemberian keterangan ahli dan upaya pencegahan korupsi.

3. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor : 31/ PUU-X/2012 tanggal 23 Oktober tahun 2012.Secara tegas dan jelas menyatakan BPKP berwenang melakukan audit investigative berdasarkan ketentuan pasal 49 PP Nomor : 60 tahun 2008 (Halaman 52-53 putusan).

Dengan demikian BPKP tetap berwenang menghitung jumlah kerugian keuangan Negara dengan demikian, berdasarkan kepada pertimbangan–pertimbangan dan alasan-alasan tersebut diatas, Menurut hemat Majelis Hakim Tipikor, Pembelaan /Pledooi dari Penasehat Hukum Terdakwa harus dinyatakan ditolak.

Menimbang, bahwa dalam pembelaannya Penasehat Hukum Terdakwa menyatakan bahwa Penuntut Umum telah memasukan definisi Pasal 55 ayat (1) Ke-1 KUHP (Penyertaan / deelneming) tanpa memberikan penjelasan lebih lanjut hubungan antara Terdakwa satu dengan yang lainnya dimana FRANCISKA IDA SOFIA PRAYITNO sampai saat ini tidak pernah hadir dipersidangan hal ini tidak tepat apabila Pasal 55 (1) Ke-1 dimasukan dalam Tuntutan penuntut Umum.

Menimbang, bahwa terhadap pembelaan/ Pledooi yang diajukan oleh Penasehat Hukum Terdakwa tersebut Majelis Hakim Tipikor akan menguraikan didalam unsur Pasal 55 ayat (1) Ke-1 KUHP dalam pertimbangan unsur Ad lima (5) didalam dakwaan Penuntut Umum dibawah ini.

Menimbang, bahwa selanjutnya terhadap permohonan yang menyatakan bahwa Terdakwa adalah merupakan tulang punggung keluarga yang masih memiliki kewajiban sebagai seorang ibu untuk menjaga dan merawat keluarga dan anak-anak dan suami.telah berlaku koorporatif selama persidangan berlangsung dan selanjutnya mengakui kekilafan dan kesalahan prosedur yang diperbuatnya, khususnya dalam administrasi sudah barang tentu akan Majelis Hakim Tipikor pertimbangkan dalam putusan akhir nantinya, karena berat atau ringannya hukuman kepada Terdakwa tersebut tergantung kepada kesalahan / kekeliruan akibat tentang hal-hal yang tidak di mengerti yang di lakukan oleh Terdakwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) itu sendiri sebagaimana yang disampaikan didalam Pembelaan/Pledooi Terdakwa tersebut, oleh karena itu berdasarkan kepada hal tersebut diatas, menurut Majelis Hakim Tipikor Nota Pembelaan dari Terdakwa dan Penasehat Hukumnya dinyatakan ditolak.

AD.5 UNSUR DILAKUKAN SECARA BERSAMA-SAMA BAIK SEBAGAI ORANG YANG MELAKUKAN MENYURUH MELAKUKAN ATAU TURUT SERTA MELAKUKAN PERBUATAN PIDANA

Menimbang, bahwa Terdakwa selain didakwa Pasal 3 Undang-undang Nomor: 31 tahun 1999 tentang pemberantasan tindak pidana korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor : 20 tahun 2001 Tentang perubahan atas Undang–undang Nomor : 31 tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi juga didakwa Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP.

Menimbang, bahwa dalam Pasal 55 ayat (1) ke-1 KUHP mengatur tentang dihukum sebagai orang yang melakukan (Pleger) yang menyuruh melakukan ( Doen Pleger ) atau turut melakukan perbuatan pidana dalam arti bersama–sama melakukan.

Menimbang, bahwa menurut R. SOESILO dalam bukunya Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) Serta Komentar-Komentarnya Lengkap Pasal Demi Pasal Penerbit Politeia Bogor halaman 75 menjelaskan bahwa pengertian turut melakukan dalam arti bersama – sama melakukan setidak tidaknya ada dua orang yaitu orang yang melakukan (Pleger) dan orang yang turut melakukan (Mede Pleger) peristiwa pidana.

Menimbang, bahwa senada dengan pendapat ahli tersebut di atas selanjutnya menurut yurisprudensi Mahkamah Agung RI tanggal 22 desember 1955 Nomor: 1/1955/M.Pid telah menguraikan pengertian tentang “Turut Serta” tersebut yang pada pokoknya sebagai berikut:

• Bahwa terdakwa adalah kawan peserta (mede pleger) dari kejahatan yang didakwakan dapat disimpulkan dari peristiwa yang menggambarkan, bahwa terdakwa dengan saksi bekerja bersama-sama dengan sadar dan erat untuk melakukan tindak pidana yang didakwakan kepadanya.

• Bahwa melalui mede pleger dalam tindak pidana yang didakwakan kepada terdakwa, tidak perlu bahwa terdakwa melakukan sendiri perbuatan pelaksanaan tindak pidana.

• Bahwa seorang mede pleger yang turut melakukan tindak pidana, tidak usah memenuhi segala unsur yang oleh undang-undang dirumuskan untuk tindak pidana itu. ( Vide Majalah Hukum Tahun 1956 No. 5 dan 6 halaman 45 sampai 78).

Menimbang, bahwa dalam Pasal 55 ayat (1) Ke-1 KUHP mengatur tentang dihukum sebagai orang yang melakukan (Pleger) yang menyuruh melakukan (Doen Pleger) atau turut melakukan dalam arti bersama sama melakukan.

Menimbang, bahwa yang dimaksud dengan pelaku (Pleger) menurut Hazewinkel Suringa adalah : Setiap orang yang dengan seorang diri telah memenuhi semua unsur dari Delik seperti yang telah ditentukan didalam rumusan delik yang bersangkutan, juga tanpa adanya ketentuan pidana yang mengatur masalah Delneming itu, orang-orang yang dimaksud dapat dihukum sedangkan yang dimaksud dengan menyuruh melakukan dalam ilmu pengetahuan hukum pidana biasanya disebut dengan pengetahuan hukum pidana biasanya disebut sebagai (Midelijke dader) atau seorang (Mittel bare tater) yang artinya seorang pelaku tidak langsung ia disebut pelaku tidak langsung oleh karena itu ia tidak langsung melakukan tindak pidananya, melainkan dengan perantaraan orang. Dengan demikian ada dua pihak yaitu pembuat langsung atau manus ministra / auctor physicus dan pembuat tidak langsung atau manus domina, actor intelectualis untuk adanya suatu (doen pleger) seperti yang diamaksud dalam Pasal 55 ayat (1) ke -1 KUHP.

Menimbang, bahwa sehubungan dengan pasal 55 (1) Ke-1 KUHP tersebut diatas, dimana unsur - unsurnya adalah bersifat alternative dan jika salah satu terbukti maka terbuktilah Pasal 55 ayat (1) Ke-1 KUHP ini. Dan terhadap unsur ini yang dapat dihukum adalah tidak lain dari pada mereka yaitu terdiri dari beberapa orang yang harus dipandang sebagai pelaku – pelaku suatu tindak pidana yang dalam hal ini perbuatan korupsi sebagaimana yang dipertimbangkan diatas.

Menimbang, bahwa dalam perkara ini Penuntut Umum telah mengajukan Terdakwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam pengadaan alat kesehatan, Kedokteran dan KB di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011.

Menimbang,bahwa sehubungan dengan tugas dan wewenang Terdakwa dalam mengendalikan dan mengevaluasi pelaksanaan anggaran, dan dihubungkan dengan keterangan saksi-saksi, dipersidangan telah membuktikan adanya suatu kesadaran untuk bekerja sama antara Terdakwa sebagai Kuasa Pengguna Anggaran dan juga selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dengan FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO serta ALI ARNO DAULAY. SE (Alm).

Menimbang, bahwa sesuai dengan tugas dan wewenang Terdakwa tersebut dan dihubungkan dengan dengan keterangan saksi ROSIDAH, AMTE, saksi SUKO YUDO ASMORO, AMTE, dipersidangan menjelaskan dalam pelaksanaan penyusunan Spesifikasi Teknis dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dalam Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam, tidak semuanya penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan Sepekasi Teknis sesuai dengan Perpres Nomor : 54 tahun 2010 karena saksi hanya diperintahkan oleh Terdakwa memeriksa dan memilah-milah brosur-brosur alat kesehatan yang dimiliki oleh Terdakwa berdasarkan kepada daftar list alat kesehatan yang berisi item serta jumlah, susunan/ urutan barang dan merk tanpa melakukan pengecekan/survey harga ke distributor alat kesehatan/ kedokteran, KB yang telah dipilih oleh Terdakwa.

Menimbang, bahwa dengan telah ditepakannya Spesifikasi Teknis dan Harga Perhitungan Sendiri (HPS) tersebut kemudian, Terdakwa menunjuk panitia lelang dalam Pengadaan Barang /Jasa yang diketuai oleh IRNAL SYAFE’I, SKM yang tugasnya melengkapi dokumen untuk melaksanakan pelelangan yang akan dilaksanakan tanggal 24 September 2011 s/d 28 September 2011.

Menimbang, bahwa dengan adanya pengumuman lelang tersebut kemudian dihubungkan dengan keterangan saksi Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, dipersidangan menjelaskan bahwa FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO pernah meminjam perusahaan saksi (PT. Sangga Cipta Perwita) dalam rangka untuk mengikuti lelang alat kesehatan, di RSUD Embung Fatimah Kota Batam, kemudian didalam pertemuan tersebut para pihak menyepakati apabila perusahaan saksi digunakan untuk lelang maka akan diberikan kompensasi sebesar 2-3 % dari nilai kontrak.

Menimbang, bahwa sehubungan dengan telah ditetapkannya pemberian konfensasi tersebut, kepada Hj. SRI MULYATI NGESTI RAHAYU, SH dan dihubungkan dengan keterangan DIMAS CHANDRA PRANOWO DAULAY dipersidangan menjelaskan pernah FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO menghubungi Direktur PT. Masmo Masjaya dan PT. Trigels Indonesia untuk meminjam perusahaan yang nantinya akan dijadikan peserta lelang dan selanjutnya para pihak menyetujuinya dengan syarat - syarat yang telah ditentukan.

Menimbang, bahwa setelah dilakukan pelaksanaan lelang tersebut dan kemudian dinyatakan selaku pemenang adalah PT. MASMO MASJAYA dan selanjutnya untuk kepentingan klarifikasi Pembuktian kualifikasi pada tahap lelang tersebut ALI ARNO DAULAY.SE (Alm) memberikan kuasa kepada WAHYUDI (staf operasional PT. Masmo Masjaya) untuk pergi ke Batam dalam rangka pengurusan penandatanganan kontrak terhadap pengadaan alat kesehatan, Kedokteran dan KB.

Menimbang, bahwa dengan telah dilengkapi persyaratan tersebut dan dihubungkan dengan keterangan Terdakwa dipersidangan menjelaskan bahwa pernah FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO menemui Terdakwa di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam untuk menanyakan waktu penandatanganan kontrak pengadaan alat Kesehatan, Kedokteran dan KB tersebut, atas pertanyaan tersebut Terdakwa jelaskan yang dapat menandatangani kontrak adalah Direktur PT. Masmo Masjaya sendiri yakni ALI ARNO DAULAY SE. (Alm).

Menimbang, bahwa sehubungan dengan akan dilakukan penandatangan kontrak yang dilakukan Terdakwa, dan dihubungkan dengan keterangan saksi WINARTO dipersidangan menjelaskan bahwa pada tanggal 4 November 2011 ALI ARNO DAULAY SE. (Alm) telah melakukan penendatangan kontrak dirumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam dengan Nomor Kontrak 1478b / Kontrak /Alkes-APBN /RSUD /XI /2011 dan Surat Perintah Mulai Kerja nomor:1479b /SPM/Alkes-APBN/RSUD/XI/2011 dengan didampingi oleh FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO.

Menimbang, bahwa lebih lanjut saksi WINARTO menjelaskan bahwa selang beberapa hari Terdakwa bersama ALI ARNO DAULAY,SE.(Alm) membuat dan menandatangani satu kontrak lagi dan Surat Perintah Kerja tanpa adanya addendum terlebih dahulu terhadap kontrak sebelumnya, dimana tanggal dan nomornya berbeda dari kontrak yang pertama, yaitu Surat Kontrak Nomor: 1515b/Kontrak /Alkes-APBN / RSUD/XI/2011 tertanggal 11 November 2011 dan Surat Perintah Mulai Kerja Nomor: 1516b/Alkes-APBN/RSUD/XI/2011 yang dibuat tanggal 11 November 2011.

Menimbang, bahwa dengan telah ditandatanganinya surat kontrak baru tersebut kemudian Ali ARNO DAULAY,SE., mengajukan permintaan pembayaran uang muka sebesar 20% kepada Terdakwa, kemudian atas permohonan tersebut disetujui oleh Terdakwa dengan jumlah nominalnya sebesar Rp.3.627.538.300,- (tiga milyar enam ratus dua puluh tujuh juta lima ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah) setelah dana tersebut diterima kemudian dilakukan pembelian alat kesehatan, Kedokteran dan KB.

Menimbang, bahwa pada tanggal 14 Desember 2011 saksi SUMALIK, SKM selaku anggota Panitia Pemeriksa dan Barang/Jasa diperintahkan oleh Terdakwa untuk berangkat ke Jakarta dalam rangka mengecek langsung alat Kesehatan yang telah disiapkan oleh PT. Masmo Masjaya, sesampai di Jakarta SUMALIK, SKM didampingi oleh FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dari PT Masmo Masjaya, untuk mengecek alat kesehatan di Pelabuhan Tanjung Periuk, kemudian setelah pemeriksaan selesai kemudian saksi melaporkan kepada Terdakwa bahwa alat kesehatan akan dikirim 16 Desember 2011.

Menimbang, bahwa saksi SUMALIK lebih lanjut diperdidangan menjelaskan terhadap barang/alat kesehatan yang dikirim atau diserahkan oleh FRANSISKA IDA SOFIA PRAYITNO (PT. Masmo Jaya) belum secara menyeluruh kemudian Terdakwa memerintahkan saksi untuk membuat Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Alat Kesehatan dan Berita Acara Serah Terima Alat kesehatan serta Berita Acara Pengadaan Alat Kesehatan dan selanjutnya Terdakwa menyuruh SUMALIK, SKM untuk menghubungi seluruh Panitia Pemeriksa Dan Penerima Barang guna untuk menandatangani berita acara dan kemudian diserahkan kepada bendahara pengeluaran guna proses pencairan dana 100 %.(seratus parsen).

Menimbang, bahwa meskipun FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO tidak bisa diahadirkan didalam perkara Terdakwa ini, karena menjadi Daftar Pencarian Orang (DPO). namun menurut Majelis Hakim Tipikor apabila dihubungkan dengan fakta di persidangan baik keterangan saksi, ahli dan keterangan Terdakwa sendiri serta alat bukti berupa petunjuk, maka dalam hal ini, sangat jelas peran FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO bersama Terdakwa didalam pengadaan alat kesehatan di Rumah sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam tahun 2011.

Menimbang, bahwa berdasarkan kepada fakta –fakta hukum tersebut diatas Terdakwa selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) tahun anggaran 2011 yang bekerja sama dengan ALI ARNO DAULAY,SE (Alm) dan FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dengan sadar dan erat untuk melakukan tindak pidana korupsi yang disangkakan kepadanya.

Menimbang bahwa berdasarkan kepada uraian –uraian tersebut diatas unsur sebagaimana Pelaku turut melakukan atau artikata tirut melakukan atau dalam arti bersama sama melakukan tindak pidana telah terpenuhi.

Menimbang, bahwa oleh karena semua unsur yang dikehendaki oleh Pasal 3 Undang - undang Nomor: 31 Tahun 1999 Jo Undang-undang Nomor: 20 Tahun 2001 Tentang Peberantasan Tindak Pidana Korupsi Jo Pasal 55 ayat (1) Ke- 1 KUHP sebagaimana yang telah diuraikan dalam dakawaan Subsidair seluruhnya, Majelis Hakim TIPIKOR berpendapat bahwa perbuatan Terdakwa telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Korupsi sebagaimana yang didakwakan dalam dakwaan Subsidair Penuntut Umum tersebut, dan karenanya Majelis Hakim Tipikor sependapat dengan Tuntutan Pidana dari Penuntut Umum yang telah dibacakan dipersidangan.

Menimbang, bahwa oleh karena Terdakwa telah dinyatakan terbukti bersalah melakukan tindak pidana korupsi sebagaimana yang telah didakwakan dalam dakwaan Subsidair Penuntut Umum, maka kepadanya berdasarkan Pasal 193 KUHAP harus dijatuhi pidana yang setimpal dengan perbuatannya.

Menimbang, bahwa sebelum menjatuhkan pidana kepada Terdakwa, Majelis Hakim Tipikor terlebih dahulu akan mempertimbangkan hal-hal yang memberatkan maupun hal-hal yang meringankan baik terdapat di dalam maupun diluar diri Terdakwa yaitu sebagai berikut :

HAL-HAL YANG MEMBERATKAN.

• Bahwa perbuatan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES bertentangan dengan Program Pemerintah yang sedang giat-giatnya dalam memberantas Tindak Pidana Korupsi.

• Bahwa Terdakwa selaku Direktur Rumah Sakit Daerah (RSUD) Embung Fatimah Kota Batam tidak memberikan contoh yang baik kepada bawahannya dan juga kepada masyarakat.

HAL- HAL YANG MERINGANKAN :

• Terdakwa berlaku sopan dan tidak menyulitkan jalannya persidangan;

• Terdakwa belum pernah dihukum.

• Terdakwa mempunyai tanggungan keluarga yang masih memiliki kewajiban sebagai seorang ibu untuk merawat keluarga.

• Terdakwa telah berhasil meningkatkan Type Rumah Sakit Daerah Embung Fatimah dari Type C menjadi Type B.

Menimbang, bahwa selama proses persidangan Terdakwa telah ditahan dalam RUTAN, maka berdasarkan kepada Pasal 22 ayat (4) KUHAP masa penahanan yang telah dijalani tersebut harus dikurangi seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan.

Menimbang, bahwa oleh karena sebagaimana dipertimbangkan diatas Terdakwa telah terbukti secara hukum dan Majelis Hakim Tipikor berkeyakinan Terdakwa bersalah serta dijatuhi Pidana, maka kepadanya berdasarkan Pasal 222 ayat (1) KUHAP harus pula dihukum untuk membayar biaya perkara.

Menimbang, bahwa apabila Terdakwa berada diluar tahanan rutan Majelis Hakim Tipikor khawatir Terdakwa akan melarikan diri guna menghindari pemidanaan yang diajatuhkan padanya maka Majelis Hakim Tipikor menetapkan Terdakwa tetap berada didalam tahanan tersebut,

Menimbang, bahwa terhadap barang bukti berupa surat-surat yang diajukan kepersidangan karena merupakan dokumen penting yang masih diperlukan maka menurut Pasal 194 KUHAP barang bukti surat-surat tersebut dikembalikan kepada Penuntut Umum untuk digunakan dalam perkara FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO dan begitu juga terhadap barang bukti Surat Rekening PT Masmo Masjaya, sebagaimana diajukan didalam daftar barang bukti oleh Penuntut Umum, Menurut Majelis Hakim Tipikor terhadap barang bukti tersebut, karena ada kaitannya dengan perkara Tindak Pidana Korupsi ini terutama menyangkut kepada dana/ saldo yang ada di rekening PT. Masmo Jaya sebesar Rp. 56.000.000,- (lima puluh enam juta rupiah) dan dana yang telah disepakati atas peminjaman PT.Sangga Cipta sebesar Rp. 18.000.000,- (delapan belas juta rupiah) kemudian dana untuk PT.Trigel Indonesia sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) serta pengembalian dana sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) oleh DIMAS CHANDRA PRANOWO DAULAY. dikembalikan kepada Penuntut Umum untuk digunakan dalam perkara FRANSISCA IDA SOFIA PRAYITNO.

Menimbang, bahwa Majelis Hakim Tipikor dalam mengadili perkara ini tidak mewakili kepentingan kelompok maupun pihak tertentu akan tetapi semata-mata mewakili rasa keadilan;

Menimbang, bahwa Majelis Hakim Tipikor berpendapat penerapan hukum tidak hanya bertolak dari (Legal Justice), artinya hanya berdasarkan atas bunyi kaidah hukum ( Recht Norm ) yang bersangkutan, akan tetapi hukum harus diterapkan sesuai dengan harapan masyarakat, rasa keadilan masyarakat, rasa keadilan bagi Negara dan rasa keadilan bagi terdakwa sehingga putusan Pengadilan mengandung keadilan menurut hukum;

Menimbang, bahwa selain itu dari tujuan pemidanaan bukanlah untuk membalas maupun pengenaan duka nestapa kepada Terdakwa, akan tetapi lebih dimaksudkan untuk memperbaiki seseorang dari kekeliruan yang dilakukannya;

Mengingat dan memperhatikan ketentuan pada Pasal 3 Undang - undang RI Nomor: 31 Tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor: 20 Tahun 2001 Tentang Perubahan atas Undang - undang Nomor: 31 Tahun 1999 Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang - undang Nomor: 8 tahun 1981 Tentang KUHAPidana peraturan lain yang bersangkutan;

M E N G A D I L I

1. Menyatakan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN,M. KES tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana didalam dakwaan Primeir.

2. Membebaskan Terdakwa dari dakwaan Primeir tersebut

3. Menyatakan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan Tindak Pidana Korupsi secara BERSAMA-SAMA di dalam dakwaan Subsidair

4. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 3 (tiga) tahun dan 6 (enam) bulan denda sebesar Rp. 50.000.000,-(lima puluh juta rupiah) dengan ketentuan apa bila denda tersebut tidak dibayar maka diganti dengan pidana kurungan selama 1 (satu) tahun.

5. Menetapakan masa penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan.

6. Menetapkan Terdakwa tetap berada dalam tahanan

7. Menetapkan barang bukti berupa :

1. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar harga (price list) PT. Medika Cahaya Mandiri per tanggal 1 Juni 2010 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager PT. Medika Cahaya Mandiri;

2. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : Q.001823/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

3. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT.Masmo Masjaya Nomor : Q.001824/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

4. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Mitra Bina Medika Nomor : Q.001837/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

5. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Bina Karya Sarana Nomor : Q.001838/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

6. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : Q.001825/MCM/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

7. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Delta Handayani Nomor : Q.001826/MCM/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

8. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 500/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho selaku Branch Manager;

9. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman barang PT. Medika Cahaya Mandiri tanggal 5 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

10. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 006718 tanggal 30 Nopember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

11. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 006726 tanggal 5 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;

12. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman uang (transfer) dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri melalui Bank BNI sebesar Rp. 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah);

13. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 4123003589 periode 30 November 2011 s.d. 31 Desember 2011 senilai Rp. 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah);

14. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Cahaya Medika Mandiri, kode dan nomor seri : 010.000-11.00000587 tanggal 30 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager;

15. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Cahaya Medika Mandiri, kode dan nomor seri : 010.000-11.00000695, tanggal 31 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager;

16. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) PT. Medika Cahaya Mandiri, tanggal 12 Desember 2011, jumlah bayar Rp. 143.014.078;

17. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) PT. Medika Cahaya Mandiri, tanggal 31 Januari 2012, jumlah bayar Rp. 166.437.989;

18. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorization tanggal 15 Juli 2010 yang dikeluarkan PT. Fresenius Kabi Indonesia untuk PT. Medika Cahaya Mandiri;

19. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : DEPKES RI AKL 20902900600 tanggal 25 Maret 2009, nama product : Injectomat MC Agilia, jenis produk : Infusion Pump;

20. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902113156, tanggal 29 November 2011, nama : Fresenius Optima PT Volumetric Infusion Pump, jenis produk : Infusion Pump;

21. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902702012 tanggal 21 April 2011, nama: Fresenius Orchestra Base Primea ana Accessories, jenis produk : Infusion Pump;

22. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902702016, tanggal 21 April 2011, nama : Fresenius Orchestra Module DPS+, jenis produk : Infusion Pump;

23. 2 (dua) lembar dokumen foto kantor ekspedisi yang beralamat di Komplek Pusat Bisnis Pluit Jalan Kapuk Kamal Raya No. 40 Blok N-20 Jakarta Utara.

24. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Purchase Order dari PT.New Module Int yang ditujukan kepada Nikon Corporation No.: NM 110105 ALN,tanggal 11 Januari 2011;

25. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Packing List dari produsen (Nikon),tanggal 20 Januari 2011;

26. 2 (dua) lembar fotocopy dilegalisir Invoice Pembelian barang Nomor : KKB0232 tanggal 20 Januari 2011;

27. 1 (satu) lembar Fotocopy (dilegalisir) Bukti pengiriman barang melalui Jasa Angkutan Laut Pantainer Express Line No.Waybill : TY0338583 tanggal29 Januari 2011;

28. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Pemberitahuan Import Barang (PIB) atas pembelian alat kesehatan oleh PT.New Module Int Nomor : 040300 tanggal 18 Februari 2011;

29. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Penunjukkan Dealer dari PT.New Module Int kepada PT.Indo Claro Sejahtera Nomor : 015/LSC/G/II/2011 tanggal 28 Februari 2011;

30. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) beserta print out e mail dari e mail saudara ROBERT MANALU yang ditujukan kepada PT.New Module Int. (DANNY) tanggal 29 September 2011 perihal : permintaan surat dukungan untuk PT.Sangga Cipta Perwita, PT. Masmo Masjaya, PT. Trigels Indonesia dan PT.Delta Handayani;

31. 3 (tiga) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Dukungan atas nama :

• PT. Sangga Cipta Perwita,Nomor : 348-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011;

• PT. Masmo Masjaya Nomor : 349-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011;

• PT. Trigels Indonesia Nomor : 350-DN/SD – LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011.

15. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Purchase Order dari PT. Indo Claro yang ditujukan kepada PT.New Module Int Nomor : 325/ICS/X/11 tanggal 4 Oktober 2011;

16. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Faktur Penjualan dari PT.New Module Int kepada PT.Indo Claro Nomor : 1SO1/Okt/11/25/ZC tanggal 4 Oktober 2011;

17. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Packing List (Surat Jalan) Nomor : 1SO1/Okt/11/25/ZC tanggal 4 Oktober 2011 yang ditujukan kepada PT.Indo Claro Sejahtera;

18. 8 (delapan) lembar asli brosur Nikon Biological Microscope Eclipse E.100.

19. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 655/BI/SD/MM/X/ 2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

20. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 654/BI/SD/SCP/X/ 2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

21. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : 656/BI/SD/TI/X/ 2011, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

22. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Delta Handayani Nomor : 657/BI/SD/DH/X/ 2011, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;

23. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Hospital Furniture Pricelist per Juli 2011;

24. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : 488/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011;

25. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti setoran Bank Mandiri dari Fransisca Ida Sofia kepada PT. Blessindo Indonesia;

26. 1 (satu) bendel foto copy legalisir rekening koran PT. Blessindo Indonesia Nomor rekening : 006-00-0563026-8 periode 1 Desember s/d 31 Desember 2012;

27. 1 (satu) bendel foto copy legalisir rekening koran PT. Blessindo Indonesia Nomor rekening : 006-00-0563026-8 periode 1 Januari s/d 31 Januari 2012;

28. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Blessindo Indonesia Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000240 tanggal 5 Desember 2011;

29. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Blessindo Indonesia Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000275 tanggal 25 Desember 2011;

30. 1 (satu) bendel foto copy legalisir bukti surat setoran pajak PT. Blessindo Indonesia tanggal 20 Januari 2012;

31. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Departemen Kesehatan kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : YF.05.05.V.B.506 tanggal 29 Februari 2008 perihal produk bukan alkes;

32. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Surat Nomor : YF.05.05.V.B.506 tanggal 29 Februari 2008;

33. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Departemen Kesehatan kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : YF.05.05/2/2074/2008 tanggal 17 Oktober 2008 perihal produk bukan alkes;

34. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 11402800080 tanggal 6 Maret 2008;

35. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 11402800080 tanggal 18 Januari 2013;

36. 1 (satu) lembar foto copy legalisir nomor pendaftaran Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 11402800078, tanggal 6 Maret 2008;

37. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 11402800078, tanggal 16 Januari 2012;

38. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMKES RI AKL 10903011604, tanggal 5 Juli 2010;

39. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 10903900041, tanggal 10 Maret 2009;

40. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 10902800098, tanggal 18 Januari 2013;

41. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kementerian Kesehatan RI Nomor : YF.05.05/5/0681/2011, tanggal 29 Juli 2011 perihal informasi produk;

42. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 10903800138, tanggal 29 November 2012;

43. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice PT. Blessindo Indonesia Nomor : Inv-MM/BI/1211/024 tanggal 25 Desember 2011 yang ditanda tangan Richard M. Sutopo selaku Direktur PT. Blessindo Indonesia;

44. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/071211-MM tanggal 7 Desember 2011;

45. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/211211-MM tanggal 21 Desember 2011;

46. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/221211-MM tanggal 22 Desember 2011;

47. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/231211-MM tanggal 23 Desember 2011;

48. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Blessindo Indonesia Nomor 19 tanggal 9 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris Netty Maria Machdar, SH;

49. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 02.605.355.3-008.000 atas nama PT. Blessindo Indonesia;

50. 1(satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil Nomor : 00995-05/PK/P1/1.824.271 tanggal 2 Desember 2010;

51. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor 09.04.1.46.25254 tanggal 15 Pebruari 2012 atas nama PT. Blessindo Indonesia;

52. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 586/1.824/2013 tanggal 21 Nopember 2013;

53. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Nomor : 586/1.824/2013 tanggal 21 Nopember 2013;

54. 1 (satu) lembar foto copy legalisir 2 (dua) buah KTP atas nama Richard M. Sutopo dan Jeanette Christianti S;

55. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/291/AK.2/2012 tanggal 28 May 2012 tentang izin penyalur alat kesehatan;

56. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/119/AK.2/2014 tanggal 11 Maret 2014 tentang izin penyalur alat kesehatan;

57. 1 (satu) bendel brosur-brosur alkes PT. Blessindo Indonesia.

58. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin The Republic Belarus No. 0051238;

59. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Penjualan PT. Sumber mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya No. Faktur : 059/12/2011/INVSMA, tanggal 27 Desember 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

60. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000422 dari PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya sebesar Rp. 178.750.000,- ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

61. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.1 tanggal 1 Desember 2010;

62. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.2 tanggal 1 Desember 2010;

63. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.3 tanggal 1 Desember 2010;

64. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.4 tanggal 1 Desember 2010;

65. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Pemberitahuan Impor Barang (PIB) Kantor Pabean : KPPBC No. Pengajuan : 000000-004670-20101220-010293;

66. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Authorization Republic of Belarus tanggal 21 November 2011;

67. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Power of Attorney tanggal 18 September 2008 berikut lampiran Certifikat EN ISO 13485:2003 dan Certificate EN ISO 9001;2000;

68. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan1 PT.Sumber Mandiri Alkestron No. Surat jalan : 001/SMA-MMJ/XII/2011 tanggal 27 Desember 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO dan KOSWARA (karyawan PT. Masmo Masjaya) ;

69. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran giro Bank Mandiri No. Rek. 120-00-0487517-0 periode 1/2/12 s/d 29/02/12;

70. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya No. SMAL/KONF/XI/11/163, tanggal 9 November 2011 Perihal Konfirmasi Pesanan ditandatangani oleh YENNY (Adm. Marketing);

71. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron No.: 497/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 ditandatangani oleh A.ARNO DAULAY, SE;

72. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestronkepada PT. Masmo Masjaya No : 001/SD-SMAL/05.10.11 tanggal 5 Oktober 2011;

73. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup menyerahkan Certificate of Origin(CoO) PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

74. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

75. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

76. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

77. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

78. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Instalasi untuk alat yang ditawarkan/melaksanakan uji coba fungsi serta pelatihan peralatan PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;

79. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak Keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur Pajak nama PKP ; PT. Sumber Mandiri Alkestron masa pajak : 12-12-2011;

80. 1 (satu) lembar foto copy legalisir aplikasi setoran Bank Mandiri atas nama Fransisca Ida Sofia kepada PT. Sumber Mandiri AlkestronNo Rek. 120-000-4875170 sebesar Rp. 196.625.000,-;

81. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Description of Goods Medin (Brosur);

82. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat DepKes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan DEPKES RI No AKL 21104905166 tanggal 9 Oktober 2009 ditandatangani oleh Dra.KUSTANTINAH, Apt.,M.App.Sc;

83. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat DepKes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21104905166 tanggal 3 Desember 2013 ditandatangani oleh drg. ARIANTI ANAYA, MKM;

84. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat Notaris WIWIEK WIDJAJANTI, SH salinan akta risalah rapat PT. Sumber Mandiri Alkestron No. 1 tanggal 19 Maret 2013;

85. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Notaris INGRID LANNYWATY, SH akta PT. Sumber Mandiri Alkestron PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor : 253 tanggal 23 Agustus 2005;

86. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Pradithha Sejahtera Jaya kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor : 105/Doc/PSJ-BJM/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal Permohonan Surat Dukungan ditandatangani ADITYA DWI.P. M. (Wakil Direktur PT. Pradithha Sejahtera Jaya);

87. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Delta handayani No : 002/SD-SMAL/06.10.11, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

88. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Trigels Indonesia No : 001/SD-SMAL/06.10.11, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

89. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Sangga Cipta Perwita No : 002/SD-SMAL/04.10.11, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;

90. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 02.475.971.4-048.000 nama : PT. Sumber Mandiri Alkestron;

91. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)-Menengah Nomor : 918/634/1.824.271 tanggal 26 Mei 2010 ditandatangani DRS. NAHAR ARIFIN. MM;

92. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor HK.07.Alkes/IV/388/AK.2/2013, tanggal 24 Juli 2013 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

93. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Sangga Cipta Perwita No. 404/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

94. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No.: 405/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

95. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Trigels Indonesia No ; 406/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 5 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

96. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Delta Handayani No : 407/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

97. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

98. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

99. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;

100. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

101. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

102. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Sertificate of Origin (CoO) PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;

103. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 486/MMJ/PO/XI/2-11, tanggal 7 November 2011ditandatangani oleh A. ARNO DAULAY, SE;

104. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 0085/AHI/122011, tanggal 7 Desember dan Surat Jalan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 0085/AHI/122011, tanggal 7 Desember 2011;

105. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak 010.000-11.00002682, tanggal 7 Desember 2011 nilai sebesar Rp. 14.010.000,- ditandatangani TJEN NALLY;

106. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran PT. AMPM Healthcare Indonesia No. Rek. 5360128778 periode 30-11-11 s/d 31-12-11;

107. 1 (satu) lembar foto copy legalisir PRICE LIST 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

108. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur nomor : 036/MPM/032011 tanggal 28 Maret 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

109. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak nomor : 010.000-11.00001380 tanggal 28 Maret 2011;

110. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur nomor : 0663/MPM/072010 tanggal 29 Juli 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;

111. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak nomor : 010.000-10.00002275 tanggal 29 Juli 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia.

112. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Buku Notaris & Pejabat Pembuat Akte Tanah TITIK SOERYATI SOEKESI, SH, Jl. Letjen S. Parman No. 25 Malang, tanggal 20 September 2008 atas nama PT. MEDISYS;

113. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Pemerintah Kota Malang Nomor : TDP 130815201678, tanggal 01 Desember 2010;

114. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ijin Usaha Perdagangan (Menengah) Pemerintah Kota Malang Nomor : 517/ 126 /35.73.407/2010, tanggal 30 November 2010, atas nama PT. “MEDISYS”;

115. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU- 85788.AH.01.01.Tahun 2008, tanggal 13 November 2008, atas nama PT. MEDISYS;

116. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) : 01.045520, tanggal 11 Desember 2013, atas nama PT. MEDISYS;

117. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Kemenkes RI AKL 20403110598, tanggal 23 April 2013;

118. 1 (satu) bender foto copy legalisir Mail Permohonan Dukungan dari PT. Pradita Sejahtera Jaya;

119. 1 (satu) lembar foto copy legalisir buktiPengiriman dokumen Dukungan dari PT. MEDISYS ke PT. Masmo Masjaya;

120. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penawaran Harga Mesin Anestasi PT. MEDISYS kepada ADRIO di Banjarmasin, tanggal 02 September 2011;

121. 1 (satu) bendel foto copy legalisir PT. MEDISYS Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan, tanggal 04 Oktober 2011;

122. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Medisys kepada PT. Sangga Cipta Perwita, tanggal 04 Oktober 2011;

123. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. MASMO MASJAYA, tanggal 04 Oktober 2011;

124. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. TRIGELS INDONESIA, tanggal 05 Oktober 2011;

125. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. DELTA HANDAYANI, tanggal 06 Oktober 2011;

126. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Infois CV. RAFI kepada PT. MEDISYS, tanggal 16 Januari 2012;

127. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Instalasi dan Uji Fungsi PT. MEDISYS, tanggal 16 Januari 2012;

128. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. MASMO MASJAYA Nomor : 484/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 07 November 2011.

129. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir TRILUX Price List 2012;

130. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Bukti Tanda Terima Kiriman Barang Consignment Note No. 002438 dari PT.Karya Putra Ardini;

131. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 499 /MMJ /PO /XI/2011 tanggal 7 November 2011 dari PT. Masmo Masjaya kepada PT.Hospi Medik Indonesia yang ditandatangani oleh A. ARNO DAULAY, SE.

132. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual PT. Hospi Medik Indonesia No. 104 /SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2015 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

133. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan No. 104 /SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011dari PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya yang ditanda tangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

134. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

135. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan sanggup menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S. YUSUP selaku Direktur;

136. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

137. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

138. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;

139. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pendirian Perseroaan Terbatas PT. Hospi Medik Indonesia Nomor Akta 29 tanggal 18 Juli 2009, yang dikeluarkan oleh Notaris Dahlia, SH;

140. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada RSUD Embung Fatimah No. DO/026/I/HMI/2012, tanggal 19 Januari 2012;

141. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorization Trilux Engineering Health tanggal 1 Januari 2011;

142. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. DO/320/XII/HMI/2011, tanggal 7 Desember 2011 Po. 499/MMJ/PO/XII/2011;

143. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran PT. Hospi Medik Indonesia No. Rek. 2763046168 periode 31-01-12 s/d 29-02-12;

144. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin ConMed Electrosurgery tanggal 9 September 2011;

145. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Trilux Engineering Health tanggal 11 Januari 2012;

146. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur PT. Hospi Medik Indonesia tanggal 7 Desember 2011 sebesar Rp. 128.700.000,-;

147. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Sales Authorization Letter ConMed Corporation tanggal 8 Februari 2013;

148. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 537/MMJ/SPB/XII/11 tanggal 2 Desember 2011 perihal pengiriman alat kesehatan yang ditanda tangani oleh A. Arno Daulay, SE.

149. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indofarma Global Medika Nomor : 4171/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

150. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Indofarma Global Medika Nomor : 4171 A/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

151. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop Nomor : 4171 B/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

152. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Kepemilikan Workshop Nomor : 4171 B1/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

153. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan Nomor : 4171 C/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

154. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual Nomor : 4171 D/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

155. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun Nomor : 4171 E/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

156. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap Nomor : 4171 F1/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;

157. 1 (satu) lembar foto copy legalisir brosur Children Bed Children Care Series P-100 MS / P-120 MS;

158. 1 (satu) lembar foto copy legalisir dokumen order pembelian kepada PT.D&V Internasional Makmur Cemerlang, isinya tentang pembelian 10 Unit Children Bed P 120 dari PT. Indofarma Global Medika kepada PT.D&Vyang ditanda tangani oleh Sapnis Mardian ( Penangung jawab Tehnis) Hery Purwono (SCM Manager), Dirkeu(Pratoto S.Raharjo) diterima Oleh D&V tangal 19 Nopember 2011;

159. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat Perjanjian Penunjukan Distributor dari PT.D&V Internasional Makmur Gemilang dengan PT.Indofarma Global Medika Nomor : 108/DIR/I/2011, Nomor : 006-ADM/DIR/DV/IV/11 tanggal 12 Januari 2011 yang tanda tangani ARY GUNAWAN (selaku Dirut) dan IWAN TUNGGAL selaku Sales & Operation Direktur beserta lampiran berupa surat discount sparepart nomor : 024-ADM/MKT/DVI/II/12 tanggal 9 Februari 2012 dan price list of accesories;

160. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan No.455-SJ /LOG/DVI/XII/11 tanggal 29 Desember 2011 No. PO :991111013752 dari D&V International Makmur Gemilang kepada PT.Indofarma Global Medika yang diterima oleh RUDY pada tanggal 29 -12-2011;

161. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT.Indofarma Global Medika kepada PT.Masmo Masjaya No. 413 /SK /MKT/XI/2011 tanggal 26 Nopember 2011 perihal Sales Confirmasi Revisi Surat No. 0392 /SK/MKT/XI/2011;

162. 1 (satu) lembar foto copy Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Indofarma Global Medika No.491/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011;

163. 2 (dua) lembar foto copy legalisir bukti transfer pembayaran dari PT.Indofarma Global Medika kepada PT.D&V Internasional Makmur Gemilang tanggal 25 Nopember 2011, sebesar Rp.228.776.729,-;

164. 2 (dua) lembar foto copy legalisir bukti transfer pembayaran dari PT.Indofarma Global Medika kepada PT.D&V Internasional Makmur Gemilang tanggal 10 Februari 2012, sebesar Rp.909.210.416,-;

165. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penunjukan No.019-ADM/DIR/DVI/VII/11 tanggal 16 Juli 2011 yang ditanda tangani IWAN TUNGGAL ( Sales and Marketing Director) tentang penunjukan dari PT.D&V International Makmur Gemilang kepada PT.Indofarma Global Medika untuk memasarkan dan mendistribusikan produk merk Platinum, Acomed, Terraillon di Rumah Sakit seluruh Indonesia;

166. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Uji Fungsi Alat Kesehatan yang dikeluarkan oleh PT.Indofarma Global Medika yang ditanda tangani oleh Tehnisi, Sdr.DENY A;

167. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak PT.D&V Internasional Makmur Gemilang, Kode dan Nomor Seri : 010.000-00000002 , dengan pembeli barang kena pajak /penerima jasa kena pajak PT.Indofarma Global Medika, NPWP : 01.061.184.6-051.000, tanggal 28 Januari 2005, jumlah Rp. 181.434.00,(dasar pengenaan pajak Rp.164.940.000,- dan PPN 10% Rp.16.494.000,-;

168. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran (account statement) bank Mandiri KCP Batam Nagoya No. Rekening : 1090000141838-RPC, periode 01 Desember 2011-31 Desember 2011;

169. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran (account statement) bank Mandiri KCP Batam Nagoya No. Rekening : 1090000141838-RPC, periode 01 February 2012 – 29 February 2012;

170. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Penjualan Nomor PT. Indofarma Global Medika tanggal 30 Desember 2011, nama customer PT. Masmo Masjaya sebesar Rp. 214.422.000,-;

171. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Replenishment Packing Slip Nomor : 9911120115869, tanggal 3 Januari 2012;

172. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan PT. Masmo Masjaya Nomor : 565/MMJ/SJ/XII/11 tanggal Desember 2011, nama barang Children Bed, merk type : Platinum /P 120 MS, negara asal Taiwan, jumlah 10 Unit;

173. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Nomor : 1 Tanggal 4 Januari 2000, Perseroan Terbatas PT. Indofarma Global Medika, yang dikeluarkan oleh Notaris SUTJIPTO, SH;

174. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Salinan Akta Nomor : 09, Tanggal 18 Maret 2011, Pernyataan Keputusan Pemegang Saham PT. Indofarma Global Medika yang dikeluarkan Notaris ANDALIA FARIDA, SH., MH;

175. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor : 00243/1.824.271 tanggal 19 Januari 2010;

176. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 16 tanggal 26 Juni 2013 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Arnasya A. Pattinama, SH;

177. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 25 tanggal 29 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Arnasya A. Pattinama, SH;

178. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Nomor : 24 tanggal 6 November 1982 tentang Perseroan terbatas PT. Sangga Cipta Perwita yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT R. Muh. Hendarmawan, SH;

179. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 01.360.514.2-007.000 PT. Sangga Cipta Perwita, Graha Mas Pemuda Blok AB No. 17 Jati, Pulo Gadung Jakarta Timur.

180. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 Periode 1/02/12 s/d 29/02/12 transaksi tgl 08/02 Transfer Fransisca Ida S. sebesar Rp. 300.000.000,- dan 17/02 Transfer PO 058 Project RS Embung;

181. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 periode 1/03/12 s/d 22/03/12 transaksi tgl 1/03/12 s/d 22/03/12 transaksi tgl 05/03 Inward RTGS U/GRAHA Lima Jkrt Rp 327.481.250 dan tgl 06/03 Transfer pelunasan PO 059 PS Embung sebesar Rp. 352.965.006,-;

182. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 Periode 1/12/11 s/d 31/12/11 transaksi tgl 02/12 Transfer Fransisca Ida S ke PT. Trikarya Mandiri Perkasa sebesar Rp. 293,262.750,-;

183. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur no : FK048/XI/TMP/2011 tgl 08 November 2011;

184. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Pajak no : 010.000-11.00000048 sebesar Rp. 26.660.250,-;

185. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir sales invoice PT. Trikarya Mandiri Perkasa Invoice no FK056/XII/TMP/20 Invoice Date5 Des 2011 total invoice Rp. 627.481.250,-;

186. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kwitansi nomor : FK056/XII/TMP/2011 tgl 05 Desember 2011 sejumlah Rp. 627.481.250,-;

187. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Nomor : FK056/XII/TMP/2011 tgl 05 Desember 2011 sejumlah Rp. 627.481.250,-;

188. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Pajak Nomor Seri Faktur Pajak tgl 05 Desember 2011 PPN sejumlah Rp. 57.043.750,-.;

189. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT. Trikarya Mandiri No: TMP-448 /HR /X/2011 tanggal 04 Oktober 2011 perihal Penawaran harga (Revisi);

190. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kwitansi Nomor : FK048 /XI/TMP/2011 tgl 08 November 2011 sejumlah Rp. 293.262.750,-;

191. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. Trikarya Mandiri Perkasa Vendor Payment tgl 06 Maret 2012 sejumlah Rp. 352.965.007,-.

192. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. Trikarya Mandiri Perkasa Vendor Payment tgl 17 Februari 2012 sejumlah Rp. 128.958.459,-;

193. 1 (satu) lembar asli tembusan aplikasi setoran ke PT. Fondaco Dwitama Mandiri rek no : 105-000.518.4415 Mandiri Kantor Cabang Medan tgl 06/03/2012 Transfer dari PT. Trikarya Mandiri Perkasa;

194. 1 (satu) lembar asli tembusan setoran ke PT. Fondaco Dwitama Mandiri rek no : 105-000.518.4415 Mandiri Jkrt tgl 06/03/2012 Transfer dari PT. Trikarya Mandiri Perkasa nominal Rp 128.958.459,-;

195. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Purchase Order PT. Trikarya Mandiri Perkasa no : 058 /PO /TMP/XI/2011 tanggal 09 November 2011 yang ditujukan kepada PT. Fondaco total Rp.14.219,70;

196. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Purchase Order PT. Trikarya Mandiri Perkasa No : 059/PO/TMP/XI/2011 tanggal 09 November 2011 yang ditujukan kepada PT. Fondaco total Rp. 29.810,00;

197. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO No : 058/PO/TMP/XI/2011 hal 1.

198. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO no: 058/PO/TMP/XI/ 2011 hal 2;

199. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO no: 059/PO/TMP/XI/ 2011;

200. 3 (tiga) lembar asli tembusan Faktur PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/SI/11/1809-D tanggal 30 Desember 2011.

201. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/SI/11/1810-D tanggal 29 Desember 2011;

202. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur Pajak PT. Fondaco Dwitama Mandiri no faktur : MDN/SI/11/1809-D tanggal 30 Desember 2011 nilai Rp 11.723.496.

203. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur Pajak PT. Fondaco Dwitama Mandiri no faktur : MDN/SI/11/1810-D tanggal 29 Desember 2011 nilai Rp 32.087.727;

204. 1 (satu) bundel foto copy legalisir Kep Menhum dan Ham RI no : AHU-79457.AH.01.02. Tahun 2008 ttg Persetujuan Akta Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Menhum dan Ham RI;

205. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20403603407 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP – SHIN EI Ultrasonic Nebulizer Unit;

206. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20903603403 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP – SHIN EI SUCTION Unit;

207. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI nomor izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20903603401 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP – SHIN EI PORTABLE SUCTION Unit;

208. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor : HK.07.Alkes/V/ 751 / AK.2/2012;

209. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan Menengah No : 07162 – 02 / PM / 1.824.271 tanggal 26 Pebruari 2014;

210. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT Matesu Abadi no : 168/MA-X/2011 tanggal 4 Oktober 2011 untuk PT. Masmo Masjaya;

211. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Matesu Abadi Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan tgl 4 Oktober 2011;

212. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tgl 4 Oktober 2011;

213. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 tahun tgl 04 Oktober 2011;

214. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual tgl 4 Oktober 2011;

215. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Memiliki Bengkel atau Work Shop tgl 4 Oktober 2011;

216. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate of Origin (CoO) tgl 4 Oktober 2011;

217. 3 ( tiga ) lembar asli brosur merk Sharp;

218. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointmen As Agent dari SHARP – EI INDUSTRIES, INC tgl 7 February 2014;

219. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Price List 2011 PT. Matesu Abadi nomor : 0085/AHI/12/2011;

220. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan tanggal 22 Desember 2011 Nomor : SJT/1112/206;

221. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice No. PO 017/RIO/SPB-ADM/PSJ/XII/2011 tgl 22 Desember 2011;

222. 1 (satu) lembar foto copy legalisir No Rek : 0743042988 periode tgl 31-01-12 s /d 29 - 02 – 12 transaksi setoran kliring tanggal 14 – 02 – 11 sebesar Rp. 102.488.100,-;

223. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak no. 010.000-11.00005002 tgl 22 Desember 2011;

224. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Portable Suction Unit Type MINIC-DC NOV 12. 2010;

225. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Ultrasonic Nebulizer AUG 30 2011;

226. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Suction unit type JAN 18. 2011;

227. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Jet-0475 Initial Certification : 2001.12.10;

228. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Registration Koushin Industries, INC;

229. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Trigels Indonesia No. Rekening : 125-00-0652557-0, periode 1/01/12 s/d 15/02/12.-0;

230. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan surat setoran pajak tahunan Nomor : S-01014782/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2012, tanggal 22-02-2012;

231. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), nama PKP : PT. Trigels Indonesia, NPWP. 02.508.816.2-008.000, masa 1 s/d 1-2012;

232. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP : PT. Trigels Indonesia, masa 1 s/d 1 – 2012;

233. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, nama PKP : PT. Trigels Indonesia, masa 1 s/d 1 – 2012;

234. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan bukan pajak PT. BNI Cabang Pecenongan, nama Trigels Indonesia, alamat jalan Nusa Indah Raya No.17 J Jakarta Timur, senilai Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah);

235. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) Kementerian Keuangan RI, nama wajib pajak PT. Trigels Indonesia, NPWP: 025088162008000, tanggal 7/7/2014, jumlah setoran Rp. 100.000.000,-;

236. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Nota Konfirmasi Penerimaan Negara, cetak tanggal 10 Juli 2014, KPPN Jakarta I;

237. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Faktur Pajak, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000.12.00000007, tanggal 27 Januari 2012;

238. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirKwitansi No. : 400/KW-TGI/I/2012, tanggal 27 Januari 2012, senilai Rp. 1.129.811.760,-

239. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Faktur No. : 400/FK-TGI/I/2012, tanggal 27 Januari 2012;

240. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012;

241. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 1 s/d 1-2012;

242. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia;

243. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, masa 1 s/d 1 – 2012;

244. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012;

245. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 12 s/d 12 – 2011;

246. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia, masa 12 s/d 12 2011;

247. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak masukan yang dapat dikreditkan atas perolehan BKP/JKP dalam negeri, masa 12 s/d 12 – 2011;

248. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012;

249. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 11 s/d 11 – 2011;

250. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia, masa 112 s/d 11- 2011;

251. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir company profile PT. Trigels Indonesia jalan Nusa Indah Raya No.17 J Malaka Jaya Jakarta Timur;

252. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000-11.00006974, tanggal 30/12/2011;

253. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur nomor : 0772/MPM/122011, tanggal 30/12/2011 jatuh tempo 30/12/2011;

254. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor : 0772/MPM/122011, tanggal 30/12/2011;

255. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman barang, pengirim PT. Mega Pratama Medicalindo, penerima Batam, truck no.pol. ; B 9188 GI;

256. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta nomor : 350/1.751.21/IV/2011 tanggal 18 April 2011 berikut 2 (dua) lembar lampirannya;

257. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Tanda Daftar Perusahaan Nomor TDP 09.05.1.51.25813 tanggal 16 September 2009;

258. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Manufacturers Confirmation, tanggal 31 19 January 2010;

259. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointment tanggal 13 September 2011;

260. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan Pemasok Barang, Nomor Sertifikat : A 003.202.01-3-0095, tanggal 3 Januari 2011;

261. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan, Nama Perusahaan : PT. Fondaco Mitratama, Nomor Sertifikat : A 003.202.01-3-0095;

262. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Kartu Tanda Anggota Biasa Nomor Anggota : 20201-97027792/23-6-1997, tanggal 23-03-2011;

263. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : YF.02.01/V/371/2010, tanggal 26 Agustus 2010 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum III) beserta lampiran 3 (tiga) lembar lampiran;

264. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : YF.02.01 /014/2011, tanggal 27 Januari 2011 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum IV) beserta lampiran 2 (dua) lembar lampiran;

265. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan : DEPKES RI AKL 20502704589, tanggal 2 Oktober 2007;

266. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 20501112850, tanggal 31 Oktober 2011 beserta lampiran brosur Solar 8000i HighAcuity Patient Monitoring;

267. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 21603110307, tanggal 8 Februari 2011;

268. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 21603110306, tanggal 8 Februari 2011 beserta 4 (empat) lembar lampiran;

269. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Keputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI Nomor : HK.07.Alkes /V/234/AK.2/2008, tanggal 9 September 2008 beserta 4 (empat) lembar lampiran;

270. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.02.10 /V/289/2008, tanggal 7-10-2008 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum I) beserta lampiran 1 (satu) lembar lampiran;

271. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.02.01 /V/067/2009, tanggal 9-2-2009 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum II) beserta lampiran 2 (dua) lembar lampiran;

272. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP : 01.621.419.9-073.000 PT. Fondaco Mitratama tanggal terdaftar 07-04-2008;

273. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar No. : PEM-00627/WPJ.06/KP.1203/2008 tanggal 10 April 2008;

274. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Pengusahan Kena Pajak No. : PEM-00628/WPJ.06/KP.1203/2008 tanggal 10 April 2008;

275. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)-Besar Nomor : 03733/1.824.271, tanggal 14 September 2009;

276. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Salinan Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Fondaco Mitratama Nomor : 49, tanggal 14 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Tan Susy, SH;

277. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Trigels Indonesia No: 016/Doc/Tgs-Jkt/X/2011 tanggal 03 Oktober 2011 perihal permohonan surat dukungan;

278. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1495/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan ke PT. Trigels Indonesia;

279. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1496/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan of Origin (CoO);

280. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1497/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atas work shop;

281. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1498/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;

282. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama no: 1499/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun;

283. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1500/FDC5/DX/11, tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;

284. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1501/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;

285. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 015/SCP/SP/X/2011 tanggal 03 Oktober 2011 perihal permohonan surat dukungan;

286. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1488/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan ke PT. Sangga Cipta Perwita;

287. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1489/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan of Origin (CoO);

288. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1490/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop;

289. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1491/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;

290. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1492/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun;

291. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1493/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;

292. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1494/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;

293. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 026/MMJ/Jkt/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011, perihal permohonan Surat Dukungan;

294. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1480/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan;

295. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1481/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan certificate of origin (CoO);

296. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1482/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop;

297. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1483/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;

298. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1484/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 Tahun;

299. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1485/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;

300. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1486/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;

301. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 3 Oktober 2011 perihal penawaran Patient Monitor, Type: Solar 8000i, Merk : GE Healthcare;

302. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 3 Oktober 2011 perihal penawaran Operating Lamp LED Combination Dual Head, Type : iLed 5 dan iLed 3, Merk : Trumpf;

303. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 058/PO/TMP/XI/2011, tanggal 9 November 2011;

304. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00001809;

305. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Faktur Nomor : MDN/SI/11/1809-D, tanggal 30 Desember 2011;

306. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Jalan Nomor : MDN/DO/11/1812-D, tanggal 7 Desember 2011;

307. 1 (satu) lembar foto copy legalisir print out rekening Bank Mandiri No. Rekening : 105-00-0518441-5 atas nama PT. Fondaco Mitratama periode 1/02/12 s/d 29/02/12;

308. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000534 tanggal 29 Desember 2011;

309. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000533 tanggal 29 Desember 2012;

310. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Training Report PT. Fondaco Mitratama;

311. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 059/PO/TMP/XI/2011, tanggal 9 November 2011;

312. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00001810;

313. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan Nomor : MDN/DO/11/1811-D, tanggal 7 Desember 2011;

314. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Nomor : MDN/SI/11/1810-D, tanggal 29 Desember 2011;

315. 1 (satu) lembar foto copy legalisir print out rekening Bank Mandiri No. Rekening : 105-00-0518441-5 atas nama PT. Fondaco Mitratama periode 1/03/12 s/d 31/03/12;

316. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000536 tanggal 28 Desember 2011;

317. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000796 tanggal 22 Februari 2012;

318. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000797 tanggal 23 Februari 2012;

319. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000798 tanggal 24 Februari 2012;

320. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Fondaco Mitratama Mandiri Nomor : MD-0831/BN/31.10.11, tanggal 31 Oktober 2011 perihal penawaran harga peralatan medis;

321. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama Nomor : MD-001/EH/110110, tanggal 11 Januari 2010 perihal penunjukan sebagai salah satu sub distributor;

322. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin tanggal 17 Agustus 2011;

323. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Manufacturer Confirmation, tanggal 19 Januari 2010.

324. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran Bank Mandiri cabang KCP Jkt Krekot atas nama PT. Mega Pratama Medicalindo No. Rekening : 118-00-0466738-0, periode 01-01-12 s/d 31-01-12;

325. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirbukti pelaporan pajak yang terdiri dari :

     1. bukti penerimaan surat Nomor : S-01004276/PPN1111/ WPJ.06/KP.1203/ 2012 tanggal 30-01-2012;

     2. surat setoran pajak (SSP) NPWP : 02 592 920 9 073 000, tanggal 27 Januari 2012, nama WP : PT. Mega Pratama Medicalindo;

     3. daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak;

326. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpacking list No. 81005434/34 tanggal 20-12-2011;

327. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpermohonan pengiriman uang (application for fund transfer) PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 16-12-11 kepada Schaerer Mayfield Medical AG Nomor Rekening CH2900 235 235 504 520 60P nama Bank UBS Bern Switzerland senilai Rp. 379.028.585,-;

328. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpermohonan pengiriman uang (application for fund transfer) PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 02-11-11 kepada Schaerer Mayfield Medical Nomor Rekening CH2900 235 235 504 520 60P nama Bank UBS Bern Switzerland senilai Rp. 57.079.153,-;

329. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Pemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 27-12-2011, pemasok Schaerer Medical AG, importir Mega Pratama Medicalindo;

330. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Setoran Pabean, Cukai dan Pajak (SSPCP) Nomor : 025929209073000, nama Mega Pratama Medicalindo tanggal 22-12-2011, jumlah pembayaran Rp.78.551.000,-;

331. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisirPacking List BL1404 + BL 1408 + BL 1409;

332. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirPermohonan Pengiriman Uang (Application For Fund Transfer) tanggal 25-11-10, pengirim PT. Mega Pratama Medicalindo, penerima Surgiris, No. Rek. 3000 4023 2300 0109 4520 678 Bank Nord De France Entreprises (02323) senilai Rp. 1.118.876.370,-;

333. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirPemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 29-11-2010, pemasok Surgiris, importir Mega Pratama Medicalindo;

334. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir surat setoran pabean, cukai dan pajak (SSPCP), Nomor : 025929209073000, tanggal 29-11-2010, nama Mega Pratama Medicalindo, jumlah pembayaran Rp. 331.039.000,-;

335. 3 (tiga) lembarfoto Lembar Lanjutan Pemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 01-12-2010;

336. 1 (satu) lembar foto copy legalisirPemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 21-03-2011;

337. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Setoran Pabean, Cukai dan Pajak (SSPCP) Nomor : 025929209073000, nama PT. Mega Pratama Medicalindo, tanggal 18-03-2011, jumlah bayar Rp. 87.059.000,-;

338. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirKeputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/171/AK.2/2012, tanggal 11 April 2012, tentang izin penyalur alat kesehatan kepada PT. Mega Pratama Medicalindo;

339. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 06 tanggal 5 Mei 2010 yang dikeluarkan oleh Notaris/PPAT Stephany Maria Lilianti, SH.

340. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000.11.00016213 tanggal 02-12-2011;

341. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate D’Origine tanggal 21 Januari 2011;

342. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Manufacturer’s Authorization tanggal 16/05/2015;

343. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Registration, Certificate Number : 200305647, Initial Certification Date : August 06th, 2003, certificate issue date : August 28th, 2013, Certificate Expiry Date : November 16th, 2015;

344. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.05.05/2/476/2009 tanggal 30 Januari 2009 perihal keterangan produk beserta lampiran nama produk;

345. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah Nomor : 06339-02/PM/1.824.271, tanggal 26-09-2013;

346. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP No: 02.592.920.9-073.000, PT.Mega Pratama Medicalindo, terdaftar : 07-04-2008;

347. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Mega Pratama Medicalindo, Nomor TDP : 09.01.1.51.29074, tanggal 27 April 2010, berlaku s/d tanggal 27 April 2015;

348. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Nomor : 884/1.824 tanggal 27 November 2014;

349. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 884/1.824 tanggal 27 November 2014;

350. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak No. : PEM-00005/WPJ.06/KP.1203/2010 tanggal 7 Januari 2010;

351. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar Nomor : PEM-00004/WPJ.06/KP.1203/2010, tanggal 7 Januari 2010;

352. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 57, tanggal 25 Juli 2008, yang dikeluarkan Notaris/PPAT Stephany Maria Lilianti, SH;

353. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo atas nama Notaris/PPAT STEPHANY MARIA LILIANTI, SH, Nomor : 63 tanggal 28 Juli 2008;

354. 1 (satu) bendel foto copy legalisir akta pendirian perseroan terbatas PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 07 tanggal 05 Juni 2006 Notaris/PPAT STEPHANY MARIA LILIANTI, SH;

355. 1 (satu) lemar foto copy legalisir Permohonan Pengiriman uang application for fund transfer tanggal 18 November 2011 senilai Rp. 540.320.900,-;

356. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing list dari Danube Internasional;

357. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificat D’Origine Schaerer Medical AG;

358. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai (SPT MASA PPN) tanggal 30-01-2012;

359. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak masukan yang dapat dikreditkan atas perolehan BKP/JKP dalam PT. Mega Pratama Medicalindo masa pajak 12-12-2001

360. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Price list 2010 PT. Mega Pratama Medicalindo efective 1 Juni 2010;

361. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Storan Pajak (SSP) NPWP : 025929209073000 PT. Mega Pratama Medicalindo senilai Rp. 659.843.670,- tanggal 27 Januari 2012;

362. 1 (satu) lembar tulis tangan legalisir harga price list;

363. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order dari PT. Masmo Masjaya kepada PT.Enam Warna Indonesia Nomor : 489/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 7 November 2011;

364. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Invoice dari PT. Enam Warna Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. 2219 tanggal 22 November 2011;

365. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Tanda Terima No. 9023A tanggal 23 Desember 2011;

366. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat A DJO Global Company tanggal 18 Februari 2015 beserta lampiran 8 (delapan) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin DJO Global Company;

367. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Shortwave VE 100 Certificate of Origin tanggal 7 Januari 2009;

368. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Heuser tanggal 29 April 2013;

369. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Fysiomed NV tanggal 24 April 2013;

370. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin No. R/ 0760610 tanggal 24 April 2013;

371. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Confirmation Heuser tanggal 21 November 2007;

372. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir CE CERTIFICATION Chinesport tanggal 4 Januari 2010;

373. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Letter of Authorization to Distribute – Indonesia DJO kepada PT. Enam Warna Indonesia;

374. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat PT. Enam Warna Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. 8977 tanggal 3 Oktober 2011;

375. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Rekening Koran Bank Mandiri Cab. Pondok Kelapa No. Rekening 1660046719399 periode 16 November – 6 Desember 2011;

376. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Nomor Seri Faktur Pajak : 010.003-14.53056432 tanggal 9 Januari 2012 beserta tanda Bukti Penerimaan Negara Surat Setoran Pajak (SSP) atas nama Enam Warna Indonesia NPWP 021101498 – 432 - 000;

377. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) NPWP 021101498 – 432 – 000 atas nama PT. Enam Warna Indonesia;

378. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Berita Acara Serah Terima Pekerjaan tanggal 11 Januari 2011;

379. 1 (satu) bendel foto copy legalisir surat PT. Enam Warna Indonesia kepada CV. Jan Argo Nusantara No. 8791 tanggal 5 Oktober 2011;

380. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Enam Warna Indonesia No. 1932 tanggal 3 Oktober 2011;

381. 2 (dua) lembar foto copy Surat Angka Pengenal Importir – Umum (API-U) Depdagri Nomor : 102200174-P tanggal 8 Maret 2010;

382. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Kelurahan Jatisampurna Nomor :503/62-Kl.Jsp/VI/2014, Bulan Juni 2014;

383. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU-33970.AH.01.02.Tahun 2009 tanggal 21 Juli 2009;

384. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP : 02.110.149.8-432.000 PT. Enam Warna Indonesia;

385. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/V/435/AK.2/2010, tanggal 27 September 2010;

386. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Addendum I Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI Nomor : YF.05.03.V.A.SK.809 tanggal 15 Agustus 2005, tanggal 12 Juli 2007;

387. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Depkes Ri Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor : YF.05.03.V.A.720 tanggal 12 Juli 2007 perihal Perpanjangan Keagenan Izin Penyaluran Alat Kesehtan (Addendum I);

388. 1 (satu) lembar foto copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak No : PEM-03593/WPJ.22/KP.1203/2009, tanggal 21 oktober 2009;

389. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil Nomor : 510/976-BPPT/PK/XI/2012, tanggal 1 November 2012;

390. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan Nomor : 510/638-BPPT/PM/X/2009, tanggal 30 Oktober 2009;

391. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP : 102615207327 berlaku s.d 1 Juni 2015, tanggal 26 Juli 2010;

392. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar Nomor : PEM-03601/WPJ.22/KP.1203/2009, tanggal 21 Oktober 2009;

393. 1 (satu) bendel foto copy legalisir salinan Akta Notaris & PPAT atas nama QUORIENA JULIA SARI, SH pernyataan keputusan rapat PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 01 tanggal 18 Juni 2009;

394. 1 (satu) bendel foto copy legalisir salinan Akta Notaris & PPAT atas nama QUORIENA JULIA SARI, SH pernyataan keputusan rapat PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 01 tanggal 13 September 2008;

395. 1 (satu) bendel foto copy legalisir salinan Akta Notaris QUORIENA JULIA SARI, SH, akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Enam Warna Indonesia tanggal 26 Mei 2005 Nomor 5;

396. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Notaris H. RIZUL SUDARMADI, SH, perubahan atas Akta pendirian perseroan terbatas PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 3 tanggal 7 Oktober 2002;

397. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Notaris SOEHARTONO ADIWINOTO, SH & PPAT akta Pendirian perseroan terbatas PT. Enam Warna Indonesia berkedudukan di Jakarta Nomor : 3 tanggal 4 Februari 2002.

398. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Dukungan no.140/SU/NR/X/11, tanggal 5 Oktober 2011;

399. 1 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate of Origin (CoO) no. 140A/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

400. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau WorkShop no. 140B/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

401. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual no. 140C/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

402. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun no. 140D/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

403. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Tetap no. 140E/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

404. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi. Uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan No.140F/SU/NR/X/11 tanggal 5 Oktober 2011 dari PT. Nur Anda Risti;

405. 1(satu) lembar fotocopy (dilegasir) Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan DepKes RI Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 21003705402 tanggal 12 Desember 2007;

406. 3 (tiga) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ADDENDUM I s/d ADDENDUM III;

407. 1 (satu) lembar fotocopy (dilagalisir) TNO CERTIFICATION CE-CERTIFICATE Medical Devices;

408. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) TNO CERTIFICATION ISO 9001 : 2000;

409. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Air Waybill HAWB : 201109121624;

410. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) INVOICE WIN GLOBAL LOG PTE LTD total $ 1,835.46;

411. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) INVOICE WIN GLOBAL LOGISTICS PTE LTD total $ 1,780.41;

412. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) LODE PROFORMA INVOICE customer number 42834 date 9/5/2011 Invoice number 11-170;

413. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Permohonan Pengiriman uang Application for fund transfer bank BCA jumlah yang dikirim Euro 8098;

414. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Faktur no : SN1211001 jumlah Rp. 240.000.000,-;

415. 4 (empat) bundel Asli legalisir Rekening Giro PT. Nuranda Risti Bank BNI Cab 94 Menteng periode Januari 2011 s/d Desember 2012, periode 01/12/2013 s/d 31/12/2013,periode 01/01/2014 s/d 31/01/2014 dan periode 01/01/2015 s/d 31/01/2015;

416. 9 (sembilan) lembar foto copy legalisir Rekening Giro Nyoto Soejanto Prajitno Bank BCA KCP Klender Pondok Bambu periode 2/01/11 s/d 5/03/15;

417. 1 (satu) bundel foto copy Legalisir Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Nur Anda Risti, tanggal 16 Januari 2009 no 26;

15. 1 (satu) buah Asli Buku Agenda Surat Keluar Masuk bulan Juli s.d. Desember 2011;

16. 1 (satu) lembarAsli Surat Penawaran Harga PT. Blesindo Indonesia tanggal 09 Juni 2011 yang ditandatangani oleh WILLY F. GOLIOT;

17. 6 (enam) lembar Asli Brosur peralatan kesehatan “Minor Surgey Basic Instrument Set” merek TEKNO yang diberikan oleh Fondaco Mitratama Jakarta;

18. 3 (tiga) lembar Asli Brosur peralatan kesehatan “Partus Set” merek TEKNO yang diberikan oleh Fondaco Mitratama Jakarta.

19. 1 (satu) lembar asli surat PT.Masmo Masjaya Nomor : 550/MMJ/SP/XII/2011, tanggal Desember 2011 perihal permohonan permintaan pembayaran beserta lampiran;

20. 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 842642S/137/112, tanggal 20-12-2011, sebesar Rp. 14.510.153.200,- untuk pembayaran lunas 100 % pekerjaan belanja pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011, Kontrak Nomor : 1478b/KONTRAK.ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 Nopember 2011, BAST No.220/RSUD/XII/ 2011, tanggal 15-12-2011.

21. 3 (tiga) lembar asli Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor :Kpts.1367a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 beserta 1 (satu) lembar lampiran;

22. 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Tugas Nomor : 800/1468.b/RSUD-EF tanggal 1 Nopember 2011 atas nama Winarto, SKM jabatan Staff Perencanaan RSDU Embung Fatimah;

23. 3 (tiga) lembar Keputusan Walikota Batam Nomor : KPTS.174/HK/VIII/2011 tanggal 8 Agustus 2011 tentang Penunjukan/ Pengangkatan Kuasa Pengguna Anggaran / Pengguna Barang dalam pengelolaan anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

24. 1 (satu) lembar Faktur Pajak, Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.000.11.00000008 nama PT. Masmo Masjaya, senilai Rp. 3.682.780.000,-

25. 1 (satu) lembar asli Petunjuk Operasional Kegiatan TA. 2011 tanggal November 2011;

26. 1 (satu) buah CPU HP Pavilion g3635d Home PC, Intel Pentium Dual Core Processor E2220, 2048MB DDR2, 160 GB 3G hard drive;

27. 1 (satu) buah CPU Lenovo ThinkCentre Edge71, Nomor : 11S0C00149ZVJ7FY25920R;

28. 1 (satu) buah CPU Lenovo ThinkCentre Nomor : 1S9948CTOL3ACX4F.

29. 1 (satu) lembar print out surat PT. Bina Karya Sarana kepada PT. Esa Medika perihal permohonan surat dukungan untuk mengikuti pekerjaan pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB di RSUD Embung Fatimah Tahun Anggaran 2011;

30. 3 (tiga) lembar print out RAB pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam TA. 2011;

31. 2 (dua) lembar print out surat dukungan PT. Enam Warna Indonesia Nomor : 1948 tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Achsan (Direktur);

32. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Enseval Medika Prima Nomor : 0278/EMP-HLB/SURDUK/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 beserta 1 (satu) lembar lampiran yang ditanda tangan Sdr. M. Aqli Sulthon (Produk Manager);

33. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Fondaco Mitratama Nomor : 1529/FDC5/DM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Tjandra Mihardja (Direktur);

34. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. CV. Kharisma Utama Nomor : 4700/SD/KU/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. M. Teguh Rahardjo (Direktur Pemasaran);

35. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Luxindo Madya Pratama Nomor : 73/LMP/SR/X-11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Santo Raharjo (Marketing Manager);

36. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Mega Andalan Kalasan Nomor : 220/SK/PDG/2011, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Ir. Elviter (Kepala Cabang);

37. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : Q.001838/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Adi Nugroho, SE (Branch Manager);

38. 1 (satu) lembar print out surat dukungan PT. Sekarguna Medika Nomor : 1427/SGM/H/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangan Sdr. Ir. Yosefin Christine C.K;

39. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Notaris NY. YETTY TAHER S.H tanggal 24 November 1988 Nomor 64 atasnama PT. Delta handayani Pratama;

40. 1 (satu) lembar foto copy legalisir KTP atas nama ADRIANTO BOEDIONO, GATOT BUDIONO DAN DAMIJATI;

41. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP atas nama ADRIANTO BOEDIONO dan GATOT BUDIONO:

42. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP nomor : 02.838.861.9-411.000 atas nama PT. Delta handayani Pratama;

43. 4 (empat) lembar print out legalisir aplikasi LPSE Kota Batam;

44. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Hasil Pelelangan No : 026/BA-HP/PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

45. 2 (dua) lembar print out legalisir Peserta lelang hasil evaluasi;

46. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Kementerian Hukum dan HAM RI Dirjen Administrasi Hukum Umum Nomor : AHU-AH.01.10-10346 tanggal 6 April 2011;

47. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor : AHU-45174.AH.01.02.Tahun 2011 tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan tanggal 15 September 2011;

48. 1 (satu) bendel foto copy legalisir surat Akta Notaris HARSONO, SH perihal Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa PT. Delta Handayani Pratama tanggal 17 Maret 2011 Nomor 61;

49. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroaan Terbatas (PT) Nomor TDP 30.08.1.46.02028 berlaku s.d tanggal 28 April 2016 nama perusahaan PT. Delta Handayani Pratama;

50. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar No. PEM-632/WPJ.08/KP.0303/2008 tanggal 30 Mei 2008;

51. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Perusahaan Kena Pajak No. PEM-02676/WPJ.08/KP.0303/2009 tanggal 20 Februari 2009;

52. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Izin Usaha Perdagangan (IUP)Besar Nomor : 503.1/77-BP2T/30-03/PB/XI/2008, tanggal 21 Nopember 2008;

53. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Usaha Nomor : 503/14/Kel.Pkj/I/2012, tanggal 24 Januari 2012;

54. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Walikota Tangerang Selatan Nomor : 575.3/275-BP2T/2014 tentang Ijin Gangguan tanggal 10 Juli 2014;

55. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/V/072/AK.22/2010, tanggal 29 Maret 2010 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan;

56. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.2 tanggal 5 Desember 2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya, No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

57. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan surat nomor : S-01055035/ PPN1111/WPJ.04/KP.0303/2014, tanggal 20-06-2014;

58. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak Keluaran Atas Penyerahan Dalam Negeri Dengan Faktur Pajak, nama PKP : PT. Esa Medika Mandiri, masa pajak 4-4-2014;

59. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan nama PKP : PT. Esa Medika Mandiri, masa pajak 4 s.d. 4-2014;

60. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai (SPT Masa PPN), nama PKP : PT. Esa Medika Mandiri, tanggal 27-05-2015, masa 4 s.d. 4-2014;

61. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak, Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.001-14.09539840, tanggal 29 April 2014;

62. 8 (delapan) lembar foto copy legalisir Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013, tanggal 30/11/2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

63. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.3, tanggal 08/12/2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

64. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.3, tanggal 21/12/2011 ditujukan kepada PT. Masmo Masjaya No. PO. 490/MMJ/XI/2011;

65. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran giro Mandiri KCP Jkt MT. Haryono, no. rekening : 070-00-0433073-9 atas nama PT. Esa Medika Mandiri, periode 1/01/12 s/d 31/01/12;

66. 1 (satu) lembar tindasan Laporan Pemasangan dan Service serta Perbaikan PT. Esa Medika Mandiri, tanggal 14-1-2012, nama alat Electrocouter, jenis ARC, type alat 300, S/N 30001569;

67. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat PT. Trigels Indonesia kepada Direktur PT. Esa Medika Mandiri, Nomor 0935/SD-TGI/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal permohonan surat dukungan dan harga;

68. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Trigels Indonesia, No.: 295/ESA/IX/2011, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

69. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

70. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

71. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

72. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

73. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

74. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

75. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya kepada Pimpinan PT. Esa Medika Mandiri, Nomor : 112/SPD-MMJ/IX/2011, tanggal 25 September perihal permohonan surat dukungan;

76. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat PT. Esa Medika Mandiri kepada PT.Trigels Indonesia, Nomor : 644-FG/ESA/PI-SPH/X/11, tanggal 5 Oktober 2011, perihal penawaran harga alat-alat medik untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA. 2011 beserta 17 (tujuhbelas) lampiran;

77. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Delta Handayani Pratama kepada PT. Esa Medika Mandiri, Nomor : 074/DP/IX/2011, tanggal 28 September 2011 perihal permohonan surat dukungan;

78. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Delta Handayani Pratama, No.: 295/ESA/IX/2011, tanggal 6 Oktober 2011;

79. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

80. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

81. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

82. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

83. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

84. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

85. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sangga Cipta Perwita kepada PT. Esa Medika Mandiri Nomor : 148/SCP/SP/IX/11, tanggal 24 September 2011 perihal permohonan surat dukungan yang ditanda tangani oleh Hj. Sri Mulyati N. Rahayu, SH selaku Direktur;

86. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita, No.: 292/ESA/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

87. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

88. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

89. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

90. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

91. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

92. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

93. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita, Nomor : 642-FG/ESA/PI-SPH/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 perihal penawaran harga alat-alat medik untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA.2011 beserta 17 (tujuhbelas) lampiran;

94. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya kepada PT. Esa Medika Mandiri Nomor : 112/SPD-MMJ/IX/11, tanggal 25 September, perihal permohonan surat dukungan yang ditanda tangani oleh Arno Daulay, SE selaku Direktur PT. Masmo Masjaya;

95. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Masmo Masjaya, No.: 293/ESA/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

96. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO), tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

97. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

98. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

99. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

100. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Freddy Gunawan selaku Kuasa Direktur PT. Esa Medika Mandiri;

101. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT. Esa Medika Mandiri kepada PT. Masmo Masjaya, Nomor : 643-FG/ESA/PI-SPH/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 perihal penawaran harga alat-alat medik untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA.2011 beserta 17 (tujuhbelas) lampiran;

102. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice PT. Esa Medika Mandiri, No. : 201112-0013R1 tanggal 04/01/2012;

103. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Attachment PO 230/MED/IX/11 tanggal 28/09/11;

104. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Attachment PO 229/BOWA/IX/11 tanggal 28/09/11 Electrosurgical Generator, Merk Bowa-Germany, Type: ARC 300, 300 Watt Monopolar Cut;

105. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Gabungan Perusahaan Alat-Alat Kesehatan dan Laboratorium (Gakeslab) Nomor : 346/Gakeslab/Peng.Pus/VI/ 2014, tanggal 17 Juni 2014 perihal struktur harga alat-alat kesehatan, beserta 4 (empat) lembar lampiran;

106. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Invoice RV11-013622 Original, tanggal 28 October 2011, customer 14431, Order Type Normal, Shipping : DHL GI Forward Airfreight;

107. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Invoice No.: 90114669, tanggal 24-10-2011;

108. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Invoice RV11-014895 Original, Invoice RV11-014896 Original dan Invoice RV11-014898 Original tanggal 25 November 2011, customer 14431, Order Type Normal, Shipping : DHL GI Forward Airfreight;

109. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin.

110. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor : 03308-04/PM/1.824.271 atas nama PT. Utama Sarana Medika tanggal 6 Juni 2011, pendaftaran ulang tanggal 6 Juni 2016;

111. 1 (satu) lembar foto copy legalisirTanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor : 09.03.1.46.39863 tanggal 25 Juli 2013 atas nama PT Utama Sarana Medika;

112. 1 (satu) bendel foto copy legalisirAkta Pendirian Perseroan Terbatas PT. Utama Sarana Medika Nomor 2 tanggal 4 Nopember 2002 yang dikeluarkan oleh Ny. Fransisca Inning Soemantri, SH (Notaris dan PPATK).

113. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham Perseroan Terbatas PT. Utama Sarana Medika Nomor : 01 Tanggal 4 Januari 2013 yang dikeluarkan oleh Ny. Fransisca Inning Soemantri, SH (Notaris dan PPATK).

114. 1 (satu) lembar foto copy legalisirNPWP Nomor : 02.179.093.6-062.000 atas nama PT. Utama Sarana Medika Jalan Tebet Barat Raya No.3 Tebet Barat Jakarta Selatan, terdaftar tanggal 21/11/2002;

115. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Nomor : PEM-00824/WPJ.04/KP.1103/2012 tanggal 09 April 2012 yang dikeluarkan oleh Kanwil DJP Jakarta Selatan.

116. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Keterangan Terdaftar Nomor : PEM-00823/WPJ.04/KP.1103/2012, tanggal 09 April 2012 yang dikeluarkan oleh Kanwil DJP Jakarta Selatan.

117. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dirjen Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan HAM Nomor : AHU-AH.01.10-06339 tanggal 25 Februari 2013 perihal penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan PT. Utama Sarana Medika beserta lampiran Nomor : C-00774 HT.01.01.TH.2003 tentang pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia RI.

118. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 212/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

119. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 213/USM-SD/X/2011 tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

120. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 214/USM-SD/X/2011 tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

121. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirSurat Dukungan PT. Utama Sarana Medika Nomor : 211/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

122. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) Nomor : 211a/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

123. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop Nomor : 211b/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

124. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual Nomor : 211c/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

125. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun Nomor : 211d/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

126. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan Nomor : 211e/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

127. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap Nomor : 211f/USM-SD/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 yang ditanda tangani Rohmad Setyabudi selaku Direktur.

128. 1 (satu) bendel foto copy legalisirbrosur alat kesehatan PT. Utama Sarana Medika.

129. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Utama Sarana Medika kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : USM/593/X/2011 tanggal 3 Oktober 2011 perihal PT. Penawaran Harga Alat – Alat Kesehatan.

130. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Mamo Masjaya Nomor : 501/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 yang ditandatangani oleh A. Arno Daulay, SE.

131. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir Delivery Order PT. Utama Sarana Medika Nomor Pengiriman : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal pengiriman 9 Desember 2011, tujuan RSUD Embung Fatimah Batam.

132. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisir Berita Acara Uji Fungsi Alat tanggal 3 Februari 2012 yang ditanda tangani oleh Rosidah (RSUD Embung Fatimah) dan Hari Cahyono (PT.Utama Sarana Medika).

133. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir Service Report PT. Utama Sarana Medika tanggal 2 Februari 2012.

134. 1 (satu) lembar foto copy legalisir kuitansi PT. Utama Sarana Medika Nomor : 0399a/USM/Kw/XII/2011 tanggal 12 Desember 2011 senilai Rp. 600.250.000,-.

135. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice Nomor : 0399a/USM/INV/XII/2011, tanggal 12 Desember 2011.

136. 1 (satu) lembar foto copy legalisir kuitansi PT. Utama Sarana Medika Nomor : 0399/USM/Kw/XII/2011 tanggal 12 Desember 2011 senilai Rp. 800.428.750,-.

137. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice Nomor : 0399/USM/INV/XII/2011, tanggal 12 Desember 2011.

138. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Utama Sarana Medika Nomor Rekening : 6270071935 periode 30-11-11 s/d 31-12-11.

139. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/IV/001/AK.2/2015 tanggal 12 Januari 2015 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan.

140. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointment PT. Utama Sarana Medika Jalan Tebet Barat Raya No.3 Jakarta beserta lampiran.

141. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT. Praditha Sejahtera Jaya kepada PT. Bina Bakti Nomor : 104/Doc/PSJ-BJM/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal permohonan surat dukungan;

142. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT.Masmo Masjaya Nomor : 1003/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

143. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

144. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

145. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

146. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

147. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

148. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1003D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

149. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT. Delta Handayani Nomor : 1005/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

150. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

151. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

152. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

153. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

154. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

155. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1005D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

156. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 1002/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

157. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

158. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

159. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

160. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

161. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

162. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1002D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

163. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dukungan PT. Bina Bakti Niagaperkasa kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : 1004/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

164. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004A/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

165. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004B/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

166. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004C/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

167. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

168. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Uji, Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004E/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

169. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Bina Bakti Niagaperkasa Nomor : 1004D/SDK/BNP-Med/X/11 tanggal 5 Oktober 2011, yang ditanda tangani oleh Endrajaya Tjen selaku Direktur;

170. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti tanda terima kiriman barang nomor : 210004933 tanggal 18-01-12 dan bukti bank masuk dari PT Masmo Masjaya Nomor 10/02/12, tgl 08/02/12 senilai Rp. 133.770.000,-;

171. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor Depkes RI AKL 20902504471 tanggal 14 Mei 2010 yang dikeluarkan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI;

172. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Authorization Letter, tgl 27 September 2011;

173. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya Nomor : 467/MMJ/PO/XI/2011, tgl 7 November 2011 yang ditanda tangani A. Arno Daulay, SE;

174. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat jalan tanggal 08-03-2012;

175. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir pengambilan barang retur tanggal 5/3/2012, nama customer PT. Masmo Masjaya;

176. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat jalan No. PRY-12/11-119, tanggal 26 Desember 11 kepada PT. Masmo Masjaya;

177. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Berita Acara Uji Fungsi dan Training Nomor : SK/0005/BNP/I/2012, tanggal 27 Januari 2012;

178. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur No. Faktur : PRY-01/12-005, tanggal 17 Januari 2012 dan surat jalan;

179. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Price List per o1 February 2009;

180. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 0123007830 periode 31-01-12 s/d 29-02-12.

181. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Pembanding Peralatan Kesehatan RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011, bulan Juli 2011;

182. 2 (dua) lembar foto copy legalisir RAB (Rencana Anggaran Biaya) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam TA. 2011;

183. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Spesifikasi Teknis;

184. 1 (satu) lembar foto copy legalisirDaftar Informasi Harga Peralatan Kesehatan & Laboratorium Efektif 1 Januari 2005 s.d 31 Desember 2005;

185. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan Kesehatan dan Laboratorium Effective : September 2005 s.d Desember 2006;

186. 1 (satu) bendel foto copy legalisirDaftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective Oktober 2005 s.d Maret 2006 PT. Graha Ismaya, LTD;

187. 1 (satu) bandel foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective 1 Oktober 2005;

188. 1 (satu) bandel foto copy legalisir PT. Pancaraya Krisnamandiri Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : 2 Januari 2006;

189. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : …… s.d ……. berikut lampiran;

190. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Daftar Keagenan PT. Andiarta Matra Utama;

191. 1 (satu) bandel foto copy legalisir Daftar Harga & Keagenan Alat-Alat Medis PT. Putria Pratama Hayu;

192. 5 (lima) lembar foto copy legalisir Price List SCHMIDT BIOMEDTECH INDONESIA SURGICAL, CRITICAL CARE, DIAGNOSTIG IMAGING AND AGFA;

193. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : 1 September s.d 31 Desember 2005;

194. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Harga CV. Panca Farma Jaya berikut lampirannya;

195. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium Effective : September 2005 s.d Maret 2006;

196. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium PT. Abadinusa Usahasemesta Product Socorex - Switzerland;

197. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium PT. Abadinusa Usahasemesta Product Thermo Jouan – France;

198. 5 (lima) lembar foto copy legalisir Daftar Harga PT. Triastri Meditama;

199. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Daftar Informasi Harga Peralatan dan Laboratorium;

200. 1 (satu) bundel foto copy legalisir brosur-brosur alat kesehatan tahun 2011;

201. 1 (satu) lembar asli Surat Pengiriman CV. RAPI dari PT. Mandiri Nugraha tanggal 5 Desember 2011;

202. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mandiri Nugraha Ajitunggal;

203. 1 (satu) lembar asli Surat Pengiriman PT. RAPI dari PT. Trikarya Mandiri tanggal 5 Desember 2011;

204. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Trikarya Mandiri Perkasa kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : TMP-607/SC/XII/2011, tanggal 5 Desember 2011.

205. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Pengiriman PT. Medika Cahaya Mandiri tanggal 5 Desember 2011;

206. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 05 IIX MCM tanggal 5 Desember 2011;

207. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang Masmo No.: 650/SJ-OFC/XII/2011 tanggal 6 Desember 2011.

208. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang Masmo No.: 649/SJ-OFC/XII/2011 tanggal 6 Desember 2011.

209. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada PT. Masmo No.: 0114/NG/CON/XII/2011 tanggal 6 Desember 2011.

210. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang Masmo No.: 0010/6495/OFC/SJ/OOP/1211 tanggal 6 Desember 2011;

211. 1 (satu) lembar asli tindisan Surat Jalan PT. Mega Pratama Medicalindo kepada Gudang MasmoNo.: 0011/SJ/OOP/1211 tanggal 6 Desember 2011;

212. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama PT. Mega Pratama Medicalindo Truck No. B 9188 GI tanggal 6 Desember 2011;

213. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman PT. CV. RAPI tanggal 6 Desember 2011 atas nama pengirim Ibu SISCA/PT. Labora;

214. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan No. 712/XII/11, tanggal 6 Desember 2011 kepada RSUD Embung Fatimah.

215. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Nurul Andaristi tanggal 6 Desember 2011, truck No. B 9598 NJ;

216. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan No.SN1211001, tanggal 6 Desember 2011 kepada FRANSISCA IDA SOFIA;

217. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Esa Medika kepada PT. Praditha/Masmo Masjaya No. truck B 9743 NM tanggal 6 Desember 2011.

218. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013.2 kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 5 Desember 2011;

219. 1 (satu) bendel Asli tindisan Surat Pengantar Barang No. Referensi : SPB 201112-0013 kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 30 November 2011;

220. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Blesindo Indonesia Truck No. B 9486 TCB, tanggal 7 Desember 2011;

221. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. Blesindo Indonesia Truck No. B 9486 TCB, tanggal 7 Desember 2011;

222. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama PT. Hospi Medika Indonesia Truck No. B 1331 TKX, tanggal 7 Desember 2011;

223. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. DO/328/XII/HMI/2011, tanggal 7 Desember 2011;

224. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan PT. Blesindo Indonesia No. SJ/071211-MM kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 7 Desember 2011;

225. 1 (satu) lembar Asli Surat Pengiriman atas nama pengirim PT. 6 Warna Truck No. F 8688 SA, tanggal 7 Desember 2011;

226. 3 (tiga) lembar Asli Tindisan Tanda Terima No. 9023;

227. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Check List Engstrom PT. Utama Sarana Medika DO. No. : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal 9 Desember 2011;

228. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Check List IMM FM PT. Utama Sarana Medika DO. No. : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal 9 Desember 2011;

229. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Check List Ivent 201 PT. Utama Sarana Medika DO. No. : 393/USM-SPB/XII/2011 tanggal 9 Desember 2011;

230. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan CV. Indah Abadi Express No.: 0300 kepada RSUD Embung Fatimah tanggal 14 Desember 2011;

231. 1 (satu) lembar Asli tindisan Surat Jalan CV. Indah Abadi Express No.: 0299 kepada RSUD Embung Fatimah tanggal 12 Desember 2011;

232. 1 (satu) lembar Asli Surat PT. Pelayaran Tempurang Emas Tbk NO. 290/INSA/VI/1989, tanggal 15 Desember 2011 perihal Kronologi keterlambatan KM. Muara Mas V.61 Etd to Batam;

233. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Morning Position tanggal 15 Desember 2011;

234. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 14 Desember 2011;

235. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 13 Desember 2011;

236. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 12 Desember 2011;

237. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Morning Position tanggal 10 Desember 2011;

238. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar PT. Pelayaran Tirtamas Express Ship Noon Position tanggal 09 Desember 2011;

239. 4 (empat) lembar Surat Keputusan Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1066.a/RSUD-EF/VIII/2011, tanggal 11 Agustus 2011 tentang Penunjukan/pengangkatan panitia pemeriksa dan penerima barang/jasa anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

240. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 219/BA-Pem/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

241. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embang Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 220/TTPB/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 beserta lampirannya;

242. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pembayaran Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embang Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 221/BAP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

243. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embang Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 222/BA-PP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

244. 1 (satu) lembar Asli Surat Serah Terima Barang Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB PT. Masmo Masjaya Nomor : 558/MMJ/STB/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 beserta lampirannya;

245. 1 (satu) bendel Asli Berita Acara Uji Coba dan Uji Fungsi PT. Masmo Masjaya Nomor : 556.a/MMJ/BA-UCUF/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011;

246. 1 (satu) bendel Asli dokumen berupa :

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang / Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 219/BA-Pem/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang ditandatangani oleh Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang / Jasa RSUD Embung Fatimah Kota Batam T.A. 2011 yaitu Drs. FAISAL RIZA, M.Ec, Dev (Ketua), SUMALIK, SKM (Sekretaris), Dr. AZWAN.M.Sp.THT-KL (Anggota), EKI SUZANO, S.Sos, M.Sc (Anggota) dan WIWIEK D.ROSMARETA,S.Farm.Apt (Anggota) beserta A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Serah Terima Barang / Jasa Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 220/TTPB/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang diterima oleh Drg. FADILLA R.D MALARANGAN, M.Kes (Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam) dan yang menyerahkan A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Pembayaran Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 221/BAP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang diterima dan ditandatangani diatas materai oleh Drg. FADILLA R.D MALARANGAN, M.Kes (Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam) dan yang menyerahkan A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

• 1 (Satu) lembar Asli Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 Nomor : 222/BAP/RSUD/XII/2011, tanggal 15 Desember 2011 yang diterima dan ditandatangani diatas materai oleh Drg. FADILLA R.D MALARANGAN, M.Kes (Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam) dan yang menyerahkan A.ARNO DAULAY,SE (Direktur PT. Masmo Masjaya).

15. 1(satu) lembar foto copy legalisirsurat Walikota Batam Nomor : 804/RSUD-TU/X/2010, tanggal 27 Oktober 2010 perihal permohonan dana APBN Tahun 2011 untuk peningkatan alat kesehatan;

16. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor : PR.21.05/I.1/2985/2011, tanggal 26 April 2011 perihal penelaahan RKA/KL Dana Tugas Pembantuan TA. 2011 di lingkungan Dirjen Bina Upaya Kesehatan beserta lampiran jadwal penelaahan tugas pembantuan program pembinaan upaya kesehatan TA.2011;

17. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan RI Nomor : TU.08.01/I/1269/2011, tanggal 9 Mei 2011 perihal undangan beserta lampiran tindak lanjut hasil pembahasan tugas pembantuan program pembinaan upaya kesehatan Tahun 2011;

18. 1 (satu) bendel foto copy legalisirSurat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Tahun Anggaran 2011 Nomor : 0643/024-04.4.01/04/2011, tanggal 20 Desember 2010;

19. 2 (dua) lembar foto copy legalisirKeputusan Walikota Batam Nomor : KPTS-107/BKD-PK/VI/2011, tanggal 6 Juni 2011 beserta lampiran;

20. 1 (satu) bendel foto copy legalisirLampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 340/MENKES/PER/III/2010 perihal kriteria klasifikasi rumah sakit umum;

21. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisirSurat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 1478b/ KONTRAK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011, tanggal 4 Nopember 2011 antara Direktur Rumah Sakit Embung Fatimah Kota Batam dan PT. Masmo Masjaya untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Pengadaan Barang Belanja Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

22. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 1479b/SPMK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 4 Nopember 2011 paket pekerjaan belanja modal alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam;

23. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir RSUD Kota Batam Nomor : 800/TU/IX/2011/1271.a, tanggal 25 September 2011, perihal paket pengadaan barang dan jasa APBN Tahun Anggaran 2011 beserta 1 (satu) lembar lampiran;

24. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirKeputusan Walikota Batam Nomor : KPTS.174/HK/VIII/2011, tanggal 8 Agustus 2011 tentang Penunjukan / Pengangkatan Kuasa Pengguna Anggaran /Pengguna Barang Dalam Pengelolaan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam Tahun Anggaran 2011;

25. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Daftar Peralatan Rumah Sakit B Class;

26. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : KPTS.1269A/RSUD-EF/IX/2011 tanggal September 2011 tentang penunjukan/penetapan petugas sistem akuntansi keuangan (SAK) dan petugas sistem akuntansi barang milik negara (SABMN) RSUD Kota Batam kegiatan anggaran pendapatan belanja negara (APBN) di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Tahun Anggaran 2011 beserta lampiran;

27. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pengantar nomor : SP DIPA-660/VVPB.04/BG.0103/2011, tanggal 22 Agustus 2011 perihal revisi ke-1 Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2011 RSUD Batu Aji (024/04/32/325109) Nomor : 0643/024-04.4.01/04/2011 tanggal 20 Desember 2010 beserta lampiran;

28. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirKeputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1752/MENKES/SK/XII/2010, tanggal 2 Desember 2010, tentang pelimpahan wewenang penetapan pejabat yang diberi wewenang dan tanggungjawab untuk atas nama Menteri Kesehatan selaku Pengguna Anggaran /Pengguna Barang dalam pengelolaan anggaran Kementerian Kesehatan yang dilaksanakan di tingkat Kabupaten/Kota TA. 2011;

29. 3 (dua) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : KPTS.1367A/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 tentang penunjukan/penetapan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penguji Tagihan dan Penandatanganan SPM, Bendahara Pengeluaran dan Staf Pengelola kegiatan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Embung Fatimah Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

30. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1064.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 10 Agustus 2011 tentang penunjukan/pengangkatan Panitia Pengadaan Barang / Jasa Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

31. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1066.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 11 Agustus 2011 tentang penunjukan/pengangkatan Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang /Jasa Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

32. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam Nomor : KPTS.1367.a/RSUD-EF/VIII/2011 tanggal 12 Agustus 2011 tentang penunjukan/penetapan pejabat penguji tagihan dan penandatanganan SPM, Bendahara Pengeluaran, dan Staf Pengelola kegiatan Anggaran dari Kementerian Kesehatan RI untuk RSUD Kota Batam TA. 2011 beserta lampiran;

33. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 1479b/SPMK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 4 November 2011, paket pekerjaan belanja modal alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam;

34. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 1516b/SPMK/ALKES-APBN/RSUD/XI/2011 tanggal 11 November 2011, paket pekerjaan belanja modal alat kedokteran, kesehatan dan KB RSUD Kota Batam;

35. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 521/MMJ/PUM/XI/11, tanggal 17 November 2011 perihal Permohonan Uang Muka beserta Lampiran;

36. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 550/MMJ/SP/XII/11, tanggal Desember 2011 perihal Permohonan Permintaan Pembayaran beserta Lampiran;

37. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir pembanding peralatan kesehatan RSUD Embung Fatimah Kota Batam Tahun 2011;

38. 5 (lima) lembar foto copy legalisir Keputusan Walikota Batam Nomor : KPTS/146/HK/VI/2011, tanggal 10 Juni 2011, beserta 1 (satu) lembar lampiran;

39. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Perintah Walikota Batam Nomor : 402/SPT/BKD/IV/2011, tanggal 7 April 2011 perihal penunjukan Drs. BURALIMAR, M.Si sebagai Asisten Ekonomi Pembangunan Setdako Batam juga sebagai Pelaksana Tugas Direktur RSUD Kota Batam sampai dengan dilantiknya pejabat definitif;

40. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Kerangka Acuan Kegiatan (Term Of Reference) Pengadaan Fasilitas Pelayanan Spesialistik tanggal 9 Mei 2011 yang ditanda tangani oleh Drs.BURALIMAR, M.Si beserta 4 (empat) lembar lampiran Rencana Anggaran Biaya (RAB);

41. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Nomor : 800 / 520 / RSUD/V/2011, tanggal 9 Mei 2011.

42. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : 1459/SPPBJ/RSUD-BTM/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat/kedokteran, Kesehatan dan KB;

43. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : 027/HMS/PPBJ-RSUD/ALKES/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Pemberitahuan Habis Masa Sanggah;

44. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Hasil Pelelangan No : 026/BA-HP/PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

45. 1 (satu) lembar foto copy legalisirBerita Acara Hasil Evaluasi Penawaran No : 025/BA-EV/RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

46. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kuasa PT. Masmo Masjaya tanggal 19 Oktober 2011 yang bertanda tangan an. A.ARNO DAULAY, SE memberi kuasa kepada WAHYUDI untuk mengikuti acara klarifikasi pembuktian kualifikasi Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB pada RSUD Embung Fatimah Kota Batam;

47. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pembukaan Penawaran No : 023/PP/RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 7 Oktober 2011;

48. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Risalah Aanwijzing Nomor : 22/Risalah-AAN/PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

49. 1 (satu) Bendel Print Out legalisir dokumen LPSE Kota Batam.

50. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 034/SK/ICS/II/15, tanggal 23 Februari 2015 perihal keterangan;

51. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorisation tanggal 7 Februari 2011;

52. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorisation tanggal 25 Januari 2010;

53. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penunjukan Dealer No. : 015/LSC/G/II/ 2011, tanggal 28 Februari 2011;

54. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Surat Penunjukan Dealer Nomor : 015/LSC/G/II/2011;

55. 1 (satu) lembar foto copy legalisirInvoice Nomor : 505 /INV /ICS/XII/11, tanggal 23 Desember 2011 yang ditanda tangani Tri Marwanti, Finance & Accounting PT. Indo Claro Sejahtera;

56. 1 (satu) lembar foto copy legalisirKwitansi Nomor : 507 /Kwt/ICS/XII/11 tanggal 23 Desember 2011, diterima dari PT. Masmo Masjaya, sejumlah Rp.2.470.681.500,- untuk pembayaran pembelian alat kesehatan untuk pengadaan RSUD Embung Fatimah Kota Batam;

57. 1(satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 211/SP/ICS/VII/11, tanggal 25 Juli 2011, perihal penawaran yang ditanda tangani Robert Manalu beserta lampiran spesifikasi dan brosur;

58. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Revisi Purchase Order Nomor : 492/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 7 November 2011, beserta 1 (satu) lembar lampiran;

59. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 308/SDK/ICS/X/11, tanggal 6 Oktober 2011 kepada PT. Trigels Indonesia;

60. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 314/SP/ICS/X/11, tanggal 6 Oktober 2011 perihal penawaran;

61. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 6 Oktober 2011;

62. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) tanggal 6 Maret 2011;

63. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatantanggal 6 Maret 2011;

64. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun;

65. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop tanggal 6 Maret 2011;

66. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tanggal 6 Maret 2011;

67. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir RAB Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam TA. 2011;

68. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 306/SDK/ICS/X/11, tanggal 4 Oktober 2011kepada PT. Sangga Cipta Perwita;

69. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 312/SP/ICS/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 perihal penawaran;

70. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 4 Oktober 2011;

71. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) tanggal 4 Oktober 2011;

72. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan tanggal 4 Oktober 2011;

73. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun tanggal 4 Oktober 2011;

74. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop tanggal 4 Oktober 2011;

75. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tanggal 4 Oktober 2011;

76. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 307/SDK/ICS/X/11, tanggal 5 Oktober 2011kepada PT. Masmo Masjaya;

77. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Indo Claro Sejahtera Nomor : 313/SP/ICS/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 perihal penawaran;

78. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual, tanggal 5 Oktober 2011;

79. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) tanggal 5 Oktober 2011;

80. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan tanggal 5 Oktober 2011;

81. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun tanggal 5 Oktober 2011;

82. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop tanggal 5 Oktober 2011;

83. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tanggal 5 Oktober 2011;

84. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Airindo Sentra Medika Nomor : 9110.11HP tanggal 7 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Hudiono Prasetyo.

85. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Airindo Sentra Medika, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000-12.00000001 tanggal 2 Januari 2012.

86. 1 (satu) bendel foto copy legalisir bukti pembayaran pajak yang terdiri dari :

• bukti penerimaan surat nomor : S-01087033/PPN1111/WPJ.04/KP.0603/2012 tanggal 6 Agustus 2012;

• bukti penerimaan negara surat setoran pajak (SSP), nama wajib pajak Airindo Sentra Medika;

• surat setoran pajak (SSP) PT. Airindo Sentra Medika tanggal 25 Juni 2012;

• daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, nama PKP PT. Airindo Sentra Medika NPWP 01.909.548.8-013.000.

15. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Airindo Sentra Medika nomor : ASM.1598/HP/AM/ LET/X/ 2011, tanggal 3 Oktober 2011;

16. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan sanggup menyerahkan certificate of origin (CoO) PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1599/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

17. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1600/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

18. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1601/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

19. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1602/HP/AM/ LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

20. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1603/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

21. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1604/HP/AM/LET/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

22. 1 (satu) bendel foto copy legalisir brosur alat kesehatan PT. Airindo Sentra Medika;

23. 1 (satu) bendel foto copy legalisir dealer agreement Letter No: DMI/L-03/11/065, tanggal 7 Maret 2011;

24. 1 (satu) lembar foto copy legalisir instalation report tanggal 21 Januari 2012;

25. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pendirian Perseroan Terbatas PT. Airindo Sentra Medika Nomor : 2 tanggal 1 April 1999, yang dikeluarkan Notaris Irawan Soerodjo, SH.

26. 2 (dua) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Airindo Sentra Medika Nomor : ASM.1598/HP/AM/LET/X/2011.

27. 1 (satu) lembar foto copy legalisir kwitansi nomor : 1225 /ASM.KWT /2011 tanggal 28 Desember 2011 senilai Rp.68.456 untuk pembayaran pembelian 1 unit mesin Anesthesi Type Fabius Plus Merk : Draeger dan 1 unit Patient Monitor Type Vista XL Merk Draeger sesuai PO : 498/MMJ/PO/XII/2011 tanggal 5 Oktober 2011.

28. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Delivery Note No:0349 /ASM.DN/AAK/2011 tanggal 23 Desember 2011.

29. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Commercial Invoice No.: I.1239.11.HP tanggal 28 Desember 2011.

30. 1 (satu) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01 /11/2011 S/D 30 /11/2011 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

31. 2 (dua) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01/12/2011 s/d 31 /12/2011 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

32. 1 (satu) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01/01/2012 S/D 31 /01 /2012 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

33. 1 (satu) lembar print out legalisir Rekening Giro Hit Bunga BB Perusahaan Periode : 01 /02 /2012 S/D 29/02/2012 No. Rek. 0012970373, kepada PT. Masmo Masjaya;

34. 1 (satu) bendel fotocopy legalisir Notaris SK.Menkeh dan HAM R.I Tgl. 21-12-2000 No. C.682.HT.03.02 Th.2000 dan Pejabat Pembuat Akta Tanah ARNASYA A. PATTINAMA, SH, Akta Pendirian Perseroan Terbatas PT. Masmo Masjaya Tanggal 20 Januari 2004 Nomor : 4;

35. 1 (satu) buku Asli Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : 1515 /KONTRAK /ALKES-APBN/RSUD/XI/2011, tanggal 11 Nopember 2011 antara Direktur Rumah Sakit Umum Daerah embung Fatimah Kota Batam dan PT. Masmo Masjaya untuk melaksanakan paket Pekerjaan Pengadaan Barang : Belanja Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB RSUD Kota Batam TA. 2011;

36. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Dirjen Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan HAM Nomor : AHU-AH.01.10-17972, tanggal 16 Oktober 2009;

37. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor:1459 /SPPB /RSUD-BTM/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011.

38. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Batam Nomor : 1459/SPPBJ/RSUD-BTM/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa Pekerjaan Pengadaan Alat/kedokteran, Kesehatan dan KB;

39. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Embung Fatimah Kota Batam Nomor : 027/HMS/PPBJ-RSUD/ALKES/X/2011, tanggal 31 Oktober 2011 perihal Pemberitahuan Habis Masa Sanggah;

40. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Hasil Pelelangan No : 026 /BA-HP /PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

41. 1 (satu) lembar foto copy legalisirBerita Acara Hasil Evaluasi Penawaran No: 025/BA-EV/RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 24 Oktober 2011;

42. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kuasa PT. Masmo Masjaya tanggal 19 Oktober 2011 yang bertanda tangan an. A.ARNO DAULAY, SE memberi kuasa kepada WAHYUDI untuk mengikuti acara klarifikasi pembuktian kualifikasi Pengadaan Alat Kedokteran, Kesehatan dan KB pada RSUD Embung Fatimah Kota Batam;

43. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Pembukaan Penawaran No: 023 /PP / RSUD-PPBJ/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 7 Oktober 2011;

44. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Risalah Aanwijzing Nomor : 22/Risalah- AAN / PPBJ-RSUD/ALKES-APBN/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011;

45. 1 (satu) bendel Print Out legalisir dokumen LPSE Kota Batam.

46. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081252 tanggal 28 November 2011 sebesar Rp. 1.000.000.000,- (Satu miliar rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 28 November 2011 sebesar Rp. 1.000.000.000,- (Satu Miliar rupiah) dan KTP a.n. EKHO MANAFE.

47. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang tanggal 28 November 2011 pengirim EKHO M kepada ADITYA DWI PM sebesar Rp. 1.000.000.000,- (Satu miliar rupiah) berikut cek Bank BNI No. CU 081252 tanggal 28 November 2011.

48. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081253 tanggal 29 November 2011 sebesar Rp. 1.300.000.000,- (Satu miliar tiga ratus juta rupiah) berikut Formulir Prinsip Mengenal Nasabah tanggal 20 November 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA berikut lampiran.

49. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI tanggal 2 Desember 2011 dari FRANSISCA IDA SOFIA kepada FRANSISCA IDA SOFIA No. Rek. 125-00-1062235-5. Sebesar Rp. 796.538.300,- (Tujuh ratus sembilan puluh enam juta lima ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus rupiah).

50. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081261 tanggal 23 Desember 2011 sebesar Rp. 2.714.000.000,- (Dua Miliar tujuh ratus empat belas juta rupiah) berikut Formulir Kiriman Uang Bank BNI dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Masmo Masjaya No. Rek. 0335.01.001057.300 sebesar Rp. 2.714.000.000,- (Dua Miliar tujuh ratus empat belas juta rupiah).

51. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081262 tanggal 23 Desember 2011 sebesar Rp. 2.254.381.000,- (Dua miliar dua ratus lima puluh empat juta tiga ratus delapan puluh satu ribu rupiah) berikut Formulir Setoran rekening Bank BNI tanggal 23 Desember 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA sebesar Rp. 2.254.381.000,- (Dua miliar dua ratus lima puluh empat juta tiga ratus delapan puluh satu ribu rupiah).

52. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir prinsip Mengenal Nasabah Bank BNI tanggal 23 Desember 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA tujuan pembukaan rekening untuk pembayaran alkes.

53. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Cek Bank BNI No. 081263 tanggal 27 Desember 2011 sebesar Rp. 250.000.000,- (Dua ratus lima puluh juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 27 Desember 2011 sebesar Rp. 250.000.000,- (Dua ratus lima puluh juta rupiah).

54. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Prinsip Mengenai Nasabah Bank BNI tanggal 27 Desember 2011 berikut KTP a.n. HERMAWAN.

55. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Cek Bank BNI No. CU 081265 tanggal 28 Desember 2011 sebesar Rp. 240.000.000,- (Dua ratus empat puluh juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI atas nama PT. Nur Anda Risti sebesar Rp. 240.000.000,- (Dua ratus empat puluh juta rupiah) dan KTP a.n. NYOTO SUEJANTO PRAJITNO.

56. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 28 Desember 2011 a.n. FRANSISCA IDA SOFIA sebesar Rp. 636.640 800,- (Enam ratus tiga puluh enam juta enam ratus empat puluh ribu delapan ratus rupiah).

57. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI dari Sdr. FRANSISCA IDA SOFIA kepada Sdr. FRANSISCA IDA SOFIA Bank BCA Cab. Pondok Labu No.Rek. 274-129-963 sebesar Rp. 751.000.000,- (Tujuh ratus lima puluh juta rupiah) berikut Cek No. CU 081268 tanggal 28 Desember 2011 sebesar Rp. 751.000.000,- (Tujuh ratus lima puluh juta rupiah).

58. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081271 tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.257.301.400,- (Satu miliar dua ratus lima puluh tujuh juta tiga ratus satu ribu empat ratus rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening BNI a.n. FRANSISCA IDA SOFIA sebesar Rp. 1.257.301.400,- (satu miliar dua ratus lima puluh tujuh juta tiga ratus satu ribu empat ratus rupiah).

59. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081269 tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 4.318.000.000,- (empat miliar tiga ratus delapan belas juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 4.318.000.000,- (Empat miliar tiga ratus delapan belas juta rupiah) dan KTP a.n. FRANSISCA IDA SOFIA.

60. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 dari FRANSISCA IDA SOFIA kepada FRANSISCA IDA SOFIA BCA Cab. Pondok Bambu No. rek. 274-129-9633 sebesar Rp. 4.318.000.000,- (empat miliar tiga ratus delapan belas juta rupiah) berikut Formulir Setoran Rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 30.000,- (Tiga puluh ribu rupiah).

61. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek BNI No. CU 081272 tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah) Formulir setoran rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah);

62. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Prinsip Mengenal Nasabah BNI tanggal 30 Desember 2011 atas nama HELMI untuk pembayaran alat kesehatan berikut KTP a.n. HELMI.

63. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 dari HELMI kepada FRANSISCA IDA SOFIA Bank Mandiri Cab. Rawamangun No. Rek. 125-00-1062235-5 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah) berikut Formulir setoran rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 1.478.000.000,- (Satu miliar empat ratus tujuh puluh delapan juta rupiah).

64. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir setoran rekening Bank BNI tanggal 30 Desember 2011 sebesar Rp. 30.000,- (Tiga puluh ribu rupiah).

65. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Formulir Kiriman Uang Bank BNI dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri No. Rek 4123003589 sebesar Rp. 456.720.000,- ( Empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah) berikut No. 55620 : RTGS Tunai Nominal tunai 456.770.000,- pengirim PT. Masmo Masjaya kepada PT. MCM No. Rek 4123003589.

66. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir cek Bank BNI No. CU 081273 tanggal 7 Februari 2012 sebesar Rp. 2.412.336.000,- (Dua miliar empat ratus dua belas juta tiga ratus tiga puluh enam ribu rupiah) berikut KTP a.n. FRANSISCA IDA SOFIA P.;

67. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kartu Contoh Tanda Tangan Bank BNI No. Nasabah 12970373 atas nama PT. Masmo Masjaya tanggal 7 November 2011 berikut 1 lembar lampiran;

Dikembalikan kepada Penuntut Umum untuk digunakan dalam perkara An. Tersangka FRANSISKA IDA SOFIA PRAYITNO.

Menyatakan barang bukti berupa :

• Uang tunai sebesar Rp. 56.000.000,- ( lima puluh enam juta rupaiah),

• Uang tunai sebesar Rp.18.000.000,- (delapan belas juta rupiah).

• Uang tunai sebesar Rp. 20.000.000,- ( dua puluh juta rupiah).

• Uang tunai sebesar Rp. 100.000.000,- ( seratus juta rupiah).

Dikembalikan kepada Penuntut Umum untuk digunakan dalam perkara An. Tersangka FRANSISKA IDA SOFIA PRAYITNO.

8,. Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara sebesar Rp. 5.000,- ( lima ribu rupiah).

Demikian diputuskan dalam permusyawaratan Majelis Hakim Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Tanjung Pinang pada hari : Selasa tanggal 6 Desember 2016 oleh kami WAHYU PRASETYO WIBOWO SH.MH sebagai Hakim Ketua Majelis, ZULFADLY SH. MH. dan YON EFRI, S.H., M.H.. Hakim Ad Hoc Tindak Pidana Korupsi, masing-masing sebagai Hakim Anggota, putusan mana diucapkan hari Rabu tanggal 7 Desember 2016 dalam sidang yang terbuka untuk umum oleh kami WAHYU PRASETYO WIBOWO SH.MH selaku Hakim Ketua Majelis, dihadiri pula oleh Hakim-Hakim Anggota tersebut di atas, dibantu oleh ROMY AULIA NOOR. SH., selaku Panitera Pengganti, dan dihadiri pula oleh TRIYANTO.SH selaku Penuntut Umum pada Kejaksaan Negeri Batam dan juga dihadiri oleh Terdakwa yang didampingi oleh Penasehat Hukumnya;

Hakim ANGGOTAHakim Ketua Majelis :

Tttttdttttdd -..Y - ZULFADLY SH.MH-   - WAHYU PRASETYO WIBOWO SH.MH -

Hakim Ad hoc Tipikor   

sebagai Hakim Aggota

T

tttttd   tTTTttTTtd

• YON EFRI, S.H., M.H. -   Panitera Pengganti

ROMY AULIA NOOR. S.H.,